《古今醫案按》~
1. 卷九
2. 女科
葉杏林指掌賦曰。醫學之傳，首自黃農。女科之始，則由扁鵲。邯鄲為帶下之醫，史遷所載。產寶著愈風之散，華佗所傳。病機不等，巢元方之立論最詳。精血攸關，褚侍中之遺書甚善。熱入血室，臟燥悲傷，胃氣下泄而陰吹，非張長沙孰能辨此。三十六病，轉女為男，巧奪造化之樞機。
舍孫真人其誰與歸。唐白敏中，訪昝殷備集驗方三百七十八首而為產寶。宋郭稽中，補濮陽李師聖產論二十一篇以為產方。作大全陳自明之勳最，補醫按薛立齋之功多。高賓刻便產須知，杜荍著產育寶慶。朱丹溪之百問可傳，陳無擇之三因宜讀。蒐羅眾善，王宇泰之女科準繩。
分晰群方，武叔卿之濟陰綱目。議論具備於經綸，方法謹承夫家秘。東垣河間，各有名言。春甫養葵，亦多妙義。諸書悉當誦習，臨證自探淵微。學問思辨，不辭人十而己千。補瀉寒溫，可即一隅而反四。功行滿則青城有望，怠惰久則白首無成。
白話文：
葉杏林在《指掌賦》中說：「醫學的傳承，最早可追溯到黃帝和神農氏；而婦科的開端，則是由扁鵲開啟的。邯鄲這個人，因為擅長治療婦女的白帶疾病而被記載在史書中。產寶撰寫了能治療風病的散劑，是華佗所傳授的。因為疾病的機理各有不同，巢元方的論述最為詳盡。精血的關係至關重要，褚侍中的著作也非常好。至於熱邪進入血室，導致臟腑乾燥而悲傷，或是胃氣下洩而產生陰道放屁的症狀，如果不是張仲景，誰能分辨清楚呢？還有，三十六種婦女疾病，能夠轉變為男性疾病，這種巧妙的醫術真是奪取了造化的樞紐。如果捨棄了孫思邈，還能歸功於誰呢？
唐朝的白敏中，拜訪了昝殷，收集了三百七十八個有效的婦科方子，寫成了《產寶》。宋朝的郭稽中，補充了濮陽李師聖的《產論》二十一篇，寫成了《產方》。陳自明撰寫的《大全》功勞最大。薛立齋補充了醫學上的許多不足，功績也很高。高賓刻印了《便產須知》，杜荍寫了《產育寶慶》。朱丹溪的《百問》可以流傳後世，陳無擇的《三因》值得仔細閱讀。收集了眾多的優點之後，有王宇泰的《女科準繩》。
仔細分析了各種方劑，有武叔卿的《濟陰綱目》。這些理論都具備了經典的綱要，方法謹慎地繼承了家傳的秘訣。李東垣和劉河間，各自都有著名的言論。養葵的醫理也多有精妙之處。所有的醫書都應當熟讀，臨床時要深入探究其中的奧妙。學習和思考，不怕反覆研究，從一個地方就能推廣到四面八方。如果能勤奮努力，醫術就能達到高超的境界；如果懶惰懈怠，就會到老都一事無成。」
3. 經水
東垣治一婦。年三十餘。每洗浴後。必用冷水淋身。又嘗大驚。遂患經來時。必先小腹大痛。口吐涎水。經行後。又吐水三日。其痛又倍。至六七日。經水止時方住。百藥不效。診其脈。寸滑大而弦。關尺皆弦大急。尺小於關。關小於寸。所謂前大後小也。遂用香附三兩。半夏二兩。
茯苓、黃芩各一兩五錢。枳實、延胡、丹皮、人參、當歸、白朮、桃仁各一兩。黃連七錢。川楝、遠志、甘草各五錢。桂三錢。吳茱萸一錢五分。分十五帖。入薑汁兩蜆殼。熱服之。後用熱湯洗浴。得微汗乃已。忌當風坐臥。手足見水。並忌吃生冷。服三十帖全愈。半年後。
