《古今醫案按》~ 卷三 (8)
卷三 (8)
1. 瘧
間有不一定者。如發漸早而熱退之時如舊。則其寒熱加長矣。愈長則正氣愈虛而加劇。不得引內經其氣上行九日出於缺盆之中為證也。又有發漸晏而熱退之時如舊。則其寒熱漸短矣。愈短則邪氣愈衰而自止。不得引昔賢自陽之陰者難愈為證也。隔二日曰三陰瘧。較諸瘧為最重。
有二三年未愈者。亦有二三月即愈者。只看其寒熱之輕重短長。以辨其病之淺深。然三陰瘧無驟死之理。反不比日作與間日者。有驟死之人也。此皆就予生平所驗而言之。大抵瘧疾因風寒者。多初起無汗。必該發散。羌、蘇、防、葛之類。若有汗。則用桂枝、白芍。兼見熱象。
則桂枝柴胡各半湯。深秋初冬。寒重無汗。口不渴。脈不數者。麻黃湯小劑用之。兼見熱象。則加石膏。即越婢法也。表證而挾里證。有痰食者。加入樸、半、麥芽之類。向有無痰不成瘧。無食不成瘧二說。未可全廢。瘧疾因於暑者。必熱多寒少。有汗口渴。桂枝白虎湯、竹葉石膏湯酌用。
暑兼濕。則蒼朮白虎湯、桂苓甘露飲酌用。以上皆瘧疾之表證藥。而瘧發每多嘔逆痞悶。又須以草果、知母、藿香、枳、樸、白蔻、薑汁、乾薑、竹茹、蘆根等。審其寒熱加入。亦統屬瘧疾之實證藥也。若素虛人。或病後瘡後產後。不可一例論。古云。無汗要有汗。散邪為主。
有汗要無汗。扶正為先。汗之一端。尚且嚴為分別。豈以虛證虛脈而可虛其虛乎。補中益氣湯、人參養營湯、參茸歸桂飲、理中、八味、真武等方。擇其脈證相合者用之。蓋溫補溫通補脾補腎。方義微別耳。惟是大虛必挾寒。昔腎謂治久瘧用補者。少加附子。其效如神。故虛瘧之用桂、附。
與三陰瘧之用丁香。俱有奇功可據也。然或虛瘧不見寒證。卻有熱象。脈弦數或洪數者。勢難投以溫藥。則甘寒生津如蔗漿、秋露水、梨藕汁。壯水制火如二地、二冬、阿膠。以及生脈散、何人飲。又堪供我驅策矣。復有虛實參半之熱證。則小柴胡原方、人參白虎湯、半夏瀉心湯、黃連湯。
可以奏功。若虛實參半而寒者。較易治。毋庸再贅。但寒熱二字。全在憑之以脈。縱使熱多。甚至但熱無寒而脈細軟者。當以虛治。不得輕用白虎。寒多。甚至但寒無熱而脈洪實者。當以熱治。不得便用薑、桂。此妙訣也。夜瘧皆云邪入血分。當用血藥以提其邪。說固可通。
景岳歸柴飲、鼓峰香紅飲二方俱佳。然初起在夜。嗣後不早不晏。始終發於夜者是也。設趲前漸定日昃。縮後已至日出。皆不得謂之夜瘧矣。禁法與截法不同。禁是外為鎮厭。其法甚多。效者亦多。即祝由之一類。然輕者效。重者不效。三瘧全不效。比之打仗。掠其殘兵耳。
設用藥中綮。何藉此乎。截是服藥以截止。常山截三瘧有奇效。截止後須謹慎調攝。否則復發增重。用砒者亦然。然砒必大吐。恐至傷人。其間日與日作者。原不須截。欲截則露姜飲最佳。虛加人參尤妙。繆仲淳謂瘧由於暑。暑得露而解也。予考古法。要冷飲以存露性。今怕冷飲。
白話文：
瘧疾的發作時間並不一定相同。如果發作時間提早，而退熱時間卻和以前一樣，那麼寒熱的時間就會延長，時間越長，正氣越虛弱，病情越嚴重，這不能用《內經》中「氣上行九日出於缺盆」的說法來解釋。也有些瘧疾發作時間延後，而退熱時間卻和以前一樣，那麼寒熱的時間就會縮短，時間越短，邪氣越衰弱，疾病就會自行痊癒，這不能用古人「陽氣入陰難以痊癒」的說法來解釋。隔二日發作一次的叫做三陰瘧，它比其他瘧疾都嚴重。
