《古今醫案按》~ 卷二 (4)
卷二 (4)
1. 溫熱病
尤幸不至聲喑不語。絕谷不食也。則以脈之斂而圓故也。但白朮一兩乾薑三錢以治狂熱喘渴。殊難輕試。
徽人江仲璉。冒寒發熱。兩項臃腫如升大。臂膊磊塊無數。不食不便。狂躁發渴。診其脈浮數無序。醫作傷寒發毒治。高鼓峰曰。誤矣。此燥逐風生也。用大劑疏肝益腎湯。熟地加至二兩許。五劑而腫退便解。十劑而熱除食進。再用補中益氣湯加麥冬、五味。調理而愈。
震按今之所謂傷寒者。大概皆溫熱病耳。仲景云。太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病。在太陽已現熱象。則麻桂二湯必不可用。與傷寒迥別。內經云。熱病者皆傷寒之類也。是指諸凡驟熱之病。皆當從傷寒例觀。二說似乎不同。因審其義。蓋不同者在太陽。其餘則無不同也。溫熱病只究三焦。
不講六經。此是妄言。仲景之六經。百病不出其範圍。豈以傷寒之類。反與傷寒截然兩途乎。葉案云。溫邪吸自口鼻。此亦未確。仲景明云。伏氣之發。李明之、王安道俱言冬傷於寒。伏邪自內而發。奈何以吳又可溫疫論牽混耶。惟傷寒則足經為主。溫熱則手經病多。如風溫之咳嗽息鼾。
熱病之神昏譫語。或溏瀉黏垢。皆手太陰肺手厥陰心胞絡手陽明大腸現證。甚者喉腫肢掣。昏蒙如醉。躁擾不寧。齒焦舌燥。發斑發頤等證。其邪分布充斥。無復六經可考。故不以六經法治耳。就予生平所驗。初時兼挾表邪者最多。仍宜發散。如防、葛、豉、薄、牛蒡、杏仁、滑石、連翹等。
以得汗為病輕。無汗為病重。如有斑。則參入蟬蛻、桔梗、蘆根、西河柳之類。如有痰。則參入土貝、天蟲、栝蔞、橘紅之類。如現陽明證。則白虎承氣。少陽證則小柴胡去參、半。加花粉、知母。少陰證則黃連阿膠湯、豬苓湯、豬膚湯。俱宗仲景六經成法有效。但溫熱病之三陰證多死。
不比傷寒。蓋冬不藏精者。東垣所謂腎水內竭。孰為滋養也。惟大劑養陰。佐以清熱。或可救之。養陰如二地、二冬、阿膠、丹皮、元參、人乳、蔗漿、梨汁。清熱如三黃、石膏、犀角、大青、知母、蘆根、茅根、金汁、雪水、西瓜、銀花露、絲瓜汁。隨其對證者選用。若三陰經之溫藥。
與溫熱病非宜。亦間有用真武理中者。百中之一二而已。大抵溫熱病。最怕發熱不退。及痙厥昏蒙。更有無端而發暈。及神清而忽間以狂言者。往往變生不測。遇此等證。最能惑人。不比陽證陰脈。陽縮舌卷撮空見鬼者。易燭其危也。要訣在辨明虛實。辨得真方可下手。然必非劉河間吳又可之法所能救。
平素精研仲景傷寒論者。庶有妙旨。至如葉案之論溫熱。有邪傳心胞。震動君主。神明欲迷。瀰漫之邪。攻之不解。清竅既蒙。絡內亦痹。豁痰降火無效者。用局方至寶丹。或紫雪。或牛黃丸。宗喻氏芳香逐穢宜竅之說。真足超越前賢。且不蹈用重藥者。一匙偶誤。覆水難收之弊也。
白話文：
溫熱病
幸虧沒有聲音嘶啞或失語的情況，雖然不吃不喝，但脈象收斂而圓潤。只是用白朮一兩、乾薑三錢來治療狂躁、發熱、喘息、口渴，非常難以輕易嘗試。
安徽人江仲璉，冒寒受涼後發熱，兩脅腫脹得像拳頭一樣大，手臂上長滿了許多腫塊，不吃不喝，狂躁不安，口渴難耐。診脈發現脈象浮數而無規律，醫生誤診為傷寒發毒而治療。高鼓峰說：錯了，這是燥熱之邪外襲引起的，應該用大劑量的疏肝益腎湯，熟地黃加到二兩左右。用了五劑藥後，腫脹消退，排便通暢；用了十劑藥後，發熱退去，食慾恢復。之後再服用補中益氣湯，加入麥冬、五味子調理，最終痊癒。
