《古今醫案按》~ 卷三 (7)

1. 瘧

六七日，右關脈和，舌刺亦平，微見利下。前醫又疑寒藥所致，欲用理中。馬曰：數日以來，純用甘寒清燥之劑。三四日而始大便通，六七日而始舌刺平。今津液方回，雖見利下，繼必自止。何得喜功生事？且今胸腹間尚有結氣未釋，正宜疏暢肝脾，以通和氣道。且氣道通和，雖不治利，利亦自止。所謂一舉而兩得也。仍用人參、半、曲、廣皮、茯苓、鬱金、佛手等劑。六七日後，氣和而利止。周身浮腫，下體不能轉移。此久病後元氣大虧，脾虛不運，如盜去而舍空之比。復與大劑參、朮、苓、草、附、桂。至二十劑而腫平，乃得全愈。

震按，印機草中所載寒熱痞悶中州結痛者，每用人參、桂枝、肉桂、黃連、炮薑、半夏；或合枳、樸；或合枳、桔。繼見燥象，即以人參、生首烏、栝蔞實、蔗漿、梨汁、蘆根汁等；或合黃連、知母；或合橘、半。若見虛寒象，多用理中加桂湯；或白通加人尿豬膽汁湯。其用人參有一二兩至五六兩作一劑者，亦可謂大手筆。但雷同之案太多，故此集所選獨少。又見其治身熱胸滿喘嗽多痰者，必重用栝蔞實、紫菀，佐以半、曲、貝母、杏仁、蘇子、枳、桔；或合柴胡、秦艽；或合前胡、乾葛。大約相同。惟治汪生咳嗽夢泄，面白畏風，兩寸浮大而虛，關尺虛小，用玉屏風散，多加人參，為不同。及治朱千秩喘嗽，寒熱自汗，食減身重，自夏至秋，脈象浮澀，亦用玉屏風加貝、杏、蘇子、桔梗。云一劑而脈症和，此不敢信也。繼以六味加參，頗妥當。至如栝蔞實合炮姜及桂枝、生首烏者，不一而足。雖其運用純熟，未免數見不鮮，因並舍之。

〔附〕嘉善一張姓少年，春間患寒熱如瘧。始用發散，繼用養陰，已愈矣。越數日，瘧又作，且兼白濁不止。用小柴加首烏、生地、丹皮、萆薢等，不應。又數日，寒熱漸重，不能起坐，口渴煩躁，舌赤唇焦。一老醫用白虎湯，而熱益甚，發暈，昏沉幾死。熱氣衝開二三尺。兩目赤腫，目眵膠閉，舌紅且干，唇焦面赤，兩足如烙。惟大便泄瀉，脈虛而軟。余友沈堯封兄用人參二錢，熟附子三錢，茯苓五錢，白芍一錢五分。一劑而熱少定，遂連服十餘日，惟以牡蠣、牛膝、枸杞、生地出入加減。粥進熱退，諸證去其六七矣。忽然腹痛大作，連瀉二三十次。煩渴又作，懊憹迷悶不安。舉家駭泣。沈曰：「無恐！此久積之寒飲，因脾得參附之力以運動之，欲乃大下也。」復用附子五錢，乾薑二錢，苓、芍、炙草。數劑而安。又用參朮平補全愈。

震選瘧疾諸案雖不多，然皆精深高妙，可以啟發後學。若淺近之法未載，略為補之。古云：「日作者輕，間日者重。」此不可拘。若日作而寒熱之時短，勢又不甚，則誠輕；倘勢甚而時又長，反不如間日者尚有休息之一日也。何可云輕？惟瘧發漸早為易痊；漸晏為未止，乃一定之局。

