《古今醫案按》~ 卷六 (14)
卷六 (14)
1. 五淋
右寸略滑。據此。必肺經有濁痰。肝經有瘀血。總由酒後竭力縱欲。淫火交煽。精離故道。不識澄心調氣。攝精歸源之法。以致凝滯經絡。流於溺道。故新血行至。被阻塞而成淋濁也。三五日一至者。盈科則溢耳。先與丹參、茅根濃煎服。小便以瓦器盛之。少頃即成金色黃沙。
乃用腎氣丸加琥珀、海金沙、黃柏。以杜牛膝連葉搗汁熬膏為丸調理。外以川芎三錢。當歸七錢。杜牛膝草根煎服。臨發時。用滑石、甘草梢、桃仁、海金沙、麝香為末。以韭菜汁、藕汁調服。去其凝精敗血則新血始得歸原。而病根可除矣。三月全愈。
震按前案云。何不可兼補治。而所謂補者。不過四物湯耳。其餘則皆消瘀及清利藥也。次方知、柏各一兩。小茴、肉桂各錢半。即滋腎丸意。而重用滑石、元明粉、沒藥、海金沙為佐。茅根汁為丸。仍是清利兼消瘀。以六旬之老。二年之久。治法如此。信乎血淋之宜通不宜補矣。
後案用腎氣丸加黃柏、琥珀、海金沙。以杜牛膝汁熬膏為丸。是於溫補下元藥中。佐清利濕熱疏通瘀竅之法。較前案稍異。而煎方之芎、歸、杜牛膝。末藥之滑石、金沙、桃仁、麝香、韭汁、藕汁。仍是行瘀通竅。並無參、耆、熟地等藥。大旨約略可見。
李士材治邑宰嚴知非。患淋經年。痛如刀錐。凡清火疏利之劑。計三百帖。病勢日甚。至歲暮。李診之曰。兩尺數而無力。是虛火也。從來醫者皆泥痛無補法。愈疏通則愈虛。愈虛則虛火愈熾。遂以八味丸料加車前、沉香、人參。服八劑。痛減一二。而頻數猶故。原醫者進云。
淋證作痛。定是實火。若多溫補。恐數日後。必將悶絕不可救矣。知非疑懼。復來商之。李曰。若不宜溫補。則服藥後病勢必增。今既減矣。復何疑乎。朝服補中益氣湯。晚服八味丸。逾月而病去其九。更倍用參、耆。十四日而霍然。
張路玉治太史沈韓倬。患膏淋。小便頻數。晝夜百餘次。晝則滴瀝不通。時如欲解。痛似火燒。夜雖頻迸而所解倍常。溲中如脂如涕者甚多。先曾服清熱利水藥。半月餘。其勢轉劇。面色痿黃。飲食艱進。張診之。脈得弦細而數。兩尺按之益堅。而右關澀大少力。此腎水素虧。
加以勞心思慮。肝木乘脾所致。法當先實中土。使能堤水。則陰火不致下溜。清陽得以上升。氣化通而疼澀瘳矣。若用清熱利水。則氣愈陷而精愈脫。溺愈不通耳。乃定補中益氣湯。用人參三錢。服二劑。痛雖少減。而病者求其速效。改進四苓散加知母、門冬、沙參、花粉。
甫一服。徹夜痛苦倍甚。於是專服補中益氣兼六味丸。用紫河車熬膏代蜜調理。服參盡斤余而安。
震按淋證。如孫東宿之治法。經也。此二案之治法。權也。經權合宜。皆審脈以為辨。莊子曰。匠石覺而診其夢。夢何以診。診之為言審也。向來但云診脈。未達診字之義。不知善診。即是善審。審得明白。病自顯然。推之望聞問切。素稱四診。可見四件都要細審也。
白話文：
五淋
患者右寸脈略微滑利。由此判斷，肺經必有濁痰，肝經必有瘀血。總因酒後過度縱慾，淫火內盛，精氣外洩，不懂得調心養氣，攝精固元的方法，導致精氣凝滯經絡，流注於小便通道，所以新的血液運行到此處時，被阻塞而形成淋濁。三五天發作一次，如同水滿則溢。首先服用丹參、茅根濃煎，小便用瓦器盛裝，不久便會出現金黃色沙狀沉澱物。