因驚憂。其病復舉。腰腹時痛。小便淋痛。心惕惕驚悸。意其表已解。病獨在裡。先為灸少衝、勞宮、崑崙、三陰交。止悸定痛。次用桃仁承氣湯大下之。下後用醋香附三兩。醋蓬朮、當歸身各一兩五錢。醋三稜、延胡索、醋大黃、醋青皮、青木香、茴香、滑石、木通、桃仁各一兩。
烏藥、甘草、砂仁、檳榔、苦楝各五錢。木香、吳茱萸各二錢。分作二十帖。入新取牛膝濕者二錢。生薑五片。用荷葉湯煎服愈。
震按冷水淋身致病。似宜溫經散寒。後因驚憂復病。似宜調氣安神。乃前則寒藥多於熱藥。繼則灸心與心胞絡膀胱及脾之穴。即能止悸定痛。痛已定而復用桃仁承氣大下之。立法甚奇。且前用參。後不用參。而大下之後又用稜、朮、桃、黃、青、檳等二十帖。幾如國手下子。不可思議。誠非明季清初諸醫所能及也。
丹溪治一婦。年四十八歲。因有白帶。口渴。月經多。初來血黑色。後來血淡。倦怠食少。臍上急。以白朮一錢五分。紅花、豆大陳皮、白芍各一錢。木通、枳殼各五分。黃芩、砂仁、炙甘草各三分。煎湯下保和丸三十粒。抑青丸三十粒。
震按初來血黑。後來血淡。是本虛而標熱也。來既多。又倦怠食少。虛象顯然。何以不用補藥。試觀第四條女年十五之案。則此案治法似未盡善。或者此婦之脈弦大而數耶。下二案如黃漿。如黑豆汁。制方極當。
一婦行經色淡若黃漿。心腹嘈雜。此脾胃濕痰故也。以二陳湯合四物入細辛、蒼朮。數服即止。
一婦子經水下如黑豆汁。此絡中風熱也。以四物加黃芩、川連、荊芥穗、蔓荊子。數服血清色轉。
一女年十五。脈弦而大。不數。形肥。初夏時。倦怠。月經來時多。此稟受弱。氣不足攝血也。以白朮一錢五分。生耆、陳皮各一錢。人參五錢。炒柏三分。
一婦年四十餘。月經不調。行時腹疼。行後又有三四日淋瀝。皆穢水。口渴面黃。倦怠無力。以白朮一兩。歸身尾、陳皮各七錢。黃連三錢。木通二錢。生耆、黃芩各二錢。炙甘草一錢。分作八帖。下五靈脂丸四十粒。食前服。
震按此案用藥。白朮、黃連、歸身、歸尾用得最好。耆、芩嫌其太輕。更好在五靈脂丸。
一婦年二十餘。形肥。痞塞不食。每日臥至未。飲薄粥一盞。粥後必吐水半碗。仍復臥。經不通三月矣。前番通時黑色。脈辰時寸關滑有力。午後關滑。寸則否。詢之因乘怒飲食而然。遂以白朮一兩五錢。厚朴、黃連、枳實各一兩。半夏、茯苓、陳皮、山楂、人參、滑石各八錢。
砂仁、香附、桃仁各五錢。紅花二錢。分作十帖。每日服一帖。各入薑汁二蜆殼。間三日。以神佑丸、神秘沉香丸微下之。至十二日。吐止食漸進。四十日平復如故。
震按飲薄粥一碗。必吐水半碗。臥不能起。將認作大虛證矣。其辨在於痞塞。及經停之前雖通而黑色也。此內火食積。郁成濕熱。上則飲停。下則瘀阻。實證似虛耳。辰時寸關脈滑有力者。辰為氣血注胃之時。胃滿甚而連及上焦。午後惟關滑。獨顯胃實之象矣。方主消痰消食破氣活血。
