《古今醫案按》~ 卷五 (20)
卷五 (20)
1. 咳嗽
今用參、朮、甘草補脾為君。茯苓滲濕為臣。麥冬保肺氣。棗仁安心神為佐。陳皮、前胡消痰下氣為使。東壁土受陽氣最多。用之為引。蓋土能解諸臭。亦能補土。取錢氏黃土湯之義也。服一帖。前病略減。病者喜。汪曰未也。過時失治。午後發熱。真陽脫矣。泄而腳腫。脾氣絕矣。
必數服後無反復。方是佳兆。
震按難經本文。心主臭。入肝為臊臭。入腎為腐臭。入脾為香臭。蓋腐即穢也。汪公以臊臭作腐臭。香臭作穢臭。換易字面。牽合已說。殊屬未妥。何不於釀成痰臭之下。繼之曰脾虛則土陷水中。反現所勝之臟之臭而穢也。第其立方。專主於補。不用清熱藥以解臭。而佐東壁土以解臭。洵是高手。
又按脾臭主香者。如無病人見飲食。自有馨香氣味。即脾臟本體之臭為用也。若病人見飲食。不以為香。反以為惡。是脾失其職。體變而用亦變也。此義汪公未曾詳說。
一人年十九。面白質弱。因勞思夢遺。遂吐血碗余。自是微咳倦弱。後忽身發大熱。出疹。疹愈。陰囊癢甚。搓擦水流。敷以壁土。囊腫如盞大。遂去土。以五倍子塗少蜜。炙燥為末敷之。遂愈。復感風寒。其嗽尤甚。繼以左右脅痛。石山診其脈虛而數。外證畏風寒。嘔惡。
倦動。糞溏氣促。曰。此金極似火也。夫心屬火而藏神。腎屬水而藏志。二經俱屬少陰。而上下相通。今勞思則神不寧而夢。志不寧而遺。遺則水不升而火獨亢也。肝屬木。主藏血。其象震。震為雷。心火既亢。同類相應。引動龍雷之火。載血而溢出於上竅矣。肝脈環繞陰器。
亦因火擾而痛癢腫脹也。火勝金。故肺經虛而乾咳。皮毛為肺之合。更因火鬱而發疹。大腸為肺之府。故亦傳導失宜而糞溏。金虛不能平木。木火愈旺而凌脾。脾虛則嘔惡食減。經曰。壯火食氣。脾肺之氣為壯火所食。故倦於動作。而易感風寒也。經言。兩脅者陰陽往來之道路也。
為火阻礙。則氣不利而痛矣。然火有虛有實。有似火而實非火。故經言有者求之。無者求之。虛者責之。實者責之。此治火大法。前證之火。皆虛火也。非水濕所能折。惟甘溫之劑。可以祛除。且經言形寒飲冷則傷肺。又謂脾胃喜溫而惡寒。當用甘溫健其脾。則肺經不虛。而咳嗽氣促自愈。
肝木有制。而咳嗽吐血自除。虛妄之火亦自息矣。以參耆各四錢。神麯、山楂各七分。白朮、麥冬、貝母各一錢。甘草五分。炒乾姜四分。服十餘帖。脈數減。嗽漸平。
震按此證似宜養陰。其復感風寒。似宜清理。即見識高者。亦必先以輕劑解表。後用養陰健脾。乃汪公竟進參、耆各四錢。佐乾薑少許。豈今人所能及哉。脈數減。嗽漸平。信非熟地、阿膠所能勝任。
薛立齋治儒者張克明咳嗽。用二陳、芩、連、枳殼。胸滿氣喘。清晨吐痰。加蘇子、杏仁。口出痰涎。口乾作渴。薛曰。侵晨吐痰。脾虛不能消化飲食也。胸滿氣喘。脾虛不能生肺金也。涎沫自出。脾虛不能收攝也。口乾作渴。脾虛不能生津液也。遂用六君、炮薑、肉果補脾。更用八味丸以補土母。而愈。
白話文：
咳嗽
治療咳嗽，以人參、白朮、甘草補益脾胃為主藥，茯苓利水滲濕為輔。麥冬滋陰潤肺，酸棗仁寧心安神為佐藥。陳皮、前胡理氣消痰為使藥，並用東壁土引藥。東壁土陽氣充足，能解毒、補土，效法錢氏黃土湯的用意。服用一劑後，病情略有好轉，病人很開心，但汪氏認為這還不夠，病情若延誤治療，午後發熱，則是陽氣虛脫；若腹瀉且腳腫，則脾氣衰竭了。
