《古今醫案按》~ 卷七 (2)
卷七 (2)
1. 心脾痛
羅謙甫治江淮漕運使崔君長子。年二十五。體豐肥。奉養膏粱。時有熱證。因食涼物。服寒藥。至元庚辰秋。久瘧不愈。醫用砒霜截藥。新汲水送下。禁食熱物。瘧不止。反加吐利。腹痛腸鳴。時復胃脘當心而痛。屢醫罔效。延至次年四月。因勞役煩惱。前證大作。羅診之。
脈弦細而微。手足稍冷。面色青黃不澤。情思不樂。惡煩冗。食少。微飽則心下痞悶。嘔吐酸水。發作疼痛。冷汗時出。氣促。悶亂不安。須人額相抵而坐。內經云。上氣不足。頭為之苦傾。中氣不足。溲便為之變。腸為之苦鳴。下氣不足。則為痿厥心悗。又曰。寒氣客於腸胃之間。
則卒然而痛。得炅乃已。炅者。熱也。非甘辛大熱之劑則不能愈。為制扶陽助胃湯。炮乾薑一錢五分。人參、草豆蔻、炙草、官桂、白芍各一錢。陳皮、白朮、吳茱、益智各五分。炮熟附子二錢。薑、棗煎。服三帖。大勢皆去。痛減過半。至秋先灸中脘三七壯。以助胃氣。次灸氣海百餘壯。
生髮元氣。滋榮百脈。以還少丸服之。則善飲食。添肌肉。明年春。灸三里二七壯。乃胃之合穴也。亦助胃氣。又引氣下行。春以芳香助脾。育氣湯加白檀香。戒以懲忿窒欲。慎言節食。一年而平復。
滑伯仁治一婦人。盛暑洞泄。厥逆惡寒。胃脘當心而痛。自腹引脅。轉為滯下。嘔噦不食。醫以中暑霍亂療之。益劇。脈三部俱微短沉弱。不應呼吸。曰。此陰寒極矣。不亟溫之。則無生理。內經雖曰用熱遠熱。又曰。有假其氣。則無禁也。於是以薑、附溫藥。服之七日。諸證悉去。再以丸藥除其滯下。而安。
丹溪治一人。以酒飲牛乳。患心疼年久。飲食無礙。雖盛暑飲食身無汗。醫多以丁、附治之。羸弱食減。每痛以物拄之。脈遲弱弦而澀。大便或秘結或泄。又苦吞酸。時七月。以二陳湯加芩、連、白朮、桃仁、郁李仁、澤瀉。每旦服之。屢湧出黑水。若爛木耳者。服之二百餘帖。
脈澀漸退。至數漸添。純弦而漸充滿。時冬暖。意其欲汗。而血氣未充。以參、耆、歸、芍、陳皮、半夏、甘草。服之痛緩。每旦夕一二作。乃與麻黃、蒼朮、芎、歸、甘草等藥。才下咽。忽暈厥。須臾而蘇。大汗。痛止。
一婦春末。心脾疼。自言腹脹滿。手足寒過肘膝。須綿裹火烘。胸畏熱。喜掀露風涼。脈沉細澀。稍重則絕。輕似弦而短。渴喜熱飲。不食。以草豆蔻丸。三倍加黃連、滑石。神麯為丸。白朮為君。茯苓為佐。陳皮為使。作湯下百丸。服至二斤而愈。
震按二條脈象。俱似虛寒。而丹溪以濕熱治者。上條屢服熱藥不效。且年久飲食無礙。大便或秘或泄。知其為停飲也。此條以胸前畏熱喜涼。及脈沉細澀為據。所為稍重則絕者。以細澀故也。與闊大而軟之為虛寒不同矣。故加黃連、滑石。遍觀丹溪案。凡脈弦細澀者。俱不用溫藥。
想其閱歷多而認得真也。又一婦心與頭互換作痛。用清空膏而愈。亦云瘦弱脈澀。以四物加桃仁、酒芩、陳皮、甘草調理。
虞天民治一婦。四月間多食青梅得病。日間胸膈中大痛如刀錐。至晚胸中痛止而膝䯊大痛。蓋痰飲隨氣升降故也。醫作胃寒治。與薑、桂、丁、沉、蓽茇、烏、附之類。病反劇。加口渴。小水淋漓。虞診其六脈洪數而滑。知為痰病。令熬竹瀝。服三日。口不渴。小水亦不淋瀝。
但胸中與膝互痛如舊。用蘿蔔子研汁小半碗。吐痰半升。至夜痛尤甚而厥。此引動其猖狂之勢也。再用吐法不效。一日清晨。以藜蘆末一錢。麝香少許。酸漿水調服。始大吐。其痛如脫。調理而安。
震按此條與丹溪治許文懿公案彷彿。許因中脘有食積痰飲。續冒寒濕。抑遏經絡。氣血不行。津液不通。痰飲上升則為痹疼。下降則為胯痛。須湧泄之。乃以甘遂末一錢。入豬腰子內煨食之。連泄七行。次日胯痛止而足能步。復又大作嘔吐。不食煩躁。氣弱不語