《古今醫案按》~ 卷四 (21)

1. 血證

石頑治牙，行陶震涵子傷勞咳嗽，失血勢如泉湧，服生地汁、墨汁不止。門人周子，用熱童便二升而止。石頑診其脈弦大而虛，自汗喘乏，至夜則煩擾不寧，與當歸補血湯，四帖而熱除。時覺左脅刺痛，按之漉漉有聲，此少年喜酒負氣，嘗與人鬥狠所致，與澤術麋銜湯加生藕汁調服，大便即下累累紫黑血塊，數日乃盡。後與四烏鰂骨、一藘茹為末，分四服，入黃牝雞腹中煮啖，留藥蜜丸，盡劑而血不復來矣。

震按：自汗喘乏，脈弦大而虛，不混投地黃湯、生脈散，高矣！用補血湯者，以其夜間煩擾不寧耳。至因脅痛想及鬥狠，則此人形色必壯實，故消瘀不補益，最為得法。

高士宗曰：友孫子度侄女，適張氏，病半產，咳嗽吐血，脈數而澀，色白，胃滿脾泄，醫用理氣降火止血藥，益甚。予投理中湯加木香、當歸，倍用參、術而血止。繼用歸脾湯，及加減八味飲子，諸證漸愈。時鼓峰適從湖上來，視之曰：大虛證得平至此，非參、術之力不能。

今尚有微嗽，夜熱時作，急宜溫補以防將來，因定朝進加減八味丸，晡進加減歸脾湯。未幾，遇粗工，詫曰：血病從火發，豈可用熱藥？遂更進清肺涼血之劑。病者覺胃脘愈煩惋，飲食不進，而迫於外論，強服之，逾月病大發，血至如湧，或紫或黑，或鮮紅。病者怨恨，復來招。

予往視之，曰：敗矣！臟腑為寒涼所逼，榮衛既傷，水火俱竭，脈有出而無入，病有進而無退，事不可為也。未幾果歿。仁齋直指云：榮氣虛散，血乃錯行，所謂陽虛陰必走也。曹氏必用方云：若服生地、藕汁、竹茹等藥，去生便遠，故古人誤解滋陰二字，便能殺人，況粗工並不識此！

隨手撮藥，漫以清火為辭，不知此何火也，而可清乎？所用藥味，視之若甚平穩，詎知其入人腸胃，利如刀鋸，如此可畏哉！夫血脫益氣，猶是粗淺之理，此尚不知，而欲明夫氣從何生，血從何化，不亦難乎？操刀使割，百無一生，有仁人之心者，願於此姑少留意也歟！

震按：吐血一證，近日最多，有有因而患之者，亦有無因而患之者。外因六淫之邪，動血猶輕；內因酒色憂憤，動血為重。及不內外因，作勞舉重，忍飢疾行，皆使失血，然尚可求其因而治之。若與諸項並不相犯，無端而吐血，此則最重。《內經》謂：地居太虛之中，大氣舉之也。大氣偶泄，即有地震山崩之患，而水不安瀾，或溢或竭，人身亦然。大氣厚，足以包固，縱犯三因，亦成他病，不至吐血。大氣衰，不能擔護，如堤薄則水易漏，堤坍則水必決也。世人只守血熱妄行一說，誤矣！請觀此案，可以猛省。但參、耆、術，亦有效有不效，蓋大氣無形，與營氣、衛氣、宗氣、中氣又不同，非草木血肉之補所能補。曾見大啖肉飯，俄頃血一冒而死者；又見日日服參，而血仍頻發以死者，此皆惡疾，惟善養性修身，庶可挽回。《內經》云：恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來！此無形之大藥也。予幼年鑿竅太早，犯褚氏之戒，十四五歲，即患夢遺咯血，二十四歲更劇。

白話文：

血證

石頑治療一位名叫陶震涵的病人，此人因勞傷咳嗽，吐血如泉湧，服用生地汁、墨汁都止不住。他的弟子周子用熱童便二升才止住血。石頑診脈發現脈象弦大而虛，病人自汗、喘乏，晚上煩擾不安，於是給他服用當歸補血湯，四劑後發熱症狀消除。但病人之後感到左脅刺痛，按壓時有漉漉的聲音。石頑了解到這位年輕人嗜酒，好勇鬥狠，曾與人爭鬥，於是給他服用澤術麋銜湯，並加入生藕汁服用。

