《古今醫案按》~ 卷三 (6)

1. 瘧

脈微續而安。

震按：此條論歇止脈最有見。其用常山法，與楊介以冰煎藥，皆為巧作。然寒熱不止，脈止如前，巧且無益。惟日進人參一兩，不兼他藥，真大巧若拙也。

又治顧大來，年逾八旬，初秋患癉瘧，昏熱譫語，喘乏遺尿。或者以為傷寒譫語，或者以為中風遺尿，危疑莫定。路玉曰：「無慮，此三陽合病，譫語遺尿，口不仁而面垢，仲景暑證中原有是例。」遂以白虎加人參，三啜而安。

震按：內經論癉瘧，純是實熱證。故推其未病，則曰「中氣實而不外泄」；溯其受病，則曰「用力出汗，風寒舍於皮膚分肉」；究其病發，則曰「陽氣盛而不衰」。經文雖不言脈，諒脈之洪實有力可知也。此條系癉瘧，故譫語遺尿不死。然八旬之外有此證，死者甚多，勿輕以此案作榜樣也。

中翰金淳還乃郎，八月間患瘧，發於辰戌丑未，而子午卯酉每增小寒熱，直至初夏。石頑診其六脈如絲，面青唇白。乃與六君子加桂、附，四服不應。每服加人參至一兩，桂、附各三錢。又四服，而辰戌丑未之寒熱頓止，子午卯酉之寒熱更甚。此中土有權而邪並至陰也。仍與前藥四服，而色榮，食進，寒熱悉除。後與獨參湯送八味丸，調理而安。

震按：此案與虞花溪案同閱，始知輕重各有妙處。

飛疇治沈子嘉平：向來每至夏間，臍一著扇風則腹痛，且不時作瀉，六脈但微數，無他異。此腎臟本寒，閉藏不密，易於招風也。下寒則虛火上僭，故脈數耳。曾與六味去澤瀉，加肉桂、肉果、五味、白蒺，作丸服。因是臍不畏風，脾胃亦實。明秋患瘧，醫用白虎、竹葉、石膏等。

瘧寒甚而不甚熱，面青足冷，脈亦弦細而數。用八味地黃三倍桂附作湯，更以四君合保丸早暮間進。二日瘧止，調理而愈。

震按：腹之部位，當臍屬腎。臍著扇風即痛瀉，自宜溫腎。但不以六脈帶數而畏投溫藥，可取也。蒺藜一味，加得更好。至如治瘧，不以脈之細數而不倍加桂、附，更可取也。

馬元仪治工部那公太夫人，年七十外，惡寒發熱如瘧，遷延月餘，神昏食少，舌胎兼刺，小腹腫痛，上連胸脅，諸醫莫效。馬診兩手脈弦澀而結，尺中倍弱。知為內傷重而外感輕，得之勞倦且郁，病在肝脾兩經也。勞則傷脾，郁能傷肝，肝脾氣血兩傷，邪氣獨從內結。治之者責其實而忘其虛，

以致加重。今須大顧元氣，微兼治邪，始克有濟。用人參三錢，扶其元氣；桂枝七分，散其虛邪；黃連、肉桂，使上下交通；炮薑、半夏，以開痞散結。一劑而脈漸透，再劑而神氣頗清。右關轉見滑實，元儀方以脈有轉機為慶。前醫疑熱藥太過，欲投白虎湯。馬曰：「此津液元氣兩虧之證。

服藥後，兩脈透起，神氣清爽，業已養正而透邪。但今津液尚枯，虛熱內甚，當進以滋燥清熱之品。其與陽明實熱證可峻行肅殺者，奚啻天壤也！」仍用人參為主，加生首烏以養津潤燥，佐黃連、枳實、杏仁、半曲，以除熱散結而化痰。三日，大便已行。後加蘆根汁、蔗漿，甘寒養陰之品。

白話文：

脈象微弱而持續，病情穩定。

對於瘧疾的治療，使用常山的方法，以及用冰煎藥的方子，都算是巧妙的運用，然而如果寒熱持續不止，脈象仍然如前，那麼這些巧妙的辦法就沒有效果了。只有每天服用一兩的人參，而不加其他藥物，才是真正的巧妙，如同拙劣一般（看似簡單，卻效果最佳）。

又治癒顧大來，年過八十，初秋患瘧疾，昏迷發熱，神志不清，呼吸急促，疲乏無力，小便失禁。有人認為是傷寒引起的昏迷和神志不清，有人認為是中風引起的小便失禁，一時難以確定病因。路玉說：不必擔心，這是三陽經合病，昏迷、小便失禁、口角麻木、面容憔悴，這些症狀在仲景的暑證論述中，原本就有記載。於是用白虎湯加人參，三次服用後病情就穩定了。