加黃連、滑石以清濕熱。仍兼人參以鼓舞胃氣。使諸藥得行其疏通之力。再佐薑汁之辛以開道路。又治嘔吐。此真紀律之師。有勝無敗者也。然猶有病深藥淺之慮。隔三日。以二丸微下。則直搗賊巢。病根可拔矣。
呂滄洲治一女。在室病不月。諸醫療皆不得其狀。視之腹大如娠。求其色脈即怪。語之曰。汝病非有異夢。則鬼靈所憑耳。女不答。趨入臥內。密語其侍嫗曰。我去夏追涼廟廡下。薄暮過木神心動。是夕夢一男子。如暮間所見者。即我寢親狎。由是感病。我慚赧不敢以告人。
醫言是也。嫗以告呂。呂曰。女面色乍赤乍白者。愧也。脈乍大乍小者。祟也。病因與色脈符。雖劇無苦。乃以桃仁煎下血類豚肝者六七枚。俱有竅如魚目。病已。
震按此即鬼胎。亦易辨識。惟云。病因與色脈符。雖劇無苦。一秘訣也。桃仁煎頗狠。然非此藥。不能去此病。
俞子容治一婦寡居。鬱結成疾。經事不行。體熱如炙。忽吐血若泉湧。醫用止血藥。不效。愈以茅草根搗汁。濃磨沉香。服至五錢許。日以釅醋貯瓶內。火上炙熱。氣衝兩鼻孔。血始得降下。遂不復吐。經事乃行。
震按此是倒經。故降其氣而血自降。茅根汁磨最妙。尤妙在熱醋熏鼻。但經倒猶可生。經枯則必死耳。
石山治一婦。瘦小。年二十餘。經水紫色。或前或後。臨行腹痛。惡寒喜熱。或時感寒。腹亦作痛。脈皆細濡近滑。兩尺重按略洪而滑。汪曰。血熱也。或謂惡寒如此。何謂為熱。曰。熱極似寒也。遂用酒煮黃連四兩。香附、歸身尾各二兩。五靈脂一兩。為末粥丸。空腹吞之而愈。
震按脈細濡近滑。兩尺亦於重按略洪而滑。又不兼數。殊難認為大熱。乃重用黃連而愈。汪公指下真有得心應手之樂。
一婦年二十一歲。六月。經行腹痛如刮。難忍求死。脈得細軟而快。尺則沉弱而近快。汪曰。細軟屬濕。數則為熱。尺沉屬鬱滯也。以酒煮黃連八兩。炒香附六兩。五靈脂半炒半生三兩。歸身尾二兩。為末粥丸。空心湯下三四錢。服至五六料。越九年。得一子。又越四年。經行兩月不斷。
腹中微痛。又服前丸而愈。續後經行六七日。經止則流清水。腹中微痛。又服前丸而痛亦止。又經住只有七八日。若至行時。或大行五六日。續則適來適斷。或微紅。或淡紅。紅後常流清水。小腹大痛。漸連遍身。胸背腰腿骨里皆痛。自巳至酉乃止。痛則遍身冷熱。汗大出。
汗止痛減。尚能飲食。自始痛至今。歷十五年。前藥屢服屢效。今罔效者何也。汪復診之。脈皆洪滑無力。幸其尚有精神。汪曰。此非舊日比矣。舊乃鬱熱。今則虛寒。東垣曰。始為熱中。終為寒中是也。經曰。脈至而從。按之不鼓。乃陰盛格陽。當作寒治。且始病時形斂小。
今則形肥大矣。醫書曰。瘦人血熱。肥人氣虛。豈可同一治耶。所可慮者。汗大泄而脈不為汗衰。血大崩而脈不為血減耳。其痛日重夜輕。知由陽虛不能健運。故亦凝滯而作痛。以證參脈。宜用助陽。若得脈減痛輕。方為佳兆。遂投參、耆、歸、術大劑加桂、附。一帖。來早再診。
脈皆稍寧。服至二三十帖。時當二月。至五月病愈。蓋病有始終寒熱之異。藥有前後用舍不同。形有肥瘦壯少不等。豈可以一方而通治哉。
