《古今醫案按》~ 卷二 (27)
卷二 (27)
1. 泄瀉
震按丹溪四案。其吐法猶為子和所常用。而一究其嗜食之何物。一憑其右脈之洪數。灼見為積痰在肺。然後用吐。吐藥亦復不同。較之子和不辨寒熱虛實。總與吐下者。誰聖誰狂。至於治蟲疳治下疳。其巧更難及。呂滄洲治帥府從事帖木失爾。病下利完穀。眾醫咸謂洞泄寒中。
日服四逆理中輩。彌劇。呂診其脈。兩尺寸俱弦大。右關浮於左關一倍。其目外眥如草滋。蓋知肝風傳脾。因成飧泄。非藏寒所致。飲以小續命湯。損麻黃加朮三五升。利止。續命非止利藥。飲不終劑而利止者。以從本治故也。
震按此條與張子和治趙明之條似同而不同。彼為外風所傷。此則內風相傳。治雖彷彿。義有分別也。又滄洲治御史王彥芳內飧泄彌年。當秋半。脈雙弦而浮。乃曰。夫人之病。蓋由驚風。非飲食勞倦所致也。以肝主驚。故虛風自甚。因乘脾而成瀉。當金氣正隆尚爾。至明春則病將益加。
夫人自述因失銅符而驚懼。由是疾作。乃用黃犉牛肝。和以攻風健脾之劑。逾月瀉止。是又內風一種也。
滑伯仁治一人。暑月泄瀉。小便赤。四肢疲睏不欲舉。自汗。微熱口渴。且素羸瘠。醫以虛勞。將峻補之。伯仁診視六脈虛微。曰。此東垣所謂夏月中暑。飲食勞倦。法宜服清暑益氣湯。投二劑而病如失。
震按自汗微熱口渴溺赤。在暑月自屬中暑形象。四肢困倦不欲舉。固虛也。亦即暑傷氣也。法本宜補而峻補。則暑不能清。仍未入彀。故清暑益氣湯效最速。
汪石山治一人。於幼時誤服毒藥。泄痢。復傷食。大瀉不止。後雖能食。不作肌膚。每至六七月。遇服毒之時。痛瀉復作。善飢多食。胸膈似冷。夜間發熱。嗜臥懶語。聞淫欲言。陽舉心動。驚悸盜汗。喉中有痰。小便不利。大便或結或溏。過食則嘔吐泄瀉。脈皆濡弱而緩。
右脈略大。猶覺弱也。次日左脈三五不調。或二三至緩。三五至快。右脈如舊緩弱。其左脈不調者。必動欲以搖其精也。其右脈緩弱者。由於毒藥損其脾也。理宜固腎養脾。遂以參、朮、茯苓、芍藥、黃耆、麥冬各一錢。歸身、澤瀉各七分。知、柏、山楂各六分。煎服而安。
震按此條脈甚奇。論脈亦奇。可以廣學者之見。
程明佑治一人。下泄。勺水粒米不納。服湯藥即嘔。程診之曰。病得之飲酒。脾惡濕。湯藥滋濕矣。以參、苓、白朮和粳米為糕食之。病旋已。所以知其病得之飲酒過多者。切其脈濡緩而弱。脾傷於濕也。
震按濡緩而弱是虛脈。亦是濕脈。參、苓、術作糕代湯。補虛不助濕。與後之晚食前進熱藥。同一巧思。
薛立齋治錢可久。善飲。面赤痰盛。大便不實。此腸胃濕痰壅滯。用二陳、芩、連、山梔、枳實、乾葛、澤瀉、升麻一劑。吐痰甚多。大便始實。此後。日以黃連三錢。泡湯飲之而安。但如此稟厚不多耳。
白話文：
泄瀉
丹溪四案中記載的吐法，是張子和常用的方法。但要先探究患者嗜食何物，並觀察其右脈是否洪數，以此判斷是否為肺積痰，再決定是否用吐法治療。吐藥的選擇也各有不同，不像張子和不辨寒熱虛實，任意使用吐下法，令人難以分辨其治療方法的優劣。至於治療蟲疳、下疳的巧妙方法，更是難以企及。
