《古今醫案按》~ 卷五 (21)

1. 咳嗽

震按：此條不載脈象，以意度之，脈必虛數。觀前醫之用芩、連，脈數可知矣。若脈虛軟不數，誰不能用六君、八味哉！汪薛二公高處在此，然又不可奉為秘訣。請閱後述諸案，便知法非一例。

〔附〕韓飛霞旅寓北方，夏秋久雨，天行咳嗽頭痛。用天水散，以蔥薑湯調服，應手取效，日發數十斤。此蓋甲己土運，濕令痰壅肺氣上竅，但瀉膀胱下竅而已，不在咳嗽例也。

李士材治太學史明粦，經年咳嗽，歷醫無效，自謂必成虛癆。李曰：「不然。脈不數不虛，惟右寸浮大而滑，是風痰未解。必多服酸收，故久而彌盛。」用麻黃、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘紅、蘇子。五劑知，十劑已。

張遠公三年久嗽，服藥無功，委命待盡。偶遇士材而乞診。李曰：「飢時胸中痛否？」遠公曰：「大痛。」視其上唇白點如粞者十餘處，此蟲齧其肺。用百部膏一味，加烏梅、檳榔與服。不十日而痛若失，咳頓止矣。令其家人從淨桶中覓之，有寸白蟲四十餘條。自此不復發。

孫東宿治許卓峰，多酒多怒人也。上吐血，下溲血，咳嗽聲啞。醫皆以為瘵，辭不治。孫診其脈，左關弦大，右寸下半指，累累如薏苡子狀。乃曰：「此有餘證也，作瘵治者非。蓋其人好酒，酒屬濕熱，助火生痰，火性炎上，迫肺不降，積而生痰，壅於肺竅，以致失音，此痰壅之啞，非肺痿之啞也。其性又多怒，怒氣傷肝，故血妄行而不歸經，以致吐血尿血。法宜清熱開鬱化痰，導血歸原。若二地、二冬輩滋陰之藥，反助其塞而益其熱，聲音何由而開？況血隨氣行，氣不清，血又何得歸原哉！」乃用滑石、青蒿，解酒熱為君；貝母、鬱金、山梔仁、香附，開鬱為臣；杏仁、桔梗、丹皮、丹參、小薊、甘草，化痰清血為佐使。服十帖，血果止。又以貝母一兩，童便浸一日，為末，柿霜等分，時時抄舌上化下，五日而聲音爽矣。

張路玉治包山金孟珍。正月間，忽咳吐清痰，咽痛。五六日後，大便下瘀晦血甚多，延至十餘日。張診其脈，六部皆沉弦而細，此水冷金寒之候也。遂與麻黃附子細辛湯，其血頓止。又與麻黃附子甘草湯，咽痛亦可，而覺心下動悸不寧。詢其受病之源，乃醉臥渴引冷飲所致。改用小青龍去麻黃加附子，悸即止，咳亦大減。但時吐清痰一二口。乃以桂、酒製白芍，入真武湯中與之，咳吐俱止。尚覺背微惡寒倦怠。更與附子湯二劑而安。

震按：咽痛下血，不以風火治，而以辛溫燥熱藥始終獲效者，由其善於識脈也。

又治禮科姜如農長媳，喘咳無痰，灼熱自汗，而懷妊七月。先曾服和解清肺藥二十餘劑，其咳轉劇，胎漸不安。邀張診之，六脈皆濡大無力，右手寸關獨盛而澀。曰：「此熱傷肺氣也。反與和解藥，逼令汗出，致肺氣益燥而咳逆愈甚。不得已，復用苦寒折之，則火轉鬱伏而不散也。」

白話文：

咳嗽

此篇不記載脈象，只能憑經驗推測。脈象必定虛弱而數。從前醫所用的黃芩、黃連來看，脈數可知。如果脈象虛弱、柔軟而不數，誰不能用六君子湯、八味丸呢？汪昂、薛雪二位醫家高明之處正在於此。但也不能奉為秘訣，請閱讀後面的病例，就知道方法並非只有一種。

