《古今醫案按》~ 卷九 (7)

1. 師尼寡婦異治

許學士治一尼，惡風倦怠，乍寒乍熱，面赤心怔忡，或時自汗。是時疫氣大行，醫見其寒熱，作傷寒治之，用大小柴胡湯雜進，數日病急。許診視，告之曰：「三部無寒邪脈，但厥陰弦長而上魚際，宜服抑陰等藥。」乃以生地二兩，赤芍一兩，柴胡、秦艽、黃芩各五錢，為細末，蜜丸如梧桐子大，每服三十丸，烏梅湯吞下，日三服，良愈。

薛立齋治一寡婦，因怒致不時寒熱，久而不已，肝脈弦緊，用小柴胡加生地，治之而愈。但見風寒熱仍作，此是脾胃氣虛，用加味歸脾、補中益氣二湯，兼服而止。

一放出宮女，年逾三十，兩胯作痛，肉色不變，大小便中作痛如淋，登廁尤痛。此瘀血漬入隧道為患，乃男女失合之證也，難治。後潰不斂，又患瘰癧而歿。此婦在內久懷憂鬱，及出外為人妾，又不如願，致生此疾，可見瘰癧流注，乃七情氣血損傷，不可用攻伐，皎然矣。

按精血篇云：「女人天癸既至，逾十年無男子合，則不調；未逾十年思男子合，亦不調。不調則舊血不出，新血誤行，或漬而入骨，或變而為腫，或雖合而難子，合多則瀝枯虛人，產多則血枯殺人。」

江篁南治一貴婦寡居，月候不調，常患寒熱，手足或時麻木，且心虛驚悸，或心頭覺辣，諸治不效。診其肝脈弦出左寸口，知其鬱而有欲心不遂也，乃以烏藥、香附二味投之，二服諸證俱減。

震按欲男子而不得，則相火內郁，郁久必致氣血暗耗，陰陽交爭，自生寒熱，不皆由精血離位，漬入隧道而變寒熱也。故失合之證成癆者，多非藥可愈。江氏講肝脈弦出寸口，謂肝主疏泄，今肝火不泄，逆而上行，此說卻通。又魏氏云：「今人脈上魚際者，十居其五，或左或右，或左右皆然，陰虛火盛之人，類多見之，不可定為郁病。」此說亦是。

白話文：

許學士治療一位尼姑，她感到怕風、疲倦，時而發冷時而發熱，臉色發紅，心悸不安，有時候還會自己出汗。當時正流行瘟疫，醫生看到她發冷發熱，就當作傷寒來治療，使用大、小柴胡湯等藥方，但幾天後病情反而加重。許學士診斷後說：「她的脈象沒有寒邪，只是厥陰經的脈象強而長，而且延伸到手掌的魚際部位，應該服用滋陰降火的藥物。」於是，他用生地二兩、赤芍一兩、柴胡、秦艽、黃芩各五錢，磨成細末，用蜂蜜做成如梧桐子大小的藥丸，每次服用三十丸，用烏梅湯送服，一天服用三次，病就好了。

薛立齋治療一位寡婦，因為生氣導致時而發冷時而發熱，很久都沒好。她的肝脈弦而緊，薛立齋用小柴胡湯加上生地來治療，病就好了。但只要一吹到風，發冷發熱又會出現，這是因為脾胃虛弱，所以又用加味歸脾湯和補中益氣湯兩種藥方一起服用，才停止發病。

一位被釋放的宮女，年紀超過三十歲，兩邊胯部疼痛，皮膚顏色沒有變化，大小便時也疼痛，像淋病一樣，上廁所時更痛。這是瘀血滲入通道引起的疾病，也是男女之間失去和合的徵兆，很難治療。後來傷口潰爛無法癒合，又患上瘰癧而去世。這位婦女在宮中，長期憂鬱，出來後當了別人的妾，又不如意，才導致這種疾病。由此可見，瘰癧等疾病的發生，是因為七情六慾和氣血的損傷，不能用攻伐的藥物治療。

《精血篇》說：女子月經來潮後，超過十年沒有與男子交合，就會月經失調；不到十年就思念男子，也會月經失調。月經失調就會導致舊的經血排不出去，新的經血運行錯誤，或者滲入骨頭，或者變成腫塊，或者即使有交合也很難懷孕。過多交合會使精血枯竭，體力虛弱；過多生育則會導致氣血枯竭而死亡。

