《古今醫案按》~ 卷三 (5)

1. 瘧

喻嘉言治袁繼明：素有房勞內傷，偶因小感，自煎薑蔥湯表汗，因而發熱三日，變成瘧疾。喻診其脈，豁大空虛，且寒不成寒，熱不成熱，氣急神揚，知為元陽衰脫之候。因謂其父曰：「令郎光景，竊慮來日瘧至，大汗不止，難於救藥。今晚宜用人參二兩，煎濃湯，預服防危。」

渠父不以為意。次日五鼓時，病者便覺精神恍惚。覺得參至，瘧已先發矣。喻甚彷徨，恐以人參補住瘧邪，雖救急，無益也。只得姑俟瘧熱稍退，方與服之。服時已汗出沾濡。頃之，果然大汗不止，昏不知人，口流白沫，灌藥難入。直至日暮，白沫轉從大孔遺出。喻喜曰：「白沫下行，可無恐矣！但內虛腸滑，獨參不能勝任，急以附子理中湯，連進四小劑。」人事方蘇，能言。但對面談事不清，門外有探病客至，渠忽先知。家人驚以為祟。喻曰：「此正神魂之離舍耳。吾以獨參及附子理中駟馬之力追之，尚在半返未返之界，以故能知宅外之事。再與前藥二劑而安。」

震按：高鼓峰治新安程結先子病瘧，皆從此案描出。但每日辰時大寒；午時大熱；熱即厥；兩目直視；不能出聲；頦脫；涎水從口角湧出不止，日流數升；至丑時始汗解。飲食不進；昏冒欲絕；其為虛甚，尤易識耳。惟以大劑參、耆、桂、附而兼熟地，是宗景岳法，與喻案稍不同。

又治中尊陸六息久瘧：一日輕，一日重；食減肌瘦；困倦噯氣。嘉言云：「是由飢飽勞佚所感。受傷在陽明一經。故飲食減，而大便轉覺艱澀者，胃病而運化之機遲也；飢肉消瘦者，胃主肌肉也；形體困倦者，胃病而約束之機關不利也；口中時時噯氣者，胃中不和而顯晦塞之象也；一日輕一日重者，因時日乾支之衰旺，與人身相關。故甲丙戊庚壬為陽；乙丁己辛癸為陰。瘧久食減，胃中之正已虛，而邪去未盡，是以值陽日助正，而邪不能勝則輕；值陰日助邪，而正不能勝則重也。當以理中湯，助胃家中脘，俾得運用，則下脘之濁氣，自能傳入腸中，而大便不艱；不復升至胸中，而膈間寬快矣。」

震按：此條議論通暢，而干支衰旺之說前人從未道及，可比昌黎之張皇幽渺矣。

張路玉治張怡泉：年七十五。居恆常服參、附、鹿角膠等陽藥。秋間病瘧，誤用常山止截藥一劑，遂致人事不省；六脈止歇。按之則二至一止；舉指則三五至一止；惟在寒熱之際診之則不止歇；熱退則止歇如前。此真氣衰微，不能貫通於脈，所以止歇不前。在寒熱之時，邪氣衝激經脈，所以反得開通。此虛中伏邪之象。乃用常山一錢酒拌，同人參五錢焙乾，去常山，但用人參，以助胸中大氣而祛逐之。當知因常山傷犯中氣而變劇，故仍用常山為嚮導耳。連進二服，遂得安寢；但寒熱不止；脈如前。乃日進人參一兩，分二次進，並與稀糜助其胃氣。數日寒熱漸減。

白話文：

瘧

喻嘉言治療袁繼明，袁繼明素來房事過度，內傷未癒，偶爾受涼感冒，自行服用薑蔥湯發汗，結果發熱三日，轉變成瘧疾。喻嘉言診脈，發現脈象浮大空虛，寒熱不明顯，氣喘吁籲，精神恍惚，知道這是元氣衰竭的徵兆，於是告訴袁繼明的父親說：「令郎的病情危急，我擔心瘧疾發作時，大汗不止，難以治療。今晚應該先服用人參二兩，煎成濃湯預防病情惡化。」

