《古今醫案按》~ 卷二 (2)
卷二 (2)
1. 溫熱病
審其脈證。寒熱難分。頗似仲景厥陰例中麻黃升麻湯證。蓋始本冬溫。所傷原不為重。故咳至半月漸減。乃勉力支持歲事。過於勞役。傷其脾肺之氣。故咳復甚於前。至望夜忽憎寒發熱。來日遂自利厥逆者。當是病中體疏。復感寒邪之故。熱邪既傷於內。寒邪復加於外。寒閉熱邪。
不得外散。勢必內奔而為自利。致邪傳少陰厥陰。而為咽喉不利。唾膿血也。雖傷寒大下後。與傷熱後自利不同。而寒熱錯雜則一。遂與麻黃升麻湯。一劑。肢體微汗。手足溫暖。自利即止。明日診之。脈亦向和。嗣後與異功生脈合服。數劑而安。
許學士云。故人王彥龍。作毗陵倉官。季夏時。病胸項多汗。兩足逆冷。譫語。醫者不曉。雜進藥。已經旬日。予診之。其脈關前濡。關後數。予曰。當作濕溫治之。蓋先受暑後受濕也。難經曰。濕溫之脈。陽濡而弱。陰小而急。濡弱見於陽部。濕氣搏暑也。小急見於陰部。
暑氣蒸濕也。暑濕相搏。是名濕溫。先以白虎加人參湯。次白虎加蒼朮湯。頭痛漸退。足漸溫。汗漸止。三日愈。此證屬賊邪。誤用藥。有死之理。有人難曰。何名賊邪。予曰。難經云五邪。有實邪、虛邪、正邪、微邪、賊邪。從後來者為虛邪。從前來者為實邪。從所不勝來者為賊邪。
從所勝來者為微邪。自病者為正邪。又曰。假令心病。中暑得之為正邪。中濕得之為賊邪。今心先受暑而濕邪乘之。水剋火。從所不勝。斯謂之賊邪。五邪中之最逆也。
張路玉治範振麟。大暑中。患厥冷自利。六脈弦細芤遲。按之欲絕。舌色淡白。中心黑潤無胎。口鼻氣息微冷。陽縮入腹。而精滑如冰。問其所起之由。因臥地晝寢受寒。是夜連走精二度。忽覺顱脹如山。坐起暈倒。便四肢厥逆。腹痛自利。胸中兀兀欲吐。口中喃喃妄言。與濕溫之證不殊。
醫者誤為停食感冒。與發散消導藥。服後胸前頭項汗出如漉。背上愈加畏寒。而下體如冰。一日昏憒數次。此陰寒挾暑。入中手足少陰之候。緣腎中真陽虛極。所以不能發熱。遂擬四逆加人參湯。用人參一兩。熟附三錢。炮姜二錢。炙甘草二錢。晝夜兼進。三日中進六劑。決定第四日寅刻回陽。
是日悉屏薑、附。改用保丸。人參五錢。黃耆三錢。炙甘草二錢。加麥門冬二錢。五味子一錢。清肅膈上之虛陽。四劑食進。改用生料六味加麥冬、五味。每服用熟地八錢。以救下焦將竭之水。使陰平陽秘。精神乃治。
喻嘉言治黃起潛春月病溫。頭面甚紅。謂曰。望八老翁。下元虛憊。陽浮於上。與在表之邪相合。所謂戴陽之證也。陽已戴於頭面。不知者更行表散。則孤陽飛越。危殆立至矣。此證只有陶節庵立法甚妙。以人參、附子等藥。收拾陽氣歸於下元。而加蔥白透表以散外邪。如法用之即愈。
白話文：
溫熱病
