《古今醫案按》~ 卷六 (15)

1. 溺閉

李東垣治長安王善夫，病小便不通，漸成中滿腹大，堅硬如石，腿腳亦脹裂出水，雙睛凸出，晝夜不得眠，飲食不下，痛苦不可名狀。服甘淡滲泄之藥，皆不效。

李曰：「病深矣，非精思不能處。」因記《素問》有云：「無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。」又云：「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」此病小便癃閉，是無陰而陽氣不化也。凡利小便之藥，皆淡味滲泄為陽，止是氣藥，陽中之陰，非北方寒水陰中之陰所化者也。此乃奉養太過，膏粱積熱，損北方之陰，腎水不足。膀胱，腎之室，久而乾涸，小便不化；火又逆上而為嘔噦，非膈上所生也，獨為關，非格病也。潔古云：「熱在下焦，填塞不便，是關格之法。」今病者內關外格之病悉具，死在旦夕，但治下焦可愈。

隨處以稟北方寒水所化大苦寒之味者：黃柏、知母；桂為引用。丸如桐子大，沸湯下二百丸。少時來報，服藥須臾，前陰如刀刺火燒之痛，溺如瀑泉湧出，臥具皆濕，床下成流。顧盼之間，腫脹消散。

李驚喜曰：「大哉聖人之言，豈不可遍覽而執一者乎？」其證小便閉塞而不渴，時見躁者是也。凡諸病居下焦，皆不渴也。二者之病：一居上焦，在氣分而必渴；一居下焦，在血分而不渴。血中有濕，故不渴也。二者之殊，至易別耳。

震按：前賢之不可及者，以其善悟經旨而創立治法耳。若今人不過尋章摘句，即舊時成法尚未通曉，豈能另標新義，恰合病情乎？

朱丹溪治一人，小便不通。醫用利藥，益甚。脈右寸頗弦滑。此積痰在肺。肺為上焦，膀胱為下焦。上焦閉則下焦塞，如滴水之器，必上竅通而後下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失。

李士材治郡守王鏡如。痰火喘嗽正甚時，忽然小便不通。自服車前、木通、茯苓、澤瀉等藥，小腹脹悶，點滴不通。李曰：「右寸數大，是金燥不能生水之故。」惟用紫菀五錢、麥冬三錢、北五味十粒、人參二錢。一劑而小便湧出如泉。若淡滲之藥愈多，反致燥急之苦，不可不察也。

江右袁啟莘，平素勞心，處事沉滯。時當二氣，小便不通。用六一散，不效。再用苓、瀉、木通、車前等，又不效。李診兩寸洪數，知為心火刑金，故氣化不及州都也。用黃連、茯神、牛膝、人參、麥冬、五味，一劑而愈。

士材曰：「先兄念山，謫官浙江按察。鬱怒之餘，又當盛夏，小便不通，氣高而喘。服胃苓湯四帖，不效。」余曰：「六脈見結，此氣滯也。」但用枳殼八錢、生薑五片，急火煎服。一劑稍通，四劑霍然矣。

孝廉俞彥直，修府志勞神，忽然如喪神守，小便不通。士材曰：「寸微而尺鼓，是水涸而神傷也。」用地黃、知母各二錢；人參、丹參各三錢；茯苓一錢五分；黃柏一錢。二劑稍減，十劑而安。

白話文：

溺閉

李東垣治療長安王善夫，病人小便不通，漸漸腹部脹大堅硬如石，腿腳腫脹裂開流出水液，雙眼凸出，日夜不得眠，飲食不下，痛苦難以言喻。服用甘淡滲洩的藥物均無效。李東垣說：「病情嚴重，非得用心思考才能處理。」於是想起《素問》中記載：「無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。」又說：「膀胱是貯藏津液的器官，氣化才能排出。此病小便閉塞，是因為陰虛陽氣不化。」凡是利尿的藥物，都屬淡味滲洩，屬於助陽的藥物，只是治標之法，並非從根本解決問題。這是因為過度滋補，膏粱厚味積聚內熱，損傷了腎陰，腎水不足，膀胱久而乾涸，小便不能排出，火氣逆上而導致嘔逆，並非膈上之病，而是關格之症。潔古云：「熱在下焦，填塞不通，這是關格的病症。」今病人內關外格的症狀全都出現，危在旦夕，只要治療下焦就能痊癒。於是用北方寒水所化的大苦寒之味的藥物，黃柏、知母、桂枝引經，製成如桐子大小的藥丸，用沸水送服二百丸。不久病人來報，服藥後片刻，下體如同刀割火燒般疼痛，小便如同瀑布般湧出，床鋪都濕透了，床下流水成河，轉眼間腫脹消散。李東垣驚喜地說：「聖人的話真是精妙！難道不能遍覽醫書，抓住根本嗎？」這種小便閉塞而不口渴，有時又煩躁的症狀就是如此。凡是下焦的病症，都不會口渴，這與上焦的病症不同，上焦病症在氣分，一定會口渴；下焦病症在血分，不會口渴，因為血中有濕，所以不渴。這兩種病症的區別，很容易分辨。

震按：前輩醫家之所以高明，是因為他們善於領悟經旨，創立新的治療方法。而今人只是斷章取義，沿用舊有的方法，尚未通曉醫理，怎麼能夠另立新說，恰好符合病情呢？

朱丹溪治療一人小便不通，醫生用利尿藥過度，脈象右寸部弦滑，這是肺部痰積，肺在上焦，膀胱在下焦，上焦不通則下焦閉塞，如同盛水的容器，必須上口通了，下口的水才能流出。於是用藥使其大吐，病症痊癒。

李士材治療郡守王鏡如，痰火咳嗽正盛時，突然小便不通，自己服用車前子、木通、茯苓、澤瀉等藥，小腹脹悶，仍然點滴不通。李士材診脈，右寸脈數大，這是金燥不能生水，於是只用紫菀、麥冬、北五味子、人參，一劑藥小便便如同泉水般湧出。如果服用淡滲的藥物越多，反而會導致燥急，不可不察。

江右袁啟莘，平素勞心，處事不順，正值氣候轉換之時，小便不通，服用六一散無效，又服用茯苓、澤瀉、木通、車前子等藥物，仍然無效。李東垣診脈，兩寸脈洪數，知道是心火克金，所以氣化不能到達膀胱。於是用黃連、茯神、牛膝、人參、麥冬、五味子，一劑藥便痊癒。

李士材說：「我兄長李念山，被貶謫到浙江做按察使，鬱怒之餘，又值盛夏，小便不通，氣喘吁吁，服用胃苓湯四劑無效。我診脈，六脈都見滯結，這是氣滯，於是只用枳殼、生薑，急火煎服，一劑藥稍通，四劑藥便痊癒了。」

孝廉俞彥直，編撰府志勞神過度，突然感覺精神萎靡，小便不通。李士材診脈，寸脈微弱，尺脈有力，這是腎水枯竭，神氣受損，於是用熟地黃、知母、人參、丹參、茯苓、黃柏，二劑藥稍減，十劑藥便痊癒。