《古今醫案按》~ 卷四 (22)
卷四 (22)
1. 血證
咳痰必帶血。一月夢遺十餘次。遂咳嗽夜熱。喉癢火升。顴紅背痛。自分死矣。爾時上有垂白之高堂。下無襁褓之童稚。於是憂病畏死。苦不可言。欲卻其畏死之念而末由也。父母見予形瘠。命媳分房別寢。並得複閱賢愚因緣。視身命如敝屣。而畏死之念渙然冰釋。淫欲之夢絕不復作矣。
從此泰然自得。自無惱怒。自不躁急。惟戒菸酒。畏色如蠍。二年而諸病瘳。三年而兒女育。敢不舉以告世。惟願患斯疾者。請嘗試之。
震又按繆仲淳治吐血三訣。舉世奉為明訓。實未細繹其義。首條云。宜行血。不宜止血。固是。然行血之藥。惟有大黃。所謂血以下行為順也。又須看其血證之新久。與失血之多少而去取之。蓋宜下於妄行之初。不宜下於脫血之後也。今本文不註明行血者何藥。但云行血則血循經絡。
致近日有多服山羊血而死者。安知不誤於此句。至如血來洶湧。必須止之。古方花蕊石散、十灰散。及童便、墨汁等。皆欲其止也。止之後。或消或補。尚可緩商。任其吐而不思所以止之。何從求活。特是止血之法。貴於虛實寒熱辨得明。斯於補瀉溫清拿得穩耳。本文云。止之則血凝。
血凝則發熱惡食而病日痼。抑思今之吐血者。每多發熱惡食。何嘗由於血凝耶。果系血凝。則仲景大黃䗪蟲丸尚可救之。只慮血去無算。陰虛則病。陰竭則死。無可奈何也。次條宜補肝不宜伐肝。注謂養肝則肝氣平。而血有所歸。伐之則肝虛不能藏血。血愈不止。此說誠妙。
然亦要看脈象若何。肝陰固宜養。肝陽亦宜制。設遇木火兩亢。血隨氣逆者。則抑青丸、龍膽瀉肝湯。醋製大黃、桃仁、枳殼、青鉛、鐵鏽水等。何嘗禁用。蓋得其道。則伐之即所以補之。不得其道。而徒奉熟地、當歸、萸肉、枸杞等為補肝之藥。則謬矣。末條宜降氣。夫氣有虛實。
亦分寒熱。血證之氣。虛者多。實者少。熱者多。寒者少。惟恃強善怒之人。肝氣實而吐血。往往有之。抑肝清肝。宜降氣又宜降火矣。他如肺氣虛而不降。則生脈散、觀音應夢散。中氣虛而不降。則四君子、參橘煎。腎陽虛不能納氣而不降。則八味丸、黑錫丹。腎陰虛不能納氣而不降。
則大補陰丸、三才封髓丹。必求其所以不降之故而治之。斯為降。烏可恃韭汁、蘇子、番降香。為下氣藥耶。至不宜降火之句。醫中狡獪者。藉為口實。輒稱吐血服生地、麥冬。必成癆病。隨將假阿膠售人以代二物。不知世之一見血證。概用生地、麥冬。誠應訶責。若將二物屏棄。
豈非因噎廢食。況予生平所見。血溢上竅之人。合乎丹溪所謂陽盛陰虛有升無降者。十居八九。合乎仁齋所謂陽虛陰必走。及曹氏必用方之甘草乾薑湯。趙氏絳雪丹書之桂附者。百中一二而已。惟虛而有火者。清補並用。虛而無火者。氣血兼補。或宜降火。或不宜降火。總無一定之法也。
白話文：
血證
咳血是主要的症狀，一個月內夢遺十多次。接著就開始咳嗽、夜間發熱、喉嚨癢、好像有火往上衝，臉頰發紅、背痛，自己都覺得要死了。當時上有年邁的父母，下無年幼的孩子，因此憂慮疾病、害怕死亡，痛苦不堪，想擺脫害怕死亡的念頭卻做不到。父母看見我消瘦成那樣，便讓我媳婦和我分房睡。後來我重新閱讀了許多賢人與愚人的故事，看淡生死，如同敝屣一般，害怕死亡的念頭就消失了，淫欲的夢也不再做了。