震按細軟而數。為濕熱。洪滑無力。為虛寒。的系辨脈要旨。汪公自跋數語。尤屬治病要訣。然前之黃連。終嫌太過。久服不換。亦恐非宜。
一婦經行。必瀉三日。然後行。診其脈皆濡弱。曰。此脾虛也。脾屬血。屬濕。經水將動。脾血已先流注血海。然後下流為經。脾血既虧。則虛而不能運行其濕。令作參苓白朮散。每服二錢。一日米飲調下二三次。月餘。經行不瀉矣。
一婦年逾四十。形長色脆。病經不調。右脈浮軟而大。左脈虛軟而小。近快。常時經前作泄。今年四月。感風咳嗽。用湯洗浴汗多。因泄一月。六月。復因洗浴。發瘧六七次。瘧雖止而神思不爽。至八月盡。而經水過多。白帶時下。瀉泄。遂覺右腳疼痛。舊曾閃挫腳跟。今則假此延痛。
臀腿腰脅尻骨脛項左邊筋皆掣痛。或咳嗽一聲。則腰眼痛如刀扎。日輕夜重。叫號不已。幸痛稍止。飲食如常。因思月水過多。白帶時下。日輕夜重。泄瀉無時。亦屬下多亡陰。宜作血虛治。然服四物止痛之劑益甚。九月。汪復診視。始悟此病乃合仲景所謂陽生則陰長之法矣。
夫經水多。白帶下。常泄瀉。皆由陽虛陷下而然。命曰陽脫是也。日輕夜重。蓋日陽旺而得健運之職。故血亦無凝滯之患而日輕也。夜則陰旺而陽不得其任。失其健運之常。血亦隨滯。故夜重也。遂以參、術助陽之藥。煎服六七帖。痛減。此亦病證之變。治法殊常。故記之。
震按前案之理易明。此案之脈亦易認為虛。惟近快而合以足之延痛。頗似濕熱耳。然久瀉復瘧。經水過多。白帶時下。顯系參、術對證。何云治法殊常耶。
一婦人年逾四十。形色頗實。常患產難倒生。經水不調。或時遍身骨節疼痛。食少倦怠。自汗。汪診之。兩手脈皆不應。而右關輕按。隱隱然微覺動也。疑脈出部。以指尋按經渠列缺穴分。亦不應。甚怪之。乃叩其夫。曰。有孕時。醫診亦言無脈。後服八物湯。幸而易產。得一子。
汪曰。此由稟賦本來脈不應也。無足怪。可見天下事變無窮。果難一一以常理測也。如脈經所謂。但道其常而已。兩手無脈。不傷其生。又不妨於胎孕。豈脈經所能盡耶。
震按人有一手無脈者頗多。若兩手無脈者則少。此乃母胎中。或襁褓時。蹙銼其經隧。致脈不通。原非病也。石山又診一婦左手無脈。而動於腕臂外廉陽谿偏歷之分。是即今所謂反關脈耳。汪乃曰。左脈離其部位。其病難以脈知。誠然反關脈多洪大。且可推動。果不足以審病情。
又按丹溪治一婦久瘧。食少經閉。兩手無脈。每日與三花神佑丸十餘粒。津咽之。月餘食進。脈出。又半月脈愈。又一月經行。此則因病而無脈。非向來無脈也。
一婦產後。經行不止。或紅或白或淡。病逾八月。面色黃白。性躁。頭眩腳軟。醫用參耆補藥。病益加。用止澀藥不效。汪診之。右脈濡弱無力。左脈略洪而快。曰。右脈弱者。非病也。左脈偏盛。遂覺右脈弱耳。宜主左脈。治以涼血之劑。遂以生地、白芍、白朮各一錢。黃芩、阿膠、歸身各八分。
陳皮、香附、川芎、椿根皮、茯苓各六分。柴胡、甘草各五分。煎服二十餘劑而愈。
震按右脈濡弱無力。而汪公乃以左脈偏盛為主。其取捨異矣。且曰。右脈弱非病。則經水之或白或淡。及面色黃白頭眩腳軟。非右脈弱之為病。汪公蓋因曾用參耆而病益加。則右脈不足憑。常以涼血之劑專主左脈為治耳。
