《古今醫案按》~ 卷五 (19)

1. 咳嗽

張戴人治埊陽劉氏男子，年二十餘，病勞嗽咯血，吐唾黏臭不可聞。秋冬少緩，春夏則甚；寒熱往來，日晡發作，狀如痎瘧；寢汗如水。累服麻黃根、敗蒲扇止汗，汗自若也；又服寧神散、寧肺散止嗽，嗽自若也。戴人先以獨聖散湧其痰，痰如雞黃，汗隨湧出，昏憒三日不醒。時時飲以涼水，精神稍開，飲食加進，乃與桂苓甘露飲、人參半夏丸，服之不輟，數日乃愈。

又治東門高三郎，咳嗽年半，耳鳴三月矣，嗽膿血，面多黑䵟，身熱，喉中不能發聲。戴人曰：「嗽之源，心火之勝也。秋傷於濕，冬生咳嗽；冬水既旺，水濕相接，隔絕於心火。火不下降，反而炎上，肺金被爍，發而為嗽；金煅既久，聲不能發。醫者補肺腎，皆非也。」令備西瓜、冰雪等物，乃用湧泄之法，繼以去濕之藥，病日已矣。

丹溪治一男子，三十五歲，因連夜勞倦不得睡，感嗽疾。痰如黃白膿，嗽聲不出。時初春大寒。醫與小青龍湯四帖，覺咽喉有血腥氣上逆，遂吐血線自口中左邊出一條，頃遂止。如此每一晝夜十餘次。診其脈弦大散弱，左大為甚，人倦而苦於嗽。丹溪云：「此勞倦感寒，因服燥熱之劑以動其血。不急治，恐成肺痿。」遂與參、耆、朮、歸、芍、陳皮、炙甘草、生甘草、不去節麻黃，煎成，入藕汁。服兩日而病減嗽止。卻於前藥去麻黃，又與四帖，而血證除。脈之散大未收斂，人亦倦甚，食少。遂於前藥去藕汁，加黃芩、砂仁、半夏，至半月而安。

丹溪治一人，年五十餘，患咳嗽，惡風寒，胸痞滿，口稍干，心微痛。脈浮緊而數，左大於右。蓋表盛裡虛。問其素嗜酒肉，有積；後因接內，涉寒冒雨忍飢，繼以飽食酒肉而病。先用人參四錢，麻黃連根節一錢五分，與二三帖，嗽止寒除。改用厚朴、枳實、青陳皮、栝蔞、半夏為丸，參湯送下，痞除。

震按：咳嗽痰血聲不出，今人不過養陰清肺而已，有敢用吐下藥者哉？又敢用參、耆、歸、朮、麻黃者哉？至如暴嗽惡風寒，其脈證皆屬表邪，而其因則系裡虛，今人不過輕劑散之和之而已，敢以人參、麻黃並用哉？然非麻黃、人參並用，勢必淹纏日久，合於傷風不醒積成癆之說矣。可見善醫者法門廣大無邊，不善醫者小心與大膽均誤也。

汪石山治一婦，年三十，質弱，產後咳嗽痰臭。或作肺癰治，愈劇。兩腳漸腫至膝，大便溏泄，小腹脹痛，午後發熱，面紅氣促，不能向右臥。汪診脈虛小而數。曰：「凡咳嗽左右向不得眠者，上氣促下泄瀉者，發熱不為瀉減者，皆逆候也。」按此病原於脾。經曰：「脾主諸臭。入肺為腥臭，入心為焦臭，入肝為腐臭，自入為穢臭。」蓋脾不能運行其濕，濕鬱為熱，釀成痰之臭也。經曰：「左右者，陰陽之道路。」脾虛則肺失所養，氣劣行遲，壅遏道路，故咳嗽氣促，不能右臥也。脾虛必奪母氣以自養，故心虛發熱而見於午也。脾主濕，濕勝則內滲於腸胃為溏泄，外滲於肌肉為浮腫。

白話文：

咳嗽

一位名叫張戴人的醫生治療一位姓劉的年輕男子，二十多歲，患勞嗽咯血，吐出的唾液黏稠惡臭難聞。秋冬病情較輕，春夏則加重，寒熱交替，日暮發作，狀如瘧疾，睡覺時汗出如水。病人服用過麻黃根、敗蒲扇等止汗藥物，但汗仍然止不住。也服用過寧神散、寧肺散等止咳藥物，但咳嗽依然存在。張戴人先用獨聖散來排出痰液，痰液如同雞蛋黃一樣，汗液也隨著排出。病人昏迷三天不醒，時時飲用涼水，精神才慢慢恢復，飲食也漸漸增加。之後，醫生給他服用桂苓甘露飲、人參半夏丸，持續服用，數日後痊癒。