內經論述瘧疾，純粹是實熱證，所以推測其發病之前，是中氣充實而不外洩；追溯其發病原因，是因為用力出汗，風寒停留在皮膚和肌肉之間；探究其發病機制，是因為陽氣旺盛而不衰減。經文中雖然沒有提到脈象，但可以推測脈象應該是洪大有力。這一病例是瘧疾，所以即使出現神志不清和尿失禁也不會死亡，然而八十歲以上的人出現這種症狀，死亡的概率很高，不可輕易將此病例作為範例。

中翰金淳，某年八月患瘧疾，發作時間在辰戌丑未時，而在子午卯酉時則每逢發作都伴隨輕微的寒熱。一直持續到初夏。石頑診其六脈細如絲線，面色青白，嘴唇蒼白，於是給他服用六君子湯加桂枝、附子，服用四劑無效，每次服用都加人參到一兩，桂枝、附子各三錢，又服用四劑後，辰戌丑未時的寒熱頓時停止，但子午卯酉時的寒熱反而加重。這是脾胃功能衰弱，邪氣入侵陰經的表現。繼續服用之前的藥方四劑，面色紅潤，食慾增加，寒熱症狀全部消失。後來服用單一人參湯送服八味丸，調理後痊癒。

此病例與虞花溪的病例相似，由此可知治療的輕重緩急各有巧妙之處。

飛疇治療沈子嘉平，以往每到夏天，只要肚臍著涼，就會腹痛，而且經常腹瀉，六脈只是略微快速，沒有其他異常。這是腎臟本來就虛寒，閉藏功能不密，容易受風邪侵襲。下焦虛寒就會導致虛火上炎，所以脈象略快。曾用六味地黃丸去澤瀉，加入肉桂、肉蓯蓉、五味子、白蒺藜，製成丸劑服用，因此肚臍不再怕風，脾胃也得到了調理。到了秋天患上瘧疾，醫生使用白虎湯、竹葉湯、石膏等藥物治療。

瘧疾寒邪很重，而熱象不甚明顯，面色青白，足部冰冷，脈象也細弱而快速。於是使用八味地黃丸，桂枝、附子用量加倍，再用四君子湯合保和丸，早晚服用，兩天後瘧疾痊癒，調理後完全康復。

肚臍部位屬於腎經，肚臍著涼就腹痛腹瀉，就應該溫補腎陽。但是不因為脈象略快而不敢使用溫熱藥物，這一點值得學習。加入蒺藜效果更好。同樣，治療瘧疾，不因為脈象細弱而不敢加倍使用桂枝、附子，這也值得學習。

馬元儀治療工部那公的太夫人，七十多歲，惡寒發熱像瘧疾一樣，持續一個多月，神志不清，食慾不振，舌苔厚膩且帶刺，小腹腫痛，疼痛向上蔓延到胸脅部，其他醫生都治療無效。馬元儀診脈發現兩手脈象弦澀而結滯，尺脈特別微弱，知道是內傷嚴重而外感較輕，是由於勞累和鬱結引起的，病位在肝脾兩經。勞累傷脾，鬱結傷肝，肝脾氣血俱傷，邪氣就從內部結聚，治療者只注重實證而忽略了虛證，

導致病情加重。現在必須著重考慮元氣，稍微兼顧治療邪氣，才能奏效。於是使用人參三錢，扶助元氣；桂枝七分，疏散虛邪；黃連、肉桂，使氣血上下通暢；炮薑、半夏，以開通痞塊，散結消腫。一劑藥後脈象逐漸通暢，兩劑藥後精神有所好轉，右關脈變得滑利而有力。馬元儀以脈象轉機而感到欣慰。之前的醫生懷疑熱藥用量過多，想用白虎湯，馬元儀說：這是津液和元氣都虧損的證候。

服藥後兩脈跳動有力，精神清爽，已經養護正氣而驅除邪氣。但是現在津液仍然不足，虛熱內盛，應該服用滋陰清熱的藥物。這與陽明實熱證可以用峻猛的藥物瀉熱的證候完全不同。仍然以人參為主藥，加入生地黃以滋養津液，潤燥止渴；佐以黃連、枳實、杏仁、麥芽，以除熱散結，化痰消痞。三天後大便通暢。後來加入蘆根汁、甘蔗汁，這些甘寒的藥物可以滋陰養陰。