又治一婦。年逾三十無子。汪診其脈近和。惟尺部洪滑。曰。子宮有熱。血海不固也。其夫曰然。每行人道。經水即來。乃以丹溪大補丸加山茱萸、白龍骨止澀之藥以治其內。再以亂髮灰、白礬灰、黃連、五倍子為末。以治其隱處。果愈且孕。
立齋治一婦人。每交接則出血作痛。敷服皆涼血止痛之劑。不時出血甚多。此肝傷不能藏血。脾傷不能攝血也。用補中益氣歸脾二湯而愈。外亦以亂髮、青布。燒灰敷之。
又一妾證同前。按其脈。兩尺沉遲而澀。用補血散寒之劑不愈。偶檢千金方。以蛇床子散綿裹納其中。二次遂愈。
震按以上三案。病同而治法各異。可見病以脈為斷也。立齋首案不載脈。然敷服皆涼血止痛之劑不效。則舍補無他法矣。此又可以意會也。
又一婦人。經候過期。發熱倦怠。或用四物、黃連之類。反兩月一度。且少而成塊。又用峻藥通之。兩目如帛所蔽。薛曰。脾為諸陰之首。目為血脈之宗。此脾傷五臟皆為失所。不能歸於目矣。遂用補中益氣、濟生歸脾二湯。專主脾胃。年餘尋愈。
震按此案可比人天法眼。若不補脾胃而用血藥涼藥以治目。亡無日矣。
一婦人年四十。勞則足跟熱痛。薛以陰血虛極。急用聖愈湯而痊。後遍身瘙癢。誤服風藥。發熱抽搐。肝脈洪數。此乃肝家血虛火盛而生風。以天竺膽星為丸。用四物、麥冬、五味、芩、連、炙草、山梔、柴胡煎送而愈。
一婦人多怒。經行或數日。或半月方止。三年後。淋瀝無期。肌體倦瘦。口乾內熱。盜汗如洗。日晡熱甚。用參、耆、歸、朮、茯神、遠志、棗仁、麥冬、五味、丹皮、龍眼、炙草、柴胡、升麻。治之獲愈。此證先因怒動肝火。血熱妄行。後乃脾氣下陷。不能攝血歸源。故用前藥。
若胃熱亡津液而經不行。宜清胃。若心火亢甚者。宜清心。若服燥藥過多者。宜養血。若病久氣血衰。宜健脾胃。
震按前案治血熱生風。此案治脾虛下陷。迥然不同。但前案易認。此案內熱倦瘦。盜汗口乾。日晡熱甚。已近癆怯病形。幸未咳嗽經停耳。若認為癆怯而用清火。則必死。
立齋曰。一婦性急。每怒非太陽耳項喉齒胸乳作痛。則胸滿吞酸。吐瀉少食。經行不止。此皆肝火之證。肝自病則外證見。土受克則內證作。余先以四物加白朮、茯苓、柴胡、炒梔、炒龍膽。清肝養血。次用四君子加柴胡、芍藥、神麯。合左金以培土製肝。漸愈。惟月經不止。
是血分有熱。脾氣尚虛。以逍遙散倍用白朮、茯苓、陳皮。又以補中益氣加酒炒芍藥。兼服而安。
一婦人月經不調。晡熱內熱。飲食少思。肌體消瘦。小便頻數。服濟陰丸。月經不行。四肢浮腫。小便不通。曰。此血分也。朝用椒仁丸。夕用歸脾湯。漸愈。乃以人參丸代椒仁丸。兩月餘將愈。專用歸脾湯五十餘劑而痊。
一癧婦月經不調。小便短少。或用清熱分利之劑。小便不利。三月餘。身面浮腫。月經不通。曰。此水分也。遂朝用葶藶丸。夕用歸脾湯。漸愈。乃用人參丸間服而愈。以上二證。作脾虛水氣。用分利等藥而沒者。多矣。
