《古今醫案按》~ 卷九 (8)

1. 崩漏

易思蘭治一婦患崩，去血極多，用止血藥，崩愈甚，臥床月餘，羸瘦食少，面青爪黑，氣促痰喘。易診之。心脈平和；肝脈弦大時一結；肺脈沉而大且有力；脾胃脈沉澀；兩尺沉而無力。曰：「此氣鬱證也。」詢之，果因怒而致。乃用香附、烏藥、蘇梗為君；撫芎、白芷為臣；當歸、白朮、神麯、甘草為佐使。

服藥後，頓覺神爽，諸證減半。舉家欣躍。易曰：「未也。明日子時分，指甲變桃紅色，方可救。」至期，甲色果紅。又診之。左三部如前；肺脈微起；脾胃雖沉緩而不澀；兩尺照舊。謂其家曰：「午時血當大崩；毋得驚惶，以駭病者。」至期，果下紫黑血塊數枚。自此遂止。或問曰：「崩，血證也；人用血藥不效；公用氣藥而止者，何也？」

易曰：「崩雖在血，其源在氣。氣如橐籥；血如波瀾。血隨氣行，欲治其血，先調其氣。然有調氣而血疾不愈者；有不調氣而治血亦愈者。又何也？蓋所因有不同耳。有因血而病氣者；有因氣而病血者。能以脈證辨之，而治法之先後定矣。

如人稟來血虛者，血虛氣必盛，為咳血、潮熱、咽痛等證。此則以血為主，而用滋陰降火之劑。今此證，時值秋令，肺脈宜浮短而反沉大，失其令矣。有云：『下手脈沉，便知是氣；大者火也；氣有餘即是火。』沉而兼大，是氣鬱而不運也。況肝木至秋，脈當微弱，茲反弦大而結。肝脈結者，血積於內也。病因肝家怒火鬱結，血不歸經而妄行。非因氣而病血者乎？故以治氣為先也。」曰：「指甲已黑矣，君斷子時變紅；血已止矣，君斷午時復來，何也？」易曰：「此正陰陽生長之妙也。蓋血活則紅；血凝則黑。爪甲黑者，血凝而不散也。今用藥以行其氣，至子時一陽初動，氣行則血活，故黑甲變而紅矣。至午時一陰復生，肝乃乙木，乙木生於午，肝氣得令，其邪不能容，故積血於此時盡出。積出則氣運血行，循環經絡而病已矣。」

震按：此案議論通暢，大有發明。然開鬱疏氣之藥，一服而瘀血行，新血止。必無其事。不過此病有此理，姑存其說，以示後人，使勿墨守見血治血一法。

孫東宿治潘敬齋媳，經水不調。醫投安胎之劑。越七月，經水忽大行。內有血塊筋膜如手大者一二桶。昏冒困憊。其脈：右關洪滑；左寸洪數；兩尺皆洪大。病交夜分，咬牙亂語；手心熱；口噤。時手足皆冷。心頭脹悶不快。面色青。諸醫皆謂難治。孫曰：「無恐。此濁痰流滯血海；以誤服安胎之劑，益加其滯。血去多，故神魂無依。痰迷心竅，故神昏語亂。其發於夜半者，乃痰熱在心包絡與膽經，故每至其時而發。為之調氣開痰，安神養血，可生也。」即以溫膽湯加石菖蒲、酒芩、天麻、棗仁、丹參與服。其夜子丑時，咬牙亂語皆減半。次日仍與前藥。

白話文：

崩漏

一位婦女患了崩漏症，出血非常多。醫生用止血藥，結果崩漏更嚴重了，臥床一個多月，消瘦、食慾不振，面色青白，指甲發黑，呼吸急促，痰多喘息。易醫生診脈後發現，心脈平和，肝脈弦大且時而停滯，肺脈沉而有力，脾胃脈沉澀，兩尺脈沉而無力。易醫生判斷這是氣鬱造成的。詢問後，果然是因生氣而導致的。於是，易醫生用香附、烏藥、蘇梗做主藥，川芎、白芷做輔藥，當歸、白朮、神麴、甘草做佐使藥。

