《古今醫案按》~ 卷六 (14)

1. 五淋

右寸略滑。據此，必肺經有濁痰，肝經有瘀血。總由酒後竭力縱欲，淫火交煽，精離故道，不識澄心調氣、攝精歸源之法，以致凝滯經絡，流於溺道。故新血行至，被阻塞而成淋濁也。三五日一至者，盈科則溢耳。先與丹參、茅根濃煎服；小便以瓦器盛之，少頃即成金色黃沙。

乃用腎氣丸加琥珀、海金沙、黃柏，以杜牛膝連葉搗汁熬膏為丸調理。外以川芎三錢、當歸七錢、杜牛膝草根煎服。臨發時，用滑石、甘草梢、桃仁、海金沙、麝香為末，以韭菜汁、藕汁調服。去其凝精敗血則新血始得歸原，而病根可除矣。三月全愈。

震按前案云：何不可兼補治？而所謂補者，不過四物湯耳；其餘則皆消瘀及清利藥也。次方知、柏各一兩，小茴、肉桂各錢半，即滋腎丸意。而重用滑石、元明粉、沒藥、海金沙為佐，茅根汁為丸。仍是清利兼消瘀。以六旬之老，二年之久，治法如此，信乎血淋之宜通不宜補矣。

後案用腎氣丸加黃柏、琥珀、海金沙，以杜牛膝汁熬膏為丸。是於溫補下元藥中，佐清利濕熱疏通瘀竅之法，較前案稍異。而煎方之芎、歸、杜牛膝，末藥之滑石、金沙、桃仁、麝香、韭汁、藕汁，仍是行瘀通竅，並無參、耆、熟地等藥，大旨約略可見。

李士材治邑宰嚴知非，患淋經年，痛如刀錐。凡清火疏利之劑，計三百帖，病勢日甚。至歲暮，李診之曰：「兩尺數而無力，是虛火也。從來醫者皆泥痛無補法。愈疏通則愈虛，愈虛則虛火愈熾。」遂以八味丸料加車前、沉香、人參。服八劑，痛減一二，而頻數猶故。原醫者進云：

「淋證作痛，定是實火。若多溫補，恐數日後，必將悶絕不可救矣。」知非疑懼，復來商之。李曰：「若不宜溫補，則服藥後病勢必增；今既減矣，復何疑乎？」朝服補中益氣湯，晚服八味丸。逾月而病去其九，更倍用參、耆，十四日而霍然。

張路玉治太史沈韓倬，患膏淋，小便頻數，晝夜百餘次。晝則滴瀝不通，時如欲解，痛似火燒；夜雖頻迸而所解倍常。溲中如脂如涕者甚多。先曾服清熱利水藥半月餘，其勢轉劇，面色痿黃，飲食艱進。張診之，脈得弦細而數；兩尺按之益堅；而右關澀大少力。此腎水素虧，

加以勞心思慮，肝木乘脾所致。法當先實中土，使能堤水；則陰火不致下溜，清陽得以上升，氣化通而疼澀瘳矣。若用清熱利水，則氣愈陷而精愈脫，溺愈不通耳。乃定補中益氣湯，用人參三錢。服二劑，痛雖少減，而病者求其速效，改進四苓散加知母、門冬、沙參、花粉。

甫一服，徹夜痛苦倍甚。於是專服補中益氣兼六味丸，用紫河車熬膏代蜜調理。服參盡斤余而安。

震按淋證，如孫東宿之治法，經也；此二案之治法，權也。經權合宜，皆審脈以為辨。莊子曰：「匠石覺而診其夢。」夢何以診？診之為言審也。向來但云診脈，未達診字之義。不知善診，即是善審。審得明白，病自顯然。推之望聞問切，素稱四診，可見四件都要細審也。

白話文：

五淋

患者右寸脈略微滑利。由此判斷，肺經必有濁痰，肝經必有瘀血。總因酒後過度縱慾，淫火內盛，精氣外洩，不懂得調心養氣，攝精固元的方法，導致精氣凝滯經絡，流注於小便通道，所以新的血液運行到此處時，被阻塞而形成淋濁。三五天發作一次，如同水滿則溢。首先服用丹參、茅根濃煎，小便用瓦器盛裝，不久便會出現金黃色沙狀沉澱物。

