《古今醫案按》~ 卷九 (9)

1. 崩漏

每帖加竹茹五錢。臨睡又與黑虎丹數粒。諸證悉去而愈。

震按：此證不用脫血益氣之法，其察脈審證高矣。然此時著眼在昏冒脹悶等證，非血去多而猶不止也。溫膽湯竹茹用至五錢，終系暴病，病根在痰火，誤服補澀藥以致崩，非久崩不痊者比。若吾邑錢觀察夫人患崩證三年，名醫畢集，靡藥不嘗；迨後用歸脾湯幾數百帖，服參無算，旋愈旋發，卒致不起。縱遇孫公，亦復何法以治之？

施笠澤治祁君萬之內崩中。服地榆、續斷等藥不效。施診其脈沉而結，曰：「蓄血證也。」病得之天癸至而怒。祁曰：「然。」因怒經止，半月後即患崩證，迄今一月矣。乃用桃仁、大黃，行血破瘀。或謂：「失血復下，不導其勢耶？」施曰：「血隨氣滯，蓄積不散，壅塞隧道，溢而妄行。決壅去滯，則血自歸經矣。不然，舍其本而治其末，何異下水塞流乎？」服湯二劑，果下衃血，天癸旋至。

〔附〕高鼓峰治一產後惡露不盡，至六七日，鮮血奔注，發熱口渴，脅痛狂叫，飲食不進。用養血及清肝行血藥，無一效。高診其脈洪大而數，乃曰：「此惡露未盡，留泊血海。凡新化之血，皆迷失故道。不去蓄利瘀，則以妄為常，曷以御之？」用醋製大黃一兩，生地一兩，桃仁泥五錢，乾漆三錢，濃煎飲之。或曰：「產後大虛，藥毋過峻否？」高曰：「去者自去，生者自生，何虛之有？」服後下黑血塊數升，諸病如失。再用補中益氣調理而痊。

震按：此二案，若合符節，要皆實證也。實證易治，一攻即愈；虛證難醫，屢補無功。經云：「不能治其虛，何問其餘？」以見能治虛者，自無難題矣。夫治虛用補，通套之法也。審其臟腑經絡奇經，虛在何處；有無寒熱濕風之兼挾，細細分別。尚或效或不效，其效者為能治，不效者仍為不能治也。寒熱濕風，古人皆有成方；而風之一字，今多忽略。內經云：「卒風暴至，則經水波湧而隴起。」原與天暑地熱，經水沸溢對待為言。故古人治風入胞門，有一味防風丸、舉卿古拜散等方。若肝風內動，則未之及。肝屬風木，主藏血；因怒因郁，皆致斯病。須以逍遙散、虎潛丸、烏梅丸、補肝湯，斟酌加減。蓋即肝風動血，又有挾寒、挾熱、挾瘀之分。人參、熟地、阿膠、黃連、地榆、桂、附、桃仁、柏子仁、三七、鬱金等，可憑脈證參入。總在臨機權變，不得只以虛目之也。

白話文：

崩漏

每帖藥方都加竹茹五錢，睡前再服用幾粒黑虎丹，所有症狀都消失了，病也就好了。

這個病例不用耗血益氣的方法，醫生診斷脈象和病情非常精準。治療著重在昏眩、胸悶、腹脹等症狀，而不是因為出血太多而止不住血。溫膽湯中竹茹用量達到五錢，說明這是急性病，病根在痰火，誤服收斂止血的藥物導致崩漏，這和久治不癒的崩漏不同。例如，我縣錢觀察的夫人患崩漏三年，名醫都看過，各種藥物都用過，後來用了幾百帖歸脾湯，服用的人參也無數，病情時好時壞，最終去世了。即使遇到孫思邈這樣的大夫，恐怕也沒辦法治癒。

施笠澤醫生治療祁君萬的內出血（崩漏），服用地榆、續斷等藥物無效。施醫生診脈發現脈象沉而結實，說是血瘀停滯的症狀。病人說，是因為月經來潮時生氣引起的。生氣後月經停止，半個月後就患上了崩漏，到現在已經一個月了。於是施醫生用桃仁、大黃行血破瘀。有人說，已經失血了，還繼續服用破血藥物，是不是過度了？施醫生說，血隨著氣的阻滯而停滯不散，阻塞經脈，溢出而亂流。疏通阻塞、去除停滯，則血液自然會回到經脈。否則，捨本逐末，就像用水去堵住流水一樣，效果不會好。病人服用兩劑藥後，果然排出瘀血，月經也正常來了。

附：高鼓峰醫生治療一位產後惡露不盡的病人。到第六七天，鮮血大量湧出，伴隨發熱口渴、脅痛、狂叫、飲食不進等症狀。用養血和清肝行血的藥物都沒有效果。高醫生診脈發現脈象洪大而數，於是說，這是惡露不盡，停留在血海中，所有新生的血液都迷失了方向，如果不清除瘀血，就會持續出血。他用醋製大黃一兩、生地一兩、桃仁泥五錢、乾漆三錢，濃煎服用。有人說，產後身體虛弱，藥物是不是太猛了？高醫生說，該走的血會走，該留的血會留，哪裡來的虛弱？服藥後排出大量的黑色血塊，諸病症狀都消失了，再用補中益氣的藥物調理後痊癒。

這兩個病例非常相似，都是實證。實證容易治療，一攻即愈；虛證難治，多次補益都無效。《內經》說：「不能治其虛，何問其餘」，說明能治虛證的人，就沒有什麼難治的病了。治療虛證用補益的方法，是通用的方法，但要仔細辨別臟腑經絡和奇經的虛實，以及寒熱濕風的兼夾情況，細緻區分，才有可能有效。有效的才是真能治病，無效的還是不能治病。

寒熱濕風，古人都已經有成熟的治療方法。而「風」這個因素，現在很多人都忽略了。《內經》說：「卒風暴至，則經水波湧而隴起」，原本與天暑地熱、經水沸溢相對應。所以古人治療風邪侵入胞宮，有單味防風丸、舉卿古拜散等方劑。如果肝風內動，這些方劑就無效了。肝屬風木，主藏血，因為生氣或鬱悶都會導致崩漏，需要用逍遙散、虎潛丸、烏梅丸、補肝湯等，斟酌加減。肝風導致出血，還有兼夾寒、熱、瘀的不同情況，人參、熟地、阿膠、黃連、地榆、桂枝、附子、桃仁、柏子仁、三七、鬱金等藥物，可以根據脈象和病情酌情加入。總之，要根據實際情況靈活應變，不能只從虛證的角度考慮。