《古今醫案按》~ 卷一 (12)
卷一 (12)
1. 傷寒
醫者見得真。乃能分晰之曰。彼是傷寒。此是內傷。亦如傷寒一門為虛為實。為熱為寒。頭緒紛紜。聽人審辨。故區而別之。不若匯而參之之有所得也。
李東垣治西臺椽葛君瑞。二月中病傷寒發熱。醫以白虎湯投之。病者面黑如墨。本證遂不復見。脈沉細。小便不禁。東垣初不知也。及診之。曰。此立夏前誤用白虎之故。白虎大寒。非行經之藥。不善用之。則傷寒本病。曲隱於經絡之間。或更以大熱之藥求以去陰邪。則他證必起。
非所以救白虎也。宜用溫藥之升陽行經者。或難曰。誤用大寒。若非大熱。何以救乎。李曰。本病隱於經絡間。陽不升則經不行。經行而本證見矣。果如其言而愈。
震按東垣所謂溫藥之升陽者。想即桂枝、乾薑、細辛、川芎、羌、防、升、柴之類耳。誤於寒藥而不急救以熱藥。有此一法。
馮內翰之侄櫟。年十六。病傷寒。目赤而煩渴。脈七八至。醫欲以承氣下之。東垣診之。脈雖七八至。按之不鼓擊。內經所謂脈至而從。按之不鼓。諸陽皆然。此陰盛格陽於外。非熱也。與姜附之劑。汗出而愈。
〔附〕劉宗厚曰。此與王海藏治狂言發斑。身熱。脈沉細。陰症例同。東垣又有治腳膝痿弱。下尻臀皆冷。陰汗臊臭。精滑不固。脈沉數有力。為火鬱於內。逼陰內外。名陽盛拒陰。用苦寒下之者。此水火徵兆之微。脈證治例之妙也。
王海藏治侯輔之病。脈極沉細。內寒外熱。肩背胸脅斑出十數點。語言狂亂。或曰。發斑譫語。非熱乎。王曰。非也。陽為陰逼。上入於肺。傳之皮毛。故斑出。神不守舍。故錯語如狂。非譫語也。肌表雖熱。以手按執須臾。冷透如冰。與姜附等藥二十餘兩。乃大汗而愈。後因再發。
脈又沉遲。三四日不大便。與理中丸。三日內約半斤。其疾全愈。侯公之狂。非陽狂之狂。乃失神之狂。即陰也。
〔附〕準繩載一人。傷寒七八日。服涼藥太過。遂變身涼。手足厥冷。通身黑斑。惟心頭溫暖。診其六脈沉細。昏沉不知人事。亦不能語言。狀似屍厥。遂用人參三白湯。加熟附子半枚。乾薑二錢。服下一時許。斑色漸紅。手足漸暖而甦醒。然黑斑有因餘熱不清者。又當以黃連解毒。竹葉石膏湯調之而愈。
羅謙甫治南省參議官常德甫。至元甲戌三月間。赴大都。路感傷寒證。邀羅治之。兩手脈皆沉數。外證卻身涼。四肢厥逆。發斑微紫。見於皮膚。唇及齒齦破裂無色。咽乾聲啞。默默欲眠。目不能閉。反側不安。大便閉結。此證乃熱深厥亦深。變成狐惑。其證最急。詢之從者。
曰。自初病感冒至今。服發汗藥。汗出極多。漸至於此。羅曰。平昔膏粱。積熱於內。已燥津液。又兼發汗過多。津液重竭。因轉屬陽明。故大便難也。急以大承氣下之。得更衣。再用黃連解毒湯。病減大半。復與黃連犀角湯。數日而愈。
白話文：
傷寒
醫生只有真正了解病情，才能區分這是傷寒還是內傷。就如同傷寒這一類疾病，又有虛實、寒熱之分，病情複雜多變，需要仔細判斷。所以，要區分它們，不如將它們綜合起來考慮，才能有所收穫。