呂滄洲治療帥府從事帖木失爾，患下痢，排出未消化的穀物，眾醫都認為是寒邪入侵腸道導致的泄瀉，便給他服用四逆湯之類溫中藥，結果病情加重。呂滄洲診其脈，發現兩側寸口脈都弦大有力，右關脈比左關脈強一倍，目外眥（眼角）紅赤如草木生芽，判斷是肝風傳脾，導致飧泄，並非寒邪入裡。於是給他服用小續命湯，並加大麻黃、白朮用量，服藥後瀉痢即止。續命湯並非專門治療泄瀉的藥物，但藥效迅速，是因為從根本上治療的緣故。
這條病例與張子和治療趙明之的病例類似卻又不相同。趙明之是外感風邪，而帖木失爾則是內風相傳。治療方法看似相同，但其病理機制卻有區別。此外，呂滄洲還治療過御史王彥芳，他患飧泄多年，在秋季發病，脈象弦而浮，呂滄洲認為這是驚風所致，並非飲食勞倦所引起的。因肝主驚，虛風盛則傷脾，導致泄瀉。他當時正值金秋，如果延至明年春天，病情會加重。
王彥芳自述因丟失銅符而驚恐，因此發病，呂滄洲於是用黃犉牛肝，配伍攻風健脾的藥物治療，一個多月後瀉痢痊癒。這也是一種內風引起的泄瀉。
滑伯仁治療一位暑月泄瀉的病人，症狀是小便赤，四肢疲倦無力，自汗，微熱口渴，且體質瘦弱。其他醫生認為是虛勞，準備用峻補的方法治療。滑伯仁診脈後發現六脈皆虛弱，認為這是東垣所說的夏日中暑，因飲食勞倦所致，於是給他服用清暑益氣湯，服兩劑後病情痊癒。
自汗、微熱、口渴、小便赤，在夏季屬於中暑的症狀。四肢困倦無力，是氣虛的表現，也就是暑傷氣陰。治療應該以益氣清暑為主，峻補則會加重病情，清暑益氣湯療效最快。
汪石山治療一位病人，幼年時誤服毒藥，導致泄痢，後又傷食，大瀉不止。雖然後來能吃東西，但體質虛弱，每到六七月份，就會腹痛泄瀉，還伴有善飢多食，胸膈寒涼，夜間發熱，嗜睡懶言，聽到淫穢之事則陽事勃起，心悸盜汗，喉中痰鳴，小便不利，大便時溏時結，過食則嘔吐泄瀉。脈象濡弱而緩，右脈略大，但仍然感覺虛弱。第二天，左脈三五次脈搏不規律，時快時慢，右脈依然緩弱。左脈不調，是因為性慾擾動精氣；右脈緩弱，是因為毒藥損傷脾陽。治療應當益腎健脾，於是用人參、白朮、茯苓、芍藥、黃耆、麥冬各一錢，熟地、澤瀉各七分，五味子、柏子仁、山楂各六分煎服，病情痊癒。
這個病例的脈象非常奇特，分析脈象的方法也很奇特，值得學習借鑑。
程明佑治療一位泄瀉病人，連水米都吃不下，服用湯藥就嘔吐。程明佑診斷認為是飲酒過度所致，脾胃受濕，湯藥反而助濕，於是用人參、茯苓、白朮和粳米做成糕點給病人食用，病情很快痊癒。飲酒過度導致脾胃受損，脈象濡緩而弱，是脾虛濕盛的表現。
濡緩而弱是虛脈，也是濕脈。用參、苓、朮做成糕點代替湯藥，可以補虛而不助濕，與後世晚飯後服用溫熱藥物異曲同工。
薛立齋治療錢可久，此人嗜酒，面色紅赤，痰多，大便不實，這是腸胃濕痰壅滯的表現。薛立齋用二陳湯加減半夏、黃芩、黃連、山梔子、枳實、葛根、澤瀉、升麻一劑，吐出大量痰涎，大便也正常了。之後，每天用黃連三錢泡水服用，病情痊癒。但這也是因為他的體質比較強壯。