白話文：

瘧疾

病人患瘧疾六七天，右關脈平穩，舌苔也正常，略有腹瀉。先前醫生懷疑是寒藥導致的腹瀉，想用理中湯治療。馬醫生說，病人這幾天一直服用甘寒清燥的藥物，三四天才大便通暢，六七天才舌苔恢復正常。現在津液正在恢復，雖然腹瀉，但很快就會自行停止，沒必要急於求成，再用其他藥物。而且病人胸腹還有氣滯未解，應該疏通肝脾，使氣機通暢。氣機通暢後，即使不治療腹瀉，腹瀉也會自然停止，這樣就能做到一舉兩得。於是繼續用人參、半夏、炙甘草、廣皮、茯苓、鬱金、佛手等藥物。六七天后，氣機通暢，腹瀉停止，但出現全身浮腫，下肢不能活動。這是因為久病導致元氣大虧，脾虛運化失常，如同盜賊洗劫一空，家徒四壁。於是又用大量的人參、白朮、茯苓、甘草、附子、桂枝。服用二十劑後，腫脹消退，痊癒。

震按：印機草中記載治療寒熱痞悶、中焦結痛的方劑，常用人參、桂枝、肉桂、黃連、炮薑、半夏，有時再加枳實、厚樸，或枳實、橘皮。如果出現燥熱症狀，就用人參、生首烏、栝樓實、蔗漿、梨汁、蘆根汁等，有時再加黃連、知母，或橘皮、半夏。如果出現虛寒症狀，常用理中湯加桂枝，或白通加人尿豬膽汁湯。用量很大，人參一劑可達一二兩到五六兩，可謂大手筆。但類似案例太多，因此此集中選錄較少。

又見其治療身熱、胸滿、喘嗽、多痰的病例，必重用栝樓實、紫菀，輔以半夏、炙甘草、貝母、杏仁、蘇子、枳實、桔梗，有時再加柴胡、秦艽，或前胡、葛根。大致相同。唯獨治療汪生咳嗽、遺精、面色蒼白、畏風，寸脈浮大而虛，關尺脈虛弱的病例，則用玉屏風散加大量人參，與其他病例不同。又治療朱千秩喘嗽、寒熱交替、自汗、食慾減退、身體沉重，從夏到秋，脈象浮澀的病例，也用玉屏風散加貝母、杏仁、蘇子、桔梗。書中說一劑藥就脈症和緩，這難以置信。接著用六味地黃丸加人參，比較妥當。至於栝樓實配伍炮薑、桂枝、生首烏等，不勝枚舉。雖然其運用純熟，但屢見不鮮，因此略去不錄。

附：嘉善有一張姓少年，春天患寒熱病，如同瘧疾。起初用發散藥物，繼而用養陰藥物，病已痊癒。過了幾天，瘧疾復發，並伴有白濁不止。用小柴胡湯加首烏、生地、丹皮、萆薢等藥，無效。又過了幾天，寒熱加重，不能起床，口渴煩躁，舌紅唇焦。一位老醫生用白虎湯，結果熱症加重，頭暈，昏沉欲死，熱氣衝出二三尺，雙目赤腫，眼瞼腫脹閉合，舌頭又紅又幹，嘴唇焦裂，面色赤紅，雙足如同燒燙一般，只有大便泄瀉。脈象虛弱。我的朋友沈堯封用人參二錢，熟附子三錢，茯苓五錢，白芍一錢五分，一劑藥後，熱症略微減輕。於是連續服用十多天，只用牡蠣、牛膝、枸杞、生地加減。服用粥食，熱退，諸症減輕六七成。突然腹部劇痛，連瀉二三十次，煩渴再次出現，懊惱迷悶不安，全家人都哭泣。沈堯封說，不必害怕，這是長期積聚的寒飲，由於脾胃得到人參、附子的作用而得以運動，所以才會大瀉。於是再次用附子五錢，乾薑二錢，茯苓、白芍、炙甘草。幾劑藥後，病情穩定。又用人參、白朮溫補，痊癒。

震選瘧疾諸案雖不多，但都精深高妙，可以啟發後學。若淺近的療法未記載，略作補充。古人說，每日發作的瘧疾輕，隔日發作的瘧疾重，這不能一概而論。如果每日發作，但寒熱時間短，病情又不嚴重，那的確較輕。如果病情嚴重，而且時間長，反而不如隔日發作的瘧疾，因為至少還有一天可以休息。怎麼能說輕呢？只有瘧疾發作時間逐漸提前的，才容易痊癒；發作時間逐漸延後的，病情就難以停止，這是肯定的規律。