李東垣治療西臺椽葛君瑞，二月中旬患傷寒，發熱。醫生用白虎湯治療，結果病人面色發黑如墨，原有的症狀反而消失了，脈象沉細，尿失禁。李東垣一開始不知道原因，診脈後說：「這是立夏前誤用白虎湯造成的。白虎湯性寒，不是行經之藥，使用不當，就會使傷寒的本病隱藏在經絡之間。如果再用大熱的藥物去去除陰邪，就會出現其他症狀。」這並不能治療因白虎湯造成的病症，應該用溫性的藥物來升發陽氣，使經脈通暢。有人質疑：「誤用寒藥，不應該用熱藥來救治嗎？」李東垣說：「本病隱藏在經絡之間，陽氣不升，經脈不通，經脈通暢了，本來的症狀就會出現。」果然按照他的方法治療，病人就痊癒了。
震按：李東垣所說的溫藥升陽，我想是指桂枝、乾薑、細辛、川芎、羌活、防風、升麻、柴胡之類吧。誤用寒藥，不立即用熱藥救治，這就是一個方法。
馮內翰的侄子櫟，十六歲，患傷寒，眼睛紅腫，口渴，脈搏七八次/分。醫生想用承氣湯瀉下，李東垣診脈後發現，雖然脈搏七八次/分，但按壓時沒有搏動感。《內經》說：「脈搏雖有，按之無搏動，諸陽皆如此」，這是陰盛陽衰，陽氣被陰氣阻礙在外，並不是熱證，於是用生薑、附子等藥物治療，病人汗出而癒。
〔附〕劉宗厚說：這與王海藏治療狂言、發斑、身熱、脈沉細的陰症案例相同。李東垣還治療過腳膝痿弱、下尻臀部冰冷、陰部汗液腥臭、精液滑洩、脈象沉數有力等症狀，這是由於內有鬱熱，逼迫陰氣，叫做陽盛格陰，用苦寒藥物瀉下治療，這都是水火失調的微妙徵兆，脈症治療的巧妙之處。
王海藏治療侯輔的疾病，脈象極其沉細，內寒外熱，肩背胸脅部出現十幾處斑點，言語狂亂。有人說：「發斑、譫語，不是熱證嗎？」王海藏說：「不是的，這是陽氣被陰氣逼迫，上逆於肺，傳到皮膚毛髮，所以出現斑點；神志不清，所以語無倫次，像發狂一樣，並不是譫語。雖然肌表發熱，但用手按壓片刻，就會感到冰冷如冰。」於是用生薑、附子等藥物二十多兩，病人大汗而癒。後來病情再次發作，脈象又沉遲，三四天沒有大便，於是服用理中丸，三天內瀉下約半斤，疾病痊癒。侯輔的狂言，並不是陽亢引起的狂躁，而是神志失守，屬於陰證。
〔附〕《準繩》記載一人，傷寒七八天，服用涼藥過度，身體變冷，手腳厥冷，全身出現黑斑，只有心口溫暖。診脈沉細，昏迷不醒，不能說話，像屍厥一樣。於是服用人參三白湯，加熟附子半枚，乾薑二錢，服用後不久，斑點顏色漸漸變紅，手腳漸漸暖和，甦醒過來。但是黑斑是由於餘熱未清所致，又用黃連解毒，配合竹葉石膏湯調理，痊癒。
羅謙甫治療南省參議官常德甫，至元甲戌三月，前往大都途中，患傷寒。請羅謙甫治療。兩手脈象都沉數，外證卻是身體冰冷，四肢厥逆，出現紫黑色的斑點，嘴唇和牙齦破裂，沒有顏色，咽喉乾燥，聲音嘶啞，默默想睡，眼睛閉不上，輾轉不安，大便秘結。這是熱邪深入，厥逆也深入，變成狐惑病，病情危急。詢問隨從，得知從初期感冒到現在，服用發汗藥，汗出很多，病情才發展到這個地步。羅謙甫說：「平時飲食肥甘厚味，體內積聚熱邪，已經耗傷津液，又因為發汗過多，津液大量喪失，因此轉入陽明經，所以大便秘結。」於是立即用大承氣湯瀉下，病人排便後感覺舒服多了，然後服用黃連解毒湯，病情減輕一半，再服用黃連犀角湯，幾天後痊癒。