《古今醫案按》~ 卷五 (22)

1. 咳嗽

遂用大劑葳蕤，及川芎、杏仁、白薇、甘草；取葳蕤湯之半；更以當歸、桔梗、五味、黃耆，益氣生津，固肌斂肺。二劑汗止咳減，胎亦向安。更加生訶子皮，四劑而痊。

又治吳佩玉次女，傷風咳嗽。先前自用疏風潤肺止嗽之藥，不應；轉加嘔渴咽痛。石頑診之，六脈浮滑應指；因與半夏散三啜而病如失。或問：咳嗽咽痛而渴，舉世咸禁燥劑，今用半夏輒效，何也？曰：用藥之權衡，非一言而喻也。凡治病必求其本；此風邪挾飲上攻之暴嗽，故用半夏、桂枝，

開通經絡，迅掃痰涎；兼甘草之和脾胃而致津液。風痰散，營衛通，則咽痛燥渴自已。設泥其燥渴而用清潤，滋其痰濕；經絡愈壅，津液愈結，燥渴咽痛，愈無寧宇矣。不獨此也。近世治風寒咳嗽，雖用表藥，必兼桑皮、黃芩、花粉，甚則知、柏之類。少年得之，必種吐血虛損之根；

中年以後得之，多成痰火喘嗽之患。然此輩之妙用，在於預為地步，診時泛謂陰虛，防變不足之證。初時元氣未衰，服之邪熱暫伏，似覺稍可；久之真氣漸傷，轉服轉甚。安慮其不成虛損耶？及見吐血，則不問何經腑臟、屬火屬傷、血之散結、色之晦鮮、瘀之有無，概以犀角地黃寒涼止截之劑投之，

致血蓄成根，向後或二月一月一發，雖日服前藥不應矣。凡此之類，未遑枚舉。嘗見一人患項腫發熱。延傷寒家視之，則曰大頭傷寒，以表藥發之；並頭亦脹，確然大頭無疑矣。病家以其治之益甚，又延雜證家視之，則曰濕熱痰火，以里藥攻之；則頭與項前左半皆消，但項後右側偏腫；

則又確乎非大頭而為雜證矣。病家又以腫在偏旁，疑為癰毒，更延癰疽家視之，則曰對口偏疽，以托裡敷外藥治之；則氣血益滯，熱不得泄，郁遏竟成潰瘍矣。本一病也，治之迥異，證亦屢遷；可見其病隨藥變之不誣耳。第末俗所趨，非此不足以入時；何怪乎聖人性命之學，

淪胥不返，遂至若是耶？

震按：張公此論，曲盡時醫醜態。然謂表藥必兼桑皮、芩、粉，血證必用犀角、地黃，恐不至眾人皆醉如此。至於病隨藥變，實有其事；所以舊有不服藥為中醫之說。若欲見病知源，投藥輒效，隨其寒熱虛實，應以溫涼補瀉，不執一法，不膠一例，變化生心，進退合轍者，其惟丹溪先生乎？

丹溪則藥隨病變，病隨藥愈；寧有病隨藥變，藥為病困之理哉？臨證指南咳嗽門，方法大備，溫涼補瀉皆全；而輕鬆靈巧處，與丹溪未易軒輊也。

白話文：

咳嗽

於是使用大量葳蕤，以及川芎、杏仁、白薇、甘草，取葳蕤湯的一半。再加入當歸、桔梗、五味子、黃耆，以益氣生津、固肌斂肺。兩劑藥後，汗止咳嗽減輕，胎兒也安穩下來。之後又加了訶子皮，四劑藥後痊癒。

又治好了吳佩玉的次女，她患的是傷風咳嗽。之前她自己服用疏風潤肺止咳的藥物，卻不見效，反而加重了嘔吐、口渴、咽喉疼痛的症狀。石頑診脈後發現，六脈浮滑有力，於是給她服用半夏散，喝了三碗後，病症就消失了。有人問道，咳嗽咽痛又口渴，世人都忌諱使用燥熱的藥物，為何使用半夏卻有效呢？石頑回答說：用藥的權衡，不是一句話就能說清楚的。凡是治病，都必須找到病根。這個病例是風邪夾雜寒飲上攻引起的急劇咳嗽，所以用半夏、桂枝開通經絡，迅速清除痰涎，再用甘草調和脾胃，以生津液。風痰消散，營衛通暢，咽喉疼痛、口乾舌燥的症狀自然就消失了。如果拘泥於口乾舌燥就用清潤的藥物，滋養痰濕，經絡就會更加阻塞，津液更加凝結，口乾舌燥、咽喉疼痛的症狀就更難好了。不只是這個例子，近來治療風寒咳嗽，即使使用疏散風寒的藥物，也必定會加入桑白皮、黃芩、花粉，嚴重的話還會用到知母、柏子仁等藥物。年輕人患此病，往往會留下吐血虛損的後遺症；中年以後患此病，大多會發展成痰火喘嗽。然而這些藥物的妙用，在於預先防範病情惡化。診斷時，泛泛地認為是陰虛體質，預防病情變化不足，初期元氣未衰，服用這些藥物後，邪熱暫時被抑制，似乎有所好轉。但時間一長，真氣漸漸受損，病情反而加重，怎麼能不擔心會造成虛損呢？一旦出現吐血，就不管是哪個經絡臟腑，不論是火邪還是外傷，也不管血是否淤積，顏色是否暗淡，是否有瘀血，都一概使用犀角、地黃等寒涼止血的藥物。這就導致了血瘀積聚於體內，以後可能一兩個月就發作一次，即使每天服用之前的藥物也不見效了。像這樣的例子，不勝枚舉。曾經見到一個人患了頸項腫痛發熱，請傷寒科醫生診治，醫生說是“大頭瘟”的症狀，用疏散風寒的藥物治療，結果頭也腫得更厲害了，確實像“大頭瘟”。家屬見病情加重，又請其他科的醫生診治，醫生認為是濕熱痰火，用攻邪的藥物治療，結果頭和頸部左側消腫了，但右側頸部仍然腫痛，這又確實像其他病症。家屬見腫塊只在頸部一側，懷疑是癰疽，又請癰疽科醫生診治，醫生說這是“對口偏疽”，用托裡敷外藥治療。結果氣血更加瘀滯，熱邪無法排出，最終形成了潰瘍。本只是一種病，治療方法卻完全不同，病情也隨之不斷變化，可見病情隨藥物變化而不斷改變是真實的。但是社會上的風氣如此，不用這些方法就不能被社會接受，難怪聖人的養生之道，都已經失傳，以至於到現在這樣的地步。

震按：張公的這番論述，深刻揭示了當時醫生的醜態。但是說疏散風寒的藥物必定要加入桑白皮、黃芩、花粉，治療血證必定要用犀角、地黃，恐怕不是人人都是如此。至於病情隨藥物變化，的確是真實存在的。所以古時候有“不服藥為中醫”的說法。想要了解疾病的病源，用藥後就見效，就要根據寒熱虛實，應用溫涼補瀉之法，不執著於一種方法，不墨守成規，變化多端，進退合度，大概只有丹溪先生才能做到吧。

丹溪先生的醫術是藥物隨病情變化，病情也隨藥物好轉，怎麼會有病情隨藥物變化，而藥物反而被病情困住的道理呢？《臨證指南》中咳嗽一節，治療方法非常完備，溫涼補瀉兼顧，而且輕巧靈活，與丹溪先生的醫術不相上下。