我認為現在所說的傷寒，大多數都是溫熱病。張仲景說：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。」在太陽經已出現熱象，那麼麻黃湯、桂枝湯就一定不能使用，這與傷寒病完全不同。《內經》說：「熱病者，皆傷寒之類也。」指的是所有突然發熱的疾病，都應該從傷寒的例子來觀察。這兩種說法似乎不同，但仔細審察其意，不同之處在於太陽經，其餘則沒有不同。溫熱病只研究三焦，不講究六經，這是錯誤的說法。張仲景的六經辨證，百病都在其範圍之內，怎麼能因為是傷寒之類的病，就和傷寒截然不同呢？葉天士的論述說溫邪從口鼻吸入，這也不一定準確。張仲景明確指出伏氣的發作，李明之、王安道也都說冬天受寒，伏邪從內部發作，怎麼能用吳又可的溫疫論來混淆呢？傷寒病主要累及足太陽經，而溫熱病則多見於手陽明經，例如風溫咳嗽、呼吸粗重等症狀。
熱病的神志昏迷、譫語，或者大便溏瀉、黏液便等，都是手太陰肺經、手厥陰心包絡經、手陽明大腸經的表現。嚴重者喉嚨腫脹，肢體抽搐，昏迷不醒，像喝醉酒一樣，躁擾不安，牙齒焦燥，舌頭乾燥，出現斑疹、面部浮腫等症狀。邪氣佈滿全身，已經不能用六經來辨證了，所以不能用六經的方法治療。根據我的經驗，初期同時夾雜表邪的患者最多，仍需發散治療，例如防風、葛根、豆豉、薄荷、牛蒡子、杏仁、滑石、連翹等藥物。
出汗則病情較輕，不出汗則病情較重。如果有斑疹，則加入蟬蛻、桔梗、蘆根、西河柳等藥物；如果有痰，則加入土貝母、僵蠶、栝樓、橘紅等藥物；如果出現陽明經證候，則用白虎湯、承氣湯；出現少陽經證候，則用小柴胡湯去參、半夏，加入花粉、知母；出現少陰經證候，則用黃連阿膠湯、豬苓湯、豬膚湯。這些都遵循張仲景六經的治療方法，效果很好。但是溫熱病的三陰證多數會危及生命，這和傷寒病不同，因為冬天沒有儲藏精氣，東垣（李東垣）所說的腎水枯竭，誰來滋養呢？只有大劑量滋陰，輔以清熱，才可能挽救。滋陰藥物如生地黃、熟地黃、麥冬、阿膠、丹皮、玄參、人乳、甘蔗汁、梨汁；清熱藥物如黃芩、黃連、黃柏、石膏、犀角、大青葉、知母、蘆根、茅根、金汁、雪水、西瓜、金銀花露、絲瓜汁等，根據具體情況選擇使用。至於三陰經的溫熱藥物，與溫熱病不合適，偶爾用真武湯、理中湯，也只佔百分之一二而已。總而言之，溫熱病最怕發熱不退，以及痙攣、昏迷；還有無緣無故地暈厥，以及神志清醒卻突然胡言亂語，往往會發生不可預測的變化。遇到這些症狀，最容易迷惑人，不像陽證陰脈，陽氣收斂、舌頭捲縮、目光呆滯、看見鬼怪等症狀，容易判斷其危險性。關鍵在於辨明虛實，辨證準確才能開始治療。但是，絕非劉河間、吳又可的方法所能救治。
平時深入研究張仲景《傷寒論》的人，才能領悟到其中的妙處。至於葉天士論述溫熱病，邪氣傳至心包絡，震動君主之氣，神志將要迷亂，瀰漫的邪氣，攻之不破，竅穴蒙蔽，經絡也阻塞，豁痰降火無效者，可用《局方》的至寶丹，或者紫雪丹，或者牛黃清心丸，遵循喻昌芳香化濕、開竅通絡的理論，真是超越前賢，而且不使用重藥，以免一匙藥誤服，造成覆水難收的後果。