從此以後，我心態平和，不再煩惱、焦躁，只戒菸酒，遠離女色。兩年後諸病痊癒，三年後兒女也健康出生了，所以我才大膽地將我的經歷告訴世人，希望患有此病的人可以嘗試我的方法。
我還想補充一下繆仲淳治療吐血的三個訣竅，世人奉為圭臬，但我認為並沒有完全理解其義。第一條說：應該讓血運行，而不應該止血。這是對的，但能使血液運行的藥物，只有大黃。所謂「血以下行為順」，也就是說讓血順著往下走。還要看血症的新舊程度以及失血的多少來決定用藥。一般來說，在妄行（指血的妄行）初期應該用瀉下藥，但在脫血（大量失血）之後就不應該再瀉了。本文沒有說明具體用什麼藥物來行血，只說行血則血循經絡。
近來有很多服用山羊血而亡的人，這是否就是誤解了這句話呢？至於血流洶湧時，必須止血。古方中的花蕊石散、十灰散，以及童便、墨汁等等，都是為了止血。止血之後，再考慮消腫或補益，可以慢慢地再做打算。任其吐血而不去想辦法止血，怎麼能活下去呢？特別是止血的方法，貴在能辨明虛實寒熱，才能準確地使用補瀉溫清的方法。本文說：止血則血凝。
血凝則會發熱、厭食，病情加重。但是想想現在吐血的人，大多數都會發熱、厭食，怎麼能說是由於血凝呢？如果真是血凝，那麼仲景的大黃蟲丸還可以搶救。只是擔心血流不止，陰虛則病，陰竭則死，那就無可奈何了。第二條宜補肝不宜伐肝，註釋說：養護肝臟，肝氣平和，血液就能歸屬於肝，如果損傷肝臟，肝臟虛弱就不能藏血，血就會流個不停。這句話很有道理。
但是也要看脈象如何。肝陰固然應該養護，肝陽也應該抑制。如果遇到木火兩亢，血液隨著氣逆上衝的情況，那麼抑肝丸、龍膽瀉肝湯，醋製大黃、桃仁、枳殼、青鉛、鐵鏽水等等，又怎麼能不用呢？掌握了方法，伐肝就是補肝；沒有掌握方法，只是盲目地用熟地、當歸、吳茱萸肉、枸杞等藥物來補肝，那就是錯了。第三條宜降氣，氣有虛實，
也有寒熱之分。血症中的氣虛者多，實者少；熱者多，寒者少。只有那些強壯易怒的人，肝氣實而吐血的情況，比較常見。抑制肝火、清肝，應該降氣也應該降火。至於肺氣虛弱而不下降，那就用生脈散、觀音應夢散；中氣虛弱而不下降，那就用四君子湯、參橘煎；腎陽虛弱不能納氣而不下降，那就用八味丸、黑錫丹；腎陰虛弱不能納氣而不下降，
那就用大補陰丸、三才封髓丹。一定要找到它不下降的原因來治療，這就是降氣。怎麼可以用韭菜汁、蘇子、番降香等藥物作為下氣藥呢？至於「不宜降火」這句話，醫學界中有些奸詐的人，就以此為藉口，聲稱吐血的人服用生地、麥冬，就會變成肺癆病，然後就拿假阿膠來賣給病人代替這兩種藥物。不知道現在很多人一看到血症就用生地、麥冬，實在應該批評指責。如果把這兩種藥物都捨棄，
豈不是因噎廢食？況且我平生所見，血溢上竅的人，符合丹溪翁所說的「陽盛陰虛有升無降」的人，十之八九；符合仁齋先生所說的「陽虛陰必走」，以及曹氏必用方中的甘草乾薑湯，趙氏絳雪丹書中的桂枝附子湯的人，只佔百中一二而已。只有虛而有火的人，才清補兼用；虛而無火的人，氣血都要補；有的應該降火，有的不應該降火，總沒有固定的方法。