震按立齋治病。善於溫補。若攻伐之藥。非其所長。今此三案。首案是其本色。後二案全宗陳氏良方治法。其椒仁丸中有芫花、蚖青、斑蝥、信砒峻毒之品。竟毅然用之。雖兼佐歸脾湯。而毒藥力猛。甚為擔險。即葶藶人參二丸。亦非輕劑。乃二病皆痊。譬之名將。或攻或守。或奇或正。總操必勝之著。雖履險而如夷也。
一婦內熱作渴。飲食少思。腹內近左。初如雞卵。漸大四寸許。經水三月一至。肢體消瘦。齒頰似瘡。脈洪數而虛。左關尤甚。此肝脾鬱結之證。外貼阿魏膏。午前用補中益氣湯。午後以加味歸脾湯。兩月許。肝火少退。脾土少健。仍與前湯送下六味地黃丸。午後又用逍遙散送歸脾丸。
又月餘。日用蘆薈丸。以大皂角、青黛、蘆薈、硃砂、麝香各一錢。另以干蝦蟆用皂角等分燒存性。為末一兩。入前項藥。同為末。蒸餅丸如麻子大。每日二服。空腹以逍遙散下。日晡以歸脾湯下。喜其謹疾。調理年餘而愈。
震按古方治癥瘕。有蘆薈丸。用蘆薈、黃連、胡黃連、木香、蕪荑、青皮各五錢。當歸、茯苓、陳皮各一兩五錢。炙草七錢。米糊丸云。治疳瘕。肌肉消瘦。發熱。飲食少思。口乾作渴。齒頰生瘡等證。與此方大同小異。而敘證悉同。濟陰綱目注。謂小兒疳積腹脹者宜用。疑與婦人非宜。意其誤收。今觀此案。而後知集書者之不誤收也。
孫東宿治馬二尹媳。每月汛行。子戶旁輒生一腫毒。脹而不痛。過三五日。以銀簪針破。出白膿盞許而消。不必貼膏藥而生肉。無疤痕。但汛行即發。或上下左右無定所。第不離子戶也。內外科歷治數年不效。且致不孕。因詢於孫。沉思兩日而悟曰。此中焦濕痰。隨經水下流。
壅於子戶也。經下而痰凝。故化為膿。原非毒。故不痛。用白螺螄殼火煅存性為君。南星、半夏為臣。柴胡、甘草為佐。麵糊丸。早晚服之。遂愈。
震按孫公穎悟。殊不可及。原非毒。故不痛。亦格致名言。
〔附〕一寡婦體弱。每逢月事聲啞。沈堯封曰。肝腎之絡。俱上連肺。精血下注。肺中必枯。故啞。用地黃、天冬、肉蓯蓉、歸身等大補精血。病反甚。加細辛五分。通厥少之絡。才入口。聲即出。後用八味丸調理。經來不啞。
震按今人稱月事為天癸者。謬也。經云。女子二七而天癸至。任脈通。太衝脈盛。月事以時下。又云。男子二八而腎氣盛。天癸至。精氣溢瀉。若天癸即月事。丈夫有之乎。顧名思義。謂是天一之真水。乃精血之源頭也。蓋男女皆有精。易云。男婦媾精。可據。然指天癸為精。
亦不妥。天癸為精。不該又云。精氣溢瀉矣。後賢講受孕之道。有陽精陰血。先至後沖等說。亦謬。夫男女交接。曾見女人有血出耶。交接出血是病。豈能裹精。及為精所裹哉。大約兩情歡暢。百脈齊到。天癸與男女之精偕至。斯入任脈而成胎耳。男胎女胎則由夫婦之天癸。
有強弱盈虛之不同也。任脈督脈。皆起於前後兩陰交之會陰穴。督總諸陽。任總諸陰。任脈隸足少陰。衝脈隸足陽明。所謂沖為血海。任主胞胎也。經云。前陰總宗筋之所會會於氣街。而陽明為之長。陽明水穀之精華。變化成血以灌輸太衝。太衝脈盛。月事以時下矣。既孕則血聚以養胎。
不能輸入太衝。故月事不下。由此辨之。任脈通而天癸至。衝脈盛而月事下。明系兩項矣。