服藥後，病人立刻感覺精神爽快，各種症狀減輕了一半，全家人都非常高興。但易醫生說還沒好。第二天子時（晚上11點到凌晨1點），如果指甲變成了桃紅色才能算痊癒。到時間指甲果然變紅了。再次診脈，左三部脈象如前，肺脈略微浮起，脾胃脈沉緩但不再澀滯，兩尺脈仍然沉弱。易醫生告訴家屬，午時（下午11點到下午1點）將會再次大量出血，不要驚慌，以免加重病情。果然，午時病人排出幾塊紫黑色的血塊後，出血就停止了。

有人問道：崩漏是血症，為什麼用止血藥沒效，而用疏通氣血的藥卻好了呢？易醫生解釋說：崩漏雖然是血症，但根本原因在於氣。氣就像風箱，血就像波浪，血隨著氣運行。治療崩漏，應該先調理氣機。但也有人調理氣機後，血症還沒好；也有人不調理氣機，單純治療血症就好了，這是為什麼呢？因為致病原因不同。有的因血症而導致氣虛，有的因氣鬱而導致血症。能根據脈象和症狀辨別，治療方法的先後順序就確定了。

比如，天生血虛的人，血虛則氣盛，會出現咳血、潮熱、咽喉痛等症狀，這就要以補血為主，使用滋陰降火的藥物。而這個病人是在秋季，肺脈應該浮而短，卻沉而大，這是失常的。有人說，脈沉就說明是氣虛，脈大是火盛，氣多就是火盛。脈沉而大，說明氣鬱而不通暢。況且秋天是肝木的季節，脈象應該微弱，而這個病人肝脈弦大且結，肝脈結滯，說明血積在體內。病因是肝火鬱結，血液不循經絡而妄行，這不是氣鬱而導致血症嗎？所以，先治療氣才是關鍵。

有人問：指甲已經發黑了，你卻預測子時會變紅，血就止住了；你又預測午時會再次出血，這是為什麼呢？易醫生說：這就是陰陽生長的奧妙。血活躍就紅，血凝固就黑。指甲發黑，說明血液凝固而不散。現在用藥疏通氣機，到子時，一陽初生，氣行則血活，所以黑指甲變紅了。到午時，一陰復生，肝屬乙木，乙木在午時生長，肝氣旺盛，邪氣無法容納，所以積血此時排出。積血排出，氣血運行通暢，經絡循環恢復正常，病就好了。

震（評論者）認為，這個病例分析透徹，很有啟發意義。但是，服用疏通氣機的藥物，一次就能使瘀血排出，新血停止，這種情況不太可能。不過，這個病例闡述的道理是正確的，姑且保留這個說法，以示後人，不要墨守成規，只看到出血就用止血藥。

孫東宿醫生治療潘敬齋的媳婦，月經不調，以前醫生給她用了安胎藥，七個月後，月經突然大量來潮，裡面有像手一樣大的血塊和膜狀物，有好幾桶。病人神志昏迷，疲憊不堪，脈象右關脈洪大而滑，左寸脈洪大而數，兩尺脈都洪大。病情在夜間加重，咬牙亂語，手心發熱，口噤，手腳冰冷，心頭脹悶不適，面色青白。其他醫生都認為難治。孫醫生卻說沒有問題。這是濁痰阻滯在血海，誤服安胎藥加重了阻滯，出血多，所以神志失常，痰迷心竅，所以神昏語亂。病情在半夜發作，是因為痰熱在心包絡和膽經，所以每到半夜就發作。孫醫生為她調理氣機，化痰，安神養血，病人就痊癒了。他用了溫膽湯加石菖蒲、酒芩、天麻、棗仁、丹參。當天夜裡子丑時（晚上11點到凌晨3點），咬牙亂語的症狀減輕了一半。第二天繼續服用同樣的藥物。