《古今醫案按》~ 卷一 (12)

1. 傷寒

醫者見得真，乃能分晰之曰：彼是傷寒，此是內傷；亦如傷寒一門，為虛為實，為熱為寒，頭緒紛紜，聽人審辨。故區而別之，不若匯而參之之有所得也。

李東垣治西臺椽葛君瑞，二月中病傷寒發熱。醫以白虎湯投之，病者面黑如墨，本證遂不復見。脈沉細，小便不禁。東垣初不知也。及診之，曰：此立夏前誤用白虎之故。白虎大寒，非行經之藥。不善用之，則傷寒本病曲隱於經絡之間；或更以大熱之藥求以去陰邪，則他證必起。

非所以救白虎也。宜用溫藥之升陽行經者。或難曰：誤用大寒，若非大熱，何以救乎？李曰：本病隱於經絡間，陽不升則經不行；經行而本證見矣。果如其言而愈。

震按：東垣所謂溫藥之升陽者，想即桂枝、乾薑、細辛、川芎、羌、防、升、柴之類耳。誤於寒藥而不急救以熱藥，有此一法。

馮內翰之侄櫟，年十六，病傷寒。目赤而煩渴，脈七八至。醫欲以承氣下之。東垣診之，脈雖七八至，按之不鼓擊。內經所謂：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。此陰盛格陽於外，非熱也。與姜附之劑，汗出而愈。

〔附〕劉宗厚曰：此與王海藏治狂言發斑，身熱，脈沉細，陰症例同。東垣又有治腳膝痿弱，下尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固，脈沉數有力，為火鬱於內，逼陰內外，名陽盛拒陰，用苦寒下之者。此水火徵兆之微，脈證治例之妙也。

王海藏治侯輔之病，脈極沉細，內寒外熱，肩背胸脅斑出十數點，語言狂亂。或曰：發斑譫語，非熱乎？王曰：非也。陽為陰逼，上入於肺，傳之皮毛，故斑出；神不守舍，故錯語如狂，非譫語也。肌表雖熱，以手按執須臾，冷透如冰。與姜附等藥二十餘兩，乃大汗而愈。後因再發，脈又沉遲，三四日不大便。與理中丸，三日內約半斤，其疾全愈。侯公之狂，非陽狂之狂，乃失神之狂，即陰也。

〔附〕準繩載一人：傷寒七八日，服涼藥太過，遂變身涼，手足厥冷，通身黑斑，惟心頭溫暖。診其六脈沉細，昏沉不知人事，亦不能語言，狀似屍厥。遂用人參三白湯，加熟附子半枚，乾薑二錢。服下一時許，斑色漸紅，手足漸暖而甦醒。然黑斑有因餘熱不清者，又當以黃連解毒、竹葉石膏湯調之而愈。

羅謙甫治南省參議官常德甫，至元甲戌三月間，赴大都，路感傷寒證。邀羅治之。兩手脈皆沉數。外證卻身涼，四肢厥逆，發斑微紫，見於皮膚；唇及齒齦破裂無色，咽乾聲啞，默默欲眠，目不能閉，反側不安，大便閉結。此證乃熱深厥亦深，變成狐惑。其證最急。詢之從者，曰：自初病感冒至今，服發汗藥，汗出極多，漸至於此。羅曰：平昔膏粱，積熱於內，已燥津液；又兼發汗過多，津液重竭。因轉屬陽明，故大便難也。急以大承氣下之。得更衣，再用黃連解毒湯。病減大半。復與黃連犀角湯，數日而愈。

白話文：

傷寒

醫生只有真正了解病情，才能區分這是傷寒還是內傷。就如同傷寒這一類疾病，又有虛實、寒熱之分，病情複雜多變，需要仔細判斷。所以，要區分它們，不如將它們綜合起來考慮，才能有所收穫。