袁父不以為意。第二天清晨，病人感到精神恍惚，瘧疾發作了，而人參還沒服用。喻嘉言很著急，擔心人參補益之性會助長瘧邪，雖能急救，卻無益於病情。只得等瘧疾發作的熱度稍退後再給他服用人參。等到服用人參時，病人已經汗出如雨，不久後，果然大汗不止，昏迷不醒，口吐白沫，灌藥都困難。直到傍晚，白沫從肛門排出。喻嘉言高興地說：「白沫從下排出，就沒事了。」但病人內虛腸滑，單用人參無法勝任，於是緊急使用附子理中湯，連續服用四劑，病人才甦醒過來，能說話了，但說話含糊不清。門外有探病的人來，病人竟然事先知道，家人驚恐以為是鬼神作祟。喻嘉言說：「這是神魂離體的現象，我用人參和附子理中湯這‘四馬之力’追趕他的魂魄，現在魂魄尚在歸來的途中，所以他能感知屋外的事情。」又給他服用兩劑藥後，病情才穩定下來。

高鼓峰治療新安程結先之子患瘧疾，與此案類似，但病人每日辰時(早上7-9點)寒邪大作，午時(中午11-1點)發高燒，發熱時就厥倒，兩眼直視，不能發聲，下巴脫臼，口水從嘴角流出不止，一天能流出幾升，直到丑時(晚上11-1點)才汗出而退熱，飲食不進，昏迷欲死。其病情虛弱嚴重，很容易辨識，治療方法是用大劑量的人參、黃耆、桂枝、附子，並加入熟地黃，這是宗景岳的治療方法，與喻嘉言的治療方法略有不同。

又治療中尊陸六患久瘧，一天輕一天重，食慾減退，消瘦，疲倦，噯氣。喻嘉言認為這是由於飢飽勞累所導致，受傷在陽明經，所以食慾減退，大便也變得困難，這是胃病導致運化功能遲緩；消瘦是因為胃主肌肉；疲倦是因為胃病導致約束功能失調；噯氣是因為胃中不和。

一天輕一天重的原因，是因為每日的干支（天干地支）的盛衰與人體相關，甲丙戊庚壬為陽，乙丁己辛癸為陰，瘧疾久治不癒，食慾減退，胃中正氣已虛，邪氣未盡，所以陽日（天干為陽）可以助長正氣，邪氣不能勝過正氣，病情就輕；陰日（天干為陰）助長邪氣，正氣不能勝過邪氣，病情就重。應該用理中湯溫補脾胃，使脾胃運化功能恢復正常，這樣下脘的濁氣就能順利進入腸道，大便就不會困難，也不會再上升到胸部，膈間就會舒適。

此條論述通暢，而干支盛衰的說法，前人從未提及，可以與韓愈的議論相比，但韓愈的議論比較深奧難懂。

張路玉治療張怡泉，七十五歲，平時經常服用人參、附子、鹿角膠等溫陽藥物。秋天患瘧疾，錯誤地服用常山一劑，結果昏迷不醒，六脈皆無，按脈時二脈中有一脈停止，舉起手指時三五脈中有一脈停止，只有在寒熱交替時脈象才正常，熱退後脈象又如前。這是因為真氣衰弱，不能貫通脈絡，所以脈象停滯。在寒熱交替時，邪氣衝擊經脈，所以脈象反而通暢，這是虛症中隱藏邪氣的表現。於是用常山一錢，酒拌後，與人參五錢一起焙乾，去除常山，只用人參來幫助胸中元氣，驅逐邪氣。因為常山損傷了中氣導致病情加重，所以仍然用常山引導藥力。連續服用兩劑後，病人能睡覺了，但寒熱仍在，脈象如前，於是每天服用人參一兩，分兩次服用，並吃稀粥來調理胃氣，幾天後寒熱逐漸減輕。