江篁南治療一位貴族寡婦，她的月經不調，經常感到發冷發熱，手腳有時候會麻木，而且心虛驚悸，有時候覺得心口灼熱，各種治療方法都沒有效果。診斷發現她的肝脈從左手的寸口部位顯現，知道她是心中鬱悶且有慾望卻無法滿足。於是，就用烏藥和香附這兩種藥物給她服用，兩次服藥後，各種症狀都減輕了。

震認為：如果想與男子交合卻無法如願，體內的相火就會鬱結，鬱結久了，就會導致氣血暗耗，陰陽失調，自然產生發冷發熱的症狀，不都是因為精血離開正常位置，滲入通道而引起的。所以，失去和合而導致癆病的，大多不是藥物可以治癒的。江氏認為肝脈從寸口顯現，是因為肝主疏泄，現在肝火無法疏泄，反而逆行向上，這種說法是合理的。另外，魏氏說：現在人的脈象在魚際部位顯現，十個裡面有五個是這樣，有的是左手，有的是右手，有的兩手都是如此。這是陰虛火旺的人常見的現象，不能因此就斷定是鬱結的疾病，這種說法也是對的。

2. 崩漏

西園公不知何郡人。曾治一婦人，年六十二歲，患血崩不止。以黃連解毒湯四帖，後服涼膈散合四物六帖，即愈。此婦因悲哀太過則心系急，肺布葉舉而上焦不通，熱氣在中，血走而崩，故效。

震按：此即血熱崩漏治法。然悲哀太過傷肺傷心，致元氣暴虛而崩者，當用人參，如歸脾湯之類，斷不可用涼膈散，須以脈辨之。

王汝言治一婦，患胎漏，忽血崩甚，暈去。服童便而醒，少頃復暈。急服荊芥，隨醒隨暈。服止血止暈之藥，不效。忽又嘔吐。王以其童便藥汁滿於胸膈也，即以手探吐之。末後吐出飲食及菜碗許。詢之，曰：「適飯後著惱，少頃遂崩不止。」因悟曰：「因飽食胃氣不行，故崩甚。」

血既大崩，胃氣益虛而不能運化，宜乎崩暈不止而血藥無效也。急宜調理脾胃，遂用白朮五錢，陳皮、麥芽各二錢煎。一服暈止，再服崩止。遂專理脾胃藥十數服，胃氣始還。後加血藥服之而安。若不審知食滯，而專用血崩血暈之藥，豈不誤哉？

震按：此與食中相似。因知見病醫病，不究其來歷者，最誤事也。

歸大化之內，患崩血，昏憒，發熱不寐。或謂血熱妄行，投以寒劑，益甚；或謂胎成受傷，投以止血，亦不效。乃延立齋診之，曰：「此脾虛氣弱，無以統攝血耳。法當補脾而血自止矣。」用補中益氣加炮姜，不數劑而效。惟終夜少睡，驚悸，另有八物湯，更不效。復叩諸先生，曰：「雜矣。」乃與歸脾湯加炮姜以補心脾，遂如初。

震按：八物湯亦氣血兼補而責其雜者，以血藥太多，不專主心脾也。可見用藥須與證恰對，一毫假借不得。

江汝潔治葉廷傑之內，十月，病眼若合即麻痹，甚至不敢睡。屢易醫，漸成崩疾。江診得左手三部，舉之略弦，按之略大而無力；右手三部，舉按俱大而無力。經曰：「血虛脈大如蔥管」，又曰：「大而無力為血虛」，又曰：「諸弦為飲」，又曰：「弦為勞」。據脈觀證，蓋由氣血俱虛，以致氣不周運而成麻痹。

時醫不悟而作火治，藥用寒涼過多，損傷脾胃，陽氣失陷而成崩矣。以歲運言之，今歲天衝主運，風木在泉，兩木符合，木盛而脾土受虧，是以土陷而行秋冬之令。以時候言之，小雪至大雪之末，六十日有奇，太陽寒水司令，厥陰風木客氣加臨其上，水火勝矣。經曰：「甚則勝而不復也。」

其脾大虛，安得血不大下乎？且脾裹血，脾虛則血不歸經而妄下矣。法當大補脾經為先，次宜補氣祛濕，可得漸愈矣。以人參三錢，黃耆二錢，甘草四分，防風、荊芥、白朮各一錢，陳皮八分，水煎，食遠服。一劑分作三服，不數劑而安。

震按：脈大而無力，乃氣虛之確據，何可指定為血虛？況麻屬氣虛，先哲之成言也。氣虛不能攝血則崩，參、耆在所必用。惟左手脈舉之略弦，似有風邪，少加荊、防，亦是。微嫌議論拖沓，借司天運氣以張大其說，反覺寬泛耳。