然後服用腎氣丸，加入琥珀、海金沙、黃柏，並用杜牛膝連葉搗汁熬膏製成丸藥調理。另外，外服川芎三錢、當歸七錢、杜牛膝草根煎劑。發作時，用滑石、甘草梢、桃仁、海金沙、麝香研末，用韭菜汁、藕汁調服。去除凝滯的精液和敗血，則新血才能回歸正道，病根才能去除。三月可痊癒。
前案記載，為何不可兼用補益的方法呢？所謂的補益，不過就是四物湯而已，其餘藥物都屬於消瘀和清利之藥。另一方劑，用車前子、柏子仁各一兩，小茴香、肉桂各半兩，這是滋腎丸的思路，但更強調使用滑石、明礬、沒藥、海金沙作為輔助藥物，用茅根汁製成丸藥。仍然是清利兼消瘀的治法。即使是六十歲老人，病痛持續兩年，治療方法也是如此，可見血淋宜通不宜補。
後案用腎氣丸加入黃柏、琥珀、海金沙，用杜牛膝汁熬膏製成丸藥。這是在溫補下焦藥物的基礎上，輔以清利濕熱、疏通瘀塞的方法，與前案略有不同。但煎劑中的川芎、當歸、杜牛膝，以及末藥中的滑石、海金沙、桃仁、麝香、韭菜汁、藕汁，仍然是行瘀通竅的藥物，並未用到人參、黃耆、熟地等補益藥物。總體治療思路大致如此。
李士材治療邑宰嚴知非，患淋病多年，疼痛如刀錐般。服用各種清熱利水的藥物三百劑，病情卻日益加重。歲末，李士材診脈，發現兩尺脈數次而無力，這是虛火。以往醫生都認為疼痛就應該用補法治療，結果越疏通，病情越虛，越虛，虛火就越盛。於是李士材用八味丸的藥材，加入車前子、沉香、人參，服用八劑後，疼痛減輕了一些，但小便頻數的症狀依舊。原來的醫生說，淋證疼痛一定是實火，如果過度溫補，恐怕幾天後就會悶絕而死，無法搶救。嚴知非感到疑惑和害怕，再次來請教李士材。李士材說，如果不能溫補，服用藥物後病情必定加重，現在疼痛減輕了，還有什麼好疑惑的呢？於是早晨服用補中益氣湯，晚上服用八味丸，一個多月後病情好轉九成。之後加倍使用人參、黃耆，十四天後痊癒。
張路玉治療太史沈韓倬，患膏淋，小便頻數，晝夜一百多次，白天小便點滴不通，時時想小便，疼痛如火燒；晚上雖然小便次數頻繁，但每次小便量卻比平常多，尿液中脂液和黏液很多。之前服用清熱利水的藥物一個多月，病情反而加重，面色萎黃，食慾不振。張路玉診脈，脈象弦細而數，兩尺脈按之更加堅實，右關脈澀滯而無力，這是腎水虧虛，再加上勞累思慮，肝木乘脾所致。治療方法應該先補益脾土，使脾土能約束水液，則陰火就不會下行，清陽之氣就能上升，氣化通暢，疼痛和澀滯就會痊癒。如果使用清熱利水的藥物，則氣機更加下陷，精氣更加損耗，小便更加不通暢。於是決定用補中益氣湯，用人參三錢，服用兩劑後，疼痛雖略有減輕，但患者要求快速見效，於是改用四苓散，加入知母、麥冬、沙參、花粉。
剛服用一劑，整夜痛苦加劇。於是專用補中益氣湯，同時服用六味地黃丸，用紫河車熬膏代替蜂蜜製成丸藥。服用人參一斤多後痊癒。
按：淋證的治療，孫東宿的治療方法是經方，這兩個病例的治療方法是權方。經方和權方要根據情況而用，都應仔細診脈來辨證。莊子說，匠石能根據脈象診斷夢境，夢境怎麼診斷呢？診斷就是審察的意思。以往只說診脈，卻沒有理解「診」字的含義，不知道善於診脈，就是善於審察。審察得明白，病情自然就會清楚。推而廣之，望聞問切，素來稱為四診，可見四診都要仔細審察。