醫生根據脈象和病症診斷，寒熱難以區分，很像張仲景《傷寒論》中厥陰病的麻黃升麻湯證。患者最初是冬日受溫邪，受傷並不算嚴重，所以咳嗽半個月後逐漸減輕。但因勉強完成年節事務，過度勞累，損傷了脾肺之氣，咳嗽反而比以前嚴重。到晚上突然覺得寒冷發熱，第二天就腹瀉、四肢厥冷，這應是病情中身體虛弱，又感受了寒邪的緣故。熱邪已經傷及內部，寒邪又從外加重，寒邪閉阻熱邪，無法外散，勢必內攻而導致腹瀉，邪氣傳到少陰、厥陰經，因此咽喉不利，吐膿血。雖然這與傷寒大瀉後和傷熱後腹瀉不同，但寒熱錯雜的情況是一樣的。於是給予麻黃升麻湯一劑，服用後肢體微汗，手腳溫暖，腹瀉停止。第二天診脈，脈象也平和了。之後再用異功散和生脈散合劑服用幾劑就痊癒了。
許學士說，從前有人叫王彥龍，在毗陵做倉官，夏季末的時候，患病胸項多汗，雙腳冰冷，神志不清，醫生不懂，亂投藥，已經十多天了。我診斷他的脈象，關脈前部浮滑濡弱，關脈後部脈數，我說應該用治療濕溫的方法。他先受暑邪後又受濕邪。難經說，濕溫的脈象，陽脈濡弱，陰脈細小而急。濡弱見於陽部，是濕邪搏結暑邪；細小而急見於陰部，是暑邪蒸爍濕邪。暑濕相搏，叫做濕溫。先用白虎加人參湯，然後用白虎加蒼朮湯，頭痛逐漸減輕，腳漸漸溫暖，汗也漸漸止住，三天就好了。這個病症屬於外邪侵犯，誤用藥物，有生命危險。有人問，為什麼叫外邪？我說，《難經》說五邪，有實邪、虛邪、正邪、微邪、外邪。後來入侵的叫虛邪，先前入侵的叫實邪，從所不勝的方面入侵的叫外邪，從所勝的方面入侵的叫微邪，自身患病的叫正邪。又說，假如心臟有病，中暑而得病是正邪，中濕而得病是外邪。現在心臟先受暑邪，濕邪乘虛而入，水剋火，從所不勝的方面入侵，這就叫外邪，是五邪中最凶險的。
張路玉治療範振麟，大暑天，患四肢厥冷、腹瀉，六脈細弱而浮大，按之欲絕，舌色淡白，舌心黑色濕潤無苔，口鼻氣息微冷，陽氣收縮入腹，精液滑膩如冰。詢問發病原因，是白天睡在地上受寒，當夜連續遺精兩次，突然感到頭脹如山，坐起來暈倒，於是四肢厥逆，腹痛腹瀉，胸中空悶想嘔吐，口中喃喃自語胡言亂語，和濕溫的症狀差不多。醫生誤認為是飲食停滯感冒，給予發散消導的藥物，服用後胸前和頭項汗出如注，背上卻更加畏寒，下半身像冰一樣。一天昏迷幾次。這是陰寒挾暑，侵犯手少陰、足少陰經的徵兆，因為腎中真陽虛衰到極點，所以不能發熱。於是擬定四逆加人參湯，用人參一兩，乾薑三錢，炮附子二錢，炙甘草二錢，晝夜服用，三天內服六劑，預計第四天寅時回陽。
這天就停止使用乾薑、附子，改用保元湯，人參五錢，黃耆三錢，炙甘草二錢，加麥門冬二錢，五味子一錢，清肅膈上虛陽。四劑後改用生料六味地黃丸加麥冬、五味子，每次服用熟地八錢，以救治下焦將竭的陰液，使陰陽平衡，精神就恢復了。
喻嘉言治療黃起潛，春天患溫病，頭面非常紅，他說，像看八十歲老人一樣，下元虛弱，陽氣浮於上，與表邪結合，這是陽氣上浮的症狀。陽氣已經浮於頭面，不懂的人再用發散的藥物，則孤陽上越，危險立即就會到來。這個病症只有陶節庵的治療方法很好，用人參、附子等藥物，把陽氣收斂歸於下元，再加蔥白透表以散外邪，按照這個方法治療就好了。