有些瘧疾需要兩三年才能痊癒，有些則兩三個月就能痊癒，這要根據寒熱的輕重緩急來判斷疾病的輕重程度。但是，三陰瘧不會突然致死，不像每天發作或隔日發作的瘧疾，有突然致死的可能。這些都是我平生所見所驗證的。一般來說，由風寒引起的瘧疾，初期大多無汗，必須使用發散的藥物，比如羌活、蘇葉、防風、葛根等。如果已經出汗了，就用桂枝、白芍。如果同時出現發熱症狀，就用桂枝柴胡各半湯。深秋初冬，寒重無汗，口不渴，脈搏不快的人，可以用小劑量的麻黃湯，如果同時出現發熱症狀，就加石膏，這就是越婢湯的用法。如果表證兼夾裡證，還有痰飲積食，就加入樸硝、半夏、麥芽等藥物。過去有「無痰不成瘧」、「無食不成瘧」的說法，也不能完全否定。由暑熱引起的瘧疾，一定是熱多寒少，出汗口渴，可以用桂枝白虎湯、竹葉石膏湯，根據病情酌情選用。
如果暑熱兼夾濕邪，就用蒼朮白虎湯、桂苓甘露飲，根據病情酌情選用。以上都是治療瘧疾表證的藥物。但是瘧疾發作時，常常伴有嘔吐、噁心、胸悶等症狀，還需要根據寒熱情況，加入草果、知母、藿香、枳實、樸硝、白蔻仁、薑汁、乾薑、竹茹、蘆根等藥物。這些藥物屬於治療瘧疾實證的藥物。如果病人體質虛弱，或者病後、瘡瘍癒合後、產後，就不能一概而論。古人說：「無汗者要使其出汗，以散邪氣為主；已出汗者要使其不出汗，以扶正氣為先。」出汗這一點，尚且要嚴格區分，何況是虛證、虛脈，怎麼能虛其虛呢？補中益氣湯、人參養榮湯、參茸歸桂飲、理中湯、八味丸、真武湯等方劑，要根據脈象和症狀選擇使用。這些方劑都是溫補溫通、補脾補腎的，只是方義略有不同而已。但是，大虛者一定兼夾寒邪，古人說治療久瘧用補藥時，要少加附子，效果如神。所以，虛瘧用桂枝、附子，三陰瘧用丁香，都有奇效可據。但是，有些虛瘧沒有寒證，卻有熱象，脈象弦數或洪數，就不能用溫熱藥物。這時可以用甘寒生津的藥物，如甘蔗汁、秋露水、梨藕汁等；或者用壯水制火的藥物，如生地、麥冬、阿膠等；以及生脈散、何人飲等，也可以使用。如果虛實夾雜，兼有熱證，可以用小柴胡湯原方、人參白虎湯、半夏瀉心湯、黃連湯等。如果虛實夾雜，兼有寒證，比較容易治療，這裡就不再贅述了。但是，寒熱二字，全在憑藉脈象判斷。即使熱多，甚至只有熱證沒有寒證，但脈象細弱，也應該從虛證治療，不能輕易使用白虎湯；如果寒多，甚至只有寒證沒有熱證，但脈象洪實有力，應該從熱證治療，不能輕易使用薑、桂。這是治療瘧疾的妙訣。夜間發作的瘧疾，都說是邪氣入血分，應該用活血藥物來引邪外出。這個說法是通順的。
景岳歸柴飲、鼓峰香紅飲兩個方劑都很好。但是，初期在夜間發作，後來不在早晚發作，始終在夜間發作的，才是夜瘧。如果以前發作時間逐漸提前，到後來在日落時發作；或者以前發作時間逐漸延後，到後來在日出時發作，都不能稱為夜瘧。禁法和截法不同。禁法是從體外鎮壓邪氣，方法很多，有效的也很多，屬於祝由科的一類。但是，輕症有效，重症無效，三陰瘧完全無效。這就像打仗一樣，只是消滅了殘兵敗將而已。如果用藥後病情有所好轉，又何必用這種方法呢？截法是用藥物來阻止病情發展。常山截斷三陰瘧有奇效。截斷瘧疾後，必須謹慎調養，否則會復發加重。使用砒霜也是一樣，但是砒霜會引起劇烈嘔吐，恐怕會傷人。間日瘧和每日瘧，本來就不用截斷。如果想截斷，露水薑湯最好，加些人參更妙。繆仲淳說瘧疾是因暑熱引起的，暑熱遇到露水就會減輕。我研究古代醫方，認為要用冷飲來保持露水的特性。現在人怕喝冷飲。