李東垣治療西臺椽葛君瑞，二月中旬患傷寒，發熱。醫生用白虎湯治療，結果病人面色發黑如墨，原有的症狀反而消失了，脈象沉細，尿失禁。李東垣一開始不知道原因，診脈後說：「這是立夏前誤用白虎湯造成的。白虎湯性寒，不是行經之藥，使用不當，就會使傷寒的本病隱藏在經絡之間。如果再用大熱的藥物去去除陰邪，就會出現其他症狀。」這並不能治療因白虎湯造成的病症，應該用溫性的藥物來升發陽氣，使經脈通暢。有人質疑：「誤用寒藥，不應該用熱藥來救治嗎？」李東垣說：「本病隱藏在經絡之間，陽氣不升，經脈不通，經脈通暢了，本來的症狀就會出現。」果然按照他的方法治療，病人就痊癒了。

震按：李東垣所說的溫藥升陽，我想是指桂枝、乾薑、細辛、川芎、羌活、防風、升麻、柴胡之類吧。誤用寒藥，不立即用熱藥救治，這就是一個方法。

馮內翰的侄子櫟，十六歲，患傷寒，眼睛紅腫，口渴，脈搏七八次/分。醫生想用承氣湯瀉下，李東垣診脈後發現，雖然脈搏七八次/分，但按壓時沒有搏動感。《內經》說：「脈搏雖有，按之無搏動，諸陽皆如此」，這是陰盛陽衰，陽氣被陰氣阻礙在外，並不是熱證，於是用生薑、附子等藥物治療，病人汗出而癒。

〔附〕劉宗厚說：這與王海藏治療狂言、發斑、身熱、脈沉細的陰症案例相同。李東垣還治療過腳膝痿弱、下尻臀部冰冷、陰部汗液腥臭、精液滑洩、脈象沉數有力等症狀，這是由於內有鬱熱，逼迫陰氣，叫做陽盛格陰，用苦寒藥物瀉下治療，這都是水火失調的微妙徵兆，脈症治療的巧妙之處。

王海藏治療侯輔的疾病，脈象極其沉細，內寒外熱，肩背胸脅部出現十幾處斑點，言語狂亂。有人說：「發斑、譫語，不是熱證嗎？」王海藏說：「不是的，這是陽氣被陰氣逼迫，上逆於肺，傳到皮膚毛髮，所以出現斑點；神志不清，所以語無倫次，像發狂一樣，並不是譫語。雖然肌表發熱，但用手按壓片刻，就會感到冰冷如冰。」於是用生薑、附子等藥物二十多兩，病人大汗而癒。後來病情再次發作，脈象又沉遲，三四天沒有大便，於是服用理中丸，三天內瀉下約半斤，疾病痊癒。侯輔的狂言，並不是陽亢引起的狂躁，而是神志失守，屬於陰證。

〔附〕《準繩》記載一人，傷寒七八天，服用涼藥過度，身體變冷，手腳厥冷，全身出現黑斑，只有心口溫暖。診脈沉細，昏迷不醒，不能說話，像屍厥一樣。於是服用人參三白湯，加熟附子半枚，乾薑二錢，服用後不久，斑點顏色漸漸變紅，手腳漸漸暖和，甦醒過來。但是黑斑是由於餘熱未清所致，又用黃連解毒，配合竹葉石膏湯調理，痊癒。

羅謙甫治療南省參議官常德甫，至元甲戌三月，前往大都途中，患傷寒。請羅謙甫治療。兩手脈象都沉數，外證卻是身體冰冷，四肢厥逆，出現紫黑色的斑點，嘴唇和牙齦破裂，沒有顏色，咽喉乾燥，聲音嘶啞，默默想睡，眼睛閉不上，輾轉不安，大便秘結。這是熱邪深入，厥逆也深入，變成狐惑病，病情危急。詢問隨從，得知從初期感冒到現在，服用發汗藥，汗出很多，病情才發展到這個地步。羅謙甫說：「平時飲食肥甘厚味，體內積聚熱邪，已經耗傷津液，又因為發汗過多，津液大量喪失，因此轉入陽明經，所以大便秘結。」於是立即用大承氣湯瀉下，病人排便後感覺舒服多了，然後服用黃連解毒湯，病情減輕一半，再服用黃連犀角湯，幾天後痊癒。