白話文：

崩漏

一位西園公，籍貫不詳，曾醫治一位六十二歲婦人，患血崩不止。他先用黃連解毒湯四帖，之後用涼膈散合四物湯六帖，婦人便痊癒了。這位婦人因過度悲傷，導致心神急躁，肺氣上逆，上焦不通，內有熱氣，血液外溢而致血崩，故此藥方有效。

震按：此乃血熱型崩漏的治療方法。但若因過度悲傷損傷肺心，導致元氣大虛而致血崩，則應該服用人參等補益元氣的藥物，例如歸脾湯之類，絕對不能使用涼膈散，必須根據脈象來辨證施治。

王汝言曾治一位婦人，患胎漏，突然血崩不止，昏迷過去，服用童尿後甦醒，片刻又昏迷，緊急服用荊芥後又甦醒，如此反覆，服用其他止血、止暈藥物均無效，之後又嘔吐。王汝言判斷是童尿藥汁積聚在胸膈，便用手探入幫助她嘔吐，吐出食物和菜餚後，詢問病人，得知她飯後煩惱，不久便血崩不止。王汝言頓悟：因飽食導致胃氣不通，所以血崩嚴重。

血崩嚴重，胃氣更加虛弱，無法運化，因此昏迷、血崩不止，而止血藥物無效。應當調理脾胃，於是使用白朮五錢，陳皮、麥芽各二錢煎服，一劑藥後昏迷止住，再服一劑，血崩也止住了。之後專用調理脾胃的藥物十幾劑，胃氣恢復後，再加入止血藥物服用，病情痊癒。如果不明瞭是食物積滯，而專用治療血崩、昏迷的藥物，豈不是誤事？

震按：此與食物積滯相似，說明只知其病而不知其病因，是最容易誤事的。

一位婦人患崩漏，昏迷，發熱，失眠。有人認為是血熱妄行，用寒涼藥物治療，病情反而加重；有人認為是胎兒受損，用止血藥物治療，也無效。後來請立齋診治，立齋診斷為脾虛氣弱，無法統攝血液，應該補益脾氣，血液自然會止住。於是使用補中益氣湯加炮姜，服藥幾劑後見效，只是整夜少睡，心悸。後來又服用八物湯，仍然無效。再次詢問其他醫生，診斷結果雜亂無章，於是服用歸脾湯加炮姜補益心脾，終於痊癒。

震按：八物湯也是補益氣血的藥方，為何說它雜亂呢？是因為藥物中血藥太多，並非專門針對心脾。這說明用藥必須與病證完全相符，絲毫都不能差錯。

江汝潔曾治療葉廷傑，十月懷孕，患眼瞼下垂伴麻痺，甚至不敢睡覺，多次換醫生治療，病情漸漸發展成崩漏。江汝潔診脈，左手三部脈象舉之略弦，按之略大而無力；右手三部脈象舉按俱大而無力。經書記載：「血虛脈大如蔥管」、「大而無力為血虛」、「諸弦為飲」、「弦為勞」。根據脈象和病情，判斷是氣血兩虛，導致氣血運行不暢而致麻痺。

當時的醫生沒有明白，用溫熱的方法治療，使用了過多的寒涼藥物，損傷脾胃，陽氣衰敗而導致血崩。從歲運來說，當年天衝主運，風木在泉，兩木相合，木氣過盛，脾土受損，所以土氣衰敗，呈現秋冬之象。從時間來說，小雪到大雪末，六十多天，太陽寒水當令，厥陰風木客氣加臨其上，水火交戰，經書記載：「甚則勝而不復」。

脾氣大虛，血液當然會大量下流。而且脾臟主血，脾虛則血液不能歸經而妄行下流。治療方法應該先大補脾經，然後補益氣血祛除濕邪，病情即可逐漸痊癒。於是使用人參三錢，黃耆二錢，甘草四分，防風、荊芥、白朮各一錢，陳皮八分，水煎服，飯後服用，一劑分三次服用，服用幾劑後病情就痊癒了。

震按：脈象大而無力，是氣虛的明確證據，怎麼能認定是血虛呢？況且麻痺屬氣虛，這是前輩醫家的論斷。氣虛不能統攝血液就會導致血崩，人參、黃耆必須使用。只是左手脈象舉之略弦，似乎有風邪，所以少加荊芥、防風也是合理的。文章略嫌議論冗長，借用司天運氣來擴大其論述，反而顯得空泛。