病人大便排出大量紫黑色血塊，數日後才排淨。之後，石頑用四烏鰂骨、一藘茹研磨成末，分成四劑，放入黃母雞腹中煮熟後給病人服用，並製成蜜丸備用。服用完所有藥物後，出血症狀就停止了。

石頑認為，病人自汗、喘乏，脈象弦大而虛，不應該使用地黃湯、生脈散，而使用補血湯是因為病人夜間煩擾不安。由於病人脅痛與鬥狠有關，可見其體格強壯，因此治療方案應以消瘀為主，而非單純補益，這是非常恰當的。

高士宗說，他的朋友孫子度侄女嫁給張家，患有半產（妊娠中期疾病）、咳嗽、吐血，脈象數而澀，面色蒼白，胃滿脾泄。醫生用理氣降火止血的藥物治療，病情反而加重。高士宗使用理中湯，加入木香、當歸，並加倍用人參、白術，才止住出血。之後又用歸脾湯和加減八味飲子，諸症逐漸痊癒。時鼓峰從湖上回來，看到病人病情好轉，說病人大虛的症狀能好轉到這個地步，非人參、白術之力不可。

病人當時還有輕微咳嗽，夜間發熱，高士宗認為應該溫補以防後患，於是讓病人早上服用加減八味丸，下午服用加減歸脾湯。不久，遇到一位粗工，認為血病是火引起的，不應該用熱藥，於是建議改用清肺涼血的藥物。病人服用後，胃脘更加煩悶，飲食不進，但由於受外人的影響，病人還是強行服用。一個多月後，病情加重，出血量大增，血色時而紫黑，時而鮮紅。病人十分痛苦，再次求醫。

高士宗前去診治，說病人已經無藥可救了，臟腑受到寒涼之氣的侵襲，榮衛受損，陰陽俱虛，脈象有出無入，病情不斷惡化，無法治療。不久，病人果然去世了。仁齋在《直指》中說，榮氣虛散，血液就會運行失常，所謂「陽虛則陰必走」就是這個道理。曹氏在《必用方》中說，如果服用生地、藕汁、竹茹等藥物，會使病情惡化，因此古人對「滋陰」二字的理解有所偏差，甚至會因此致死。更何況這位粗工根本不懂這些，隨便抓藥，以清火為名，卻不知道究竟是什麼火需要清。他所用的藥物看似平和，但實際上如同刀鋸一樣損傷腸胃，實在可怕。血虛要益氣，這是淺顯的道理，這位粗工都不懂，更不要說明白氣從何而生，血從何而化了。如同操刀行醫，百無一成。有仁心的醫生，應該在此事上多加留意。

石頑認為，吐血的症狀近來很多，有的有原因，有的沒有原因。外因是六淫之邪，引起的出血較輕；內因是酒色、憂憤等，引起的出血較重；勞累、舉重、忍飢、疾行等也會導致失血。這些情況都可以找到原因進行治療。但如果沒有任何誘因而吐血，這就非常嚴重了。《內經》說，地處太虛之中，靠大氣支撐，大氣一旦泄漏，就會發生地震山崩。人體也一樣，大氣充足，就能保護身體，即使犯了三因（飲食、情志、勞倦），也會導致其他疾病，而不至於吐血。如果大氣衰弱，就無法保護身體，就像堤壩薄弱，水就容易洩漏，堤壩坍塌，水就會決堤。世人只執著於血熱妄行這一說法，這是錯誤的。這個病例可以讓人猛醒。但是人參、黃耆、白術等藥物，也有有效和無效的時候。因為大氣無形，與營氣、衛氣、宗氣、中氣不同，不是草木血肉的補益所能補益的。曾見過有人大量食用肉食，很快便吐血而死；也見過有人每天服用人參，但出血仍然頻繁，最終死亡。這些都是嚴重的疾病，只有善於保養身心，才能挽回。內經說：「恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。」這是無形的良藥。我年輕時過早地損傷身體，犯了褚氏的禁忌，十四五歲就患有夢遺、咯血，二十四歲病情更加嚴重。