他又治療一位名叫高三郎的病人，咳嗽已有一年半，耳鳴也有三個月了，咳嗽帶膿血，臉色發黑，身體發熱，喉嚨不能發聲。張戴人診斷認為，咳嗽的根源在於心火過旺。秋季受濕邪侵害，冬季則發病咳嗽。冬季水氣旺盛，水濕交合，阻礙心火下降，心火反而上炎，灼傷肺金，從而引起咳嗽。由於肺金受損時間長，所以聲音也發不出。其他醫生都以補益肺腎的方法治療，都是錯誤的。張戴人讓病人準備西瓜、冰雪等物，採用湧泄的方法，接著再服用祛濕的藥物，疾病很快痊癒。

名醫朱丹溪治療一位三十五歲的男子，因連夜勞累無法入睡而患咳嗽，痰液呈黃白色膿樣，咳嗽聲音低微。當時正值初春大寒，其他醫生給他開了四劑小青龍湯，結果病人感覺咽喉有血腥味上逆，從口中左側吐出一條血絲，隨後停止，如此每晝夜十餘次。診脈發現脈象弦大散弱，左側尤甚，病人疲倦不堪，且咳嗽劇烈。朱丹溪認為，這是因勞累受寒，服用燥熱藥物導致出血。不急於治療，以免造成肺痿。於是給他開了人參、黃耆、白朮、當歸、芍藥、陳皮、炙甘草、生甘草、不去節的麻黃，煎好後加入藕汁服用。服藥兩日，病情減輕，咳嗽停止。之後，去除此方中的麻黃，又服用四劑藥，血症消除。但脈象散大尚未收斂，病人仍然疲倦，食慾不振，於是去除此方中的藕汁，加入黃芩、砂仁、半夏。半個月後痊癒。

朱丹溪還治療一位五十多歲的病人，患咳嗽，惡風寒，胸部痞滿，口略乾，心微微疼痛，脈象浮緊而數，左側大於右側。這是表證盛而裡證虛。詢問病史得知，病人平素嗜酒肉，有積食。後來因內急，冒雨涉寒忍飢，繼而飽食酒肉而致病。先用人參四錢，麻黃連根節一錢五分，服用二三劑，咳嗽停止，寒邪消除。然後改用厚朴、枳實、青陳皮、栝樓、半夏製成丸劑，用人參湯送服，痞滿消除。

一位名叫震的醫生評論道：咳嗽痰血，聲音不出，現代醫生只注重滋陰清肺，哪敢用吐下藥？哪敢用人參、黃耆、當歸、白朮、麻黃？如果遇到暴發性咳嗽，惡風寒，脈證都屬於表邪，但其病因卻是裡虛。現代醫生只用輕劑疏散和解，哪敢同時使用人參和麻黃？然而，如果不同時使用麻黃和人參，病情就會纏綿日久，最終演變成傷風不愈，積成癆病。由此可見，好的醫生醫術廣博，不好的醫生，小心和大膽都會犯錯。

汪石山醫生治療一位三十歲的體質虛弱的婦女，產後咳嗽，痰液惡臭，曾被誤診為肺癰，治療後病情加重，雙腳腫脹到膝蓋，大便溏泄，小腹脹痛，午後發熱，面紅氣促，不能向右側臥。汪石山診脈發現脈象虛小而數，他說：凡是咳嗽，左右翻身都睡不好，上氣促下瀉痢，發熱而瀉痢不能減輕的，都是逆證。此病的根源在於脾，經書說：脾主諸臭，入肺為腥臭，入心為焦臭，入肝為腐臭，入腎為穢臭。這是因為脾不能運化濕氣，濕氣鬱積化熱，釀成痰液的惡臭。經書說：左右是陰陽的道路，脾虛則肺失其所養，氣機運行遲緩，阻塞道路，所以咳嗽氣促，不能向右側臥。脾虛則奪取母氣以自養，所以心虛發熱，而見於午時。脾主濕，濕邪盛則內滲於腸胃而致溏泄，外滲於肌肉而致浮腫。