必須多次服用後不再復發，才是好的預兆。
震按《難經》記載，心主臭氣，入肝為臊臭，入腎為腐臭，入脾為香臭。腐臭就是穢臭。汪氏將臊臭誤作腐臭，香臭誤作穢臭，只是文字上的改換，牽強附會，並不妥當。不如在痰臭形成後，接著說：脾虛則土氣下陷，水氣上泛，反而顯露出被克制之臟腑的臭穢之氣。但他的處方只著重於補益，不用清熱藥來解毒，卻用東壁土來解毒，真是高明。
又按，脾氣主香，如果病人沒有吃東西，卻能聞到馨香之氣，那就是脾臟本身的香氣。如果病人吃了東西，卻不覺得香，反而覺得難聞，那就是脾臟失職，臟腑發生了變化，功能也隨之改變。汪氏並沒有詳細解釋這個道理。
有一位十九歲的年輕人，面色蒼白，體質虛弱，因過度勞累、思慮過多而遺精，吐血一碗多。從此經常咳嗽，倦怠乏力。後來突然發高燒，出疹子，疹子好了以後，陰囊奇癢，抓撓後流水不止，敷上東壁土，陰囊腫脹得像碗口那麼大，於是就去掉東壁土，用五倍子加少量蜂蜜，炒乾研末敷在上面，就好了。後來又受風寒，咳嗽更加嚴重，並伴有左右脅肋疼痛。石山醫生診脈發現，脈象虛弱而數，外在症狀是畏寒怕風，嘔吐噁心，倦怠乏力，大便稀溏，呼吸急促。他說，這情況很像金受火克。心屬火，藏神；腎屬水，藏志；心腎兩經都屬少陰，上下相通。因過度勞累和思慮，神志不安寧而做夢，志意不安寧而遺精，遺精則腎水不升，心火獨亢。肝屬木，主藏血，其象是震，震為雷。心火亢盛，同類相應，引發肝火，導致血液溢出於上竅（即吐血）。肝脈環繞陰器，也因火熱而疼痛、瘙癢、腫脹。火勝金，所以肺經虛弱而乾咳。皮膚為肺的合臟，也因火鬱而發疹。大腸為肺的腑，所以傳導失常而大便稀溏。金虛不能制木，木火愈盛而克伐脾土，脾虛則嘔吐噁心，食慾減退。《內經》說：「壯火食氣」，脾肺之氣被旺盛的火氣所損傷，所以倦怠乏力，容易受風寒。《內經》說：「兩脅是陰陽往來之路」，因火熱阻塞，則氣機不利而疼痛。但是火有虛實之分，有看似火熱而實際並非火熱的情況，所以《內經》說：「有者求之，無者求之，虛者責之，實者責之。」這是治療火熱的大法。前面的症狀，都是虛火，不是水濕所能消除的，只有溫補的藥物才能祛除。而且《內經》說：「形寒飲冷則傷肺」，又說「脾胃喜溫而惡寒」，應該用溫補的藥物健脾，則肺經就不會虛弱，咳嗽氣促就能自愈，肝木得到制約，咳嗽吐血就能自除，虛妄的火熱也能自行平息。於是用人參、黃耆各四錢，神麴、山楂各七分，白朮、麥冬、貝母各一錢，甘草五分，炒乾薑四分，服用十餘劑後，脈象轉緩，咳嗽逐漸減輕。
震按，這個病例似乎應該養陰，再次受風寒，似乎應該先清利。即使是見識高的人，也必定先用輕劑解表，然後再用養陰健脾的藥物。可是汪氏竟然使用人參、黃耆各四錢，佐以少量乾薑，難以想像現在的人能做到這一點。脈象轉緩，咳嗽減輕，確實不是熟地黃、阿膠所能達到的效果。
薛立齋治療儒生張克明咳嗽，用二陳湯加黃芩、黃連、枳殼。胸悶氣喘，清晨吐痰，加蘇子、杏仁。口中痰涎自出，口乾渴。薛立齋說：清晨吐痰，是脾虛不能消化飲食；胸悶氣喘，是脾虛不能生肺金；涎沫自出，是脾虛不能收攝；口乾渴，是脾虛不能生津液。於是用六君子湯加炮薑、肉桂補益脾胃，再用八味丸補益脾土，於是痊癒。