然後服用腎氣丸，加入琥珀、海金沙、黃柏，並用杜牛膝連葉搗汁熬膏製成丸藥調理。另外，外服川芎三錢、當歸七錢、杜牛膝草根煎劑。發作時，用滑石、甘草梢、桃仁、海金沙、麝香研末，用韭菜汁、藕汁調服。去除凝滯的精液和敗血，則新血才能回歸正道，病根才能去除。三月可痊癒。

前案記載，為何不可兼用補益的方法呢？所謂的補益，不過就是四物湯而已，其餘藥物都屬於消瘀和清利之藥。另一方劑，用車前子、柏子仁各一兩，小茴香、肉桂各半兩，這是滋腎丸的思路，但更強調使用滑石、明礬、沒藥、海金沙作為輔助藥物，用茅根汁製成丸藥。仍然是清利兼消瘀的治法。即使是六十歲老人，病痛持續兩年，治療方法也是如此，可見血淋宜通不宜補。

後案用腎氣丸加入黃柏、琥珀、海金沙，用杜牛膝汁熬膏製成丸藥。這是在溫補下焦藥物的基礎上，輔以清利濕熱、疏通瘀塞的方法，與前案略有不同。但煎劑中的川芎、當歸、杜牛膝，以及末藥中的滑石、海金沙、桃仁、麝香、韭菜汁、藕汁，仍然是行瘀通竅的藥物，並未用到人參、黃耆、熟地等補益藥物。總體治療思路大致如此。

李士材治療邑宰嚴知非，患淋病多年，疼痛如刀錐般。服用各種清熱利水的藥物三百劑，病情卻日益加重。歲末，李士材診脈，發現兩尺脈數次而無力，這是虛火。以往醫生都認為疼痛就應該用補法治療，結果越疏通，病情越虛，越虛，虛火就越盛。於是李士材用八味丸的藥材，加入車前子、沉香、人參，服用八劑後，疼痛減輕了一些，但小便頻數的症狀依舊。原來的醫生說，淋證疼痛一定是實火，如果過度溫補，恐怕幾天後就會悶絕而死，無法搶救。嚴知非感到疑惑和害怕，再次來請教李士材。李士材說，如果不能溫補，服用藥物後病情必定加重，現在疼痛減輕了，還有什麼好疑惑的呢？於是早晨服用補中益氣湯，晚上服用八味丸，一個多月後病情好轉九成。之後加倍使用人參、黃耆，十四天後痊癒。

張路玉治療太史沈韓倬，患膏淋，小便頻數，晝夜一百多次，白天小便點滴不通，時時想小便，疼痛如火燒；晚上雖然小便次數頻繁，但每次小便量卻比平常多，尿液中脂液和黏液很多。之前服用清熱利水的藥物一個多月，病情反而加重，面色萎黃，食慾不振。張路玉診脈，脈象弦細而數，兩尺脈按之更加堅實，右關脈澀滯而無力，這是腎水虧虛，再加上勞累思慮，肝木乘脾所致。治療方法應該先補益脾土，使脾土能約束水液，則陰火就不會下行，清陽之氣就能上升，氣化通暢，疼痛和澀滯就會痊癒。如果使用清熱利水的藥物，則氣機更加下陷，精氣更加損耗，小便更加不通暢。於是決定用補中益氣湯，用人參三錢，服用兩劑後，疼痛雖略有減輕，但患者要求快速見效，於是改用四苓散，加入知母、麥冬、沙參、花粉。

剛服用一劑，整夜痛苦加劇。於是專用補中益氣湯，同時服用六味地黃丸，用紫河車熬膏代替蜂蜜製成丸藥。服用人參一斤多後痊癒。

按：淋證的治療，孫東宿的治療方法是經方，這兩個病例的治療方法是權方。經方和權方要根據情況而用，都應仔細診脈來辨證。莊子說，匠石能根據脈象診斷夢境，夢境怎麼診斷呢？診斷就是審察的意思。以往只說診脈，卻沒有理解「診」字的含義，不知道善於診脈，就是善於審察。審察得明白，病情自然就會清楚。推而廣之，望聞問切，素來稱為四診，可見四診都要仔細審察。