〔附〕韓飛霞在北方旅居，夏秋季節久雨，流行咳嗽頭痛，使用天水散，用蔥薑湯送服，立刻見效，每日服用數十斤。這大概是甲己土運，濕邪導致痰濁壅塞肺氣上竅，只瀉膀胱下竅而已，不在咳嗽範疇。

李士材治療太學史明粦，多年咳嗽，遍訪名醫無效，自認為必定會變成虛勞。李士材說：不然，脈象不數不虛，只是右寸脈浮大而滑，這是風痰未解，必定服用過多酸澀收斂的藥物，所以久病反而加重。於是用麻黃、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘紅、蘇子，五劑見效，十劑痊癒。

張遠公三年久咳，服藥無效，等死。偶然遇到李士材求診，李士材問：飢餓時胸中疼痛嗎？張遠公說：非常疼痛。李士材觀察到他上唇有十多處像米粒一樣的白點，這是蟲子咬噬肺部。於是用百部膏單味藥，加上烏梅、檳榔一起服用。不到十天，疼痛消失，咳嗽頓時停止。李士材讓家人從淨桶中尋找，發現有四十多條一寸長的白色蟲子，從此不再復發。

孫東宿治療許卓峰，此人嗜酒易怒，上吐下瀉都是血，咳嗽聲音嘶啞，醫生都認為是肺癆，拒絕治療。孫東宿診脈，左關脈弦大，右寸脈下半指處，脈象累累如薏苡仁狀，於是說：這是實證，按虛證治療是不對的。因為此人嗜酒，酒屬濕熱，助長火邪生痰，火性炎上，迫使肺氣不能下降，積聚而生痰，壅塞肺竅，導致失音，這是痰濁壅塞導致的聲音嘶啞，不是肺痿的嘶啞。他性情又多怒，怒氣傷肝，所以血液妄行而不歸經，導致吐血尿血。治療方法應該清熱解鬱化痰，引導血液歸經。如果使用生地黃、熟地黃、麥冬、元參等滋陰藥物，反而會加重阻塞，助長熱邪，聲音怎麼可能恢復？況且血液隨著氣血運行，氣血不通暢，血液又怎麼能歸經呢？於是使用滑石、青蒿，解酒熱為君藥；貝母、鬱金、山梔仁、香附，開鬱為臣藥；杏仁、桔梗、丹皮、丹參、小薊、甘草，化痰清血為佐使藥。服用十劑，血果然止住；又用貝母一兩，童便浸泡一天，研末，與柿霜等分，經常塗抹在舌頭上使藥物化開向下運行，五天後聲音就清亮了。

張路玉治療包山金孟珍，正月間，突然咳嗽吐出清痰，咽喉疼痛。五六天后，大便排出瘀暗的血很多，持續十多天。張路玉診脈，六部脈象都沉弦細弱，這是水寒證。於是給予麻黃附子細辛湯，血立刻停止；又給予麻黃附子甘草湯，咽喉疼痛也好了，但是感到心下悸動不安。詢問病情起因，原來是醉酒後口渴飲用冷飲所致。

於是改用小青龍湯去麻黃加附子，悸動立刻停止，咳嗽也大大減輕，只是偶爾吐出清痰一兩口。於是用桂枝、酒炙白芍，加入真武湯中給予治療，咳嗽吐痰都停止了。仍然感覺背部微惡寒倦怠，又服用附子湯兩劑就痊癒了。

按語：咽喉疼痛，下血，不用風火邪治療，而用辛溫燥熱的藥物最終得到療效，是因為他善於辨別脈象。

又治療禮科姜如農的長媳，喘咳無痰，灼熱自汗，懷孕七個月。先前服用過和解清肺的藥物二十多劑，咳嗽反而加重，胎兒也漸漸不安。邀請張路玉診治，六脈都濡弱無力，右手寸關脈獨盛而澀。張路玉說：這是熱傷肺氣，反而服用和解藥，逼迫汗出，導致肺氣更加乾燥，咳嗽逆氣更重。不得已，再用苦寒藥物瀉火，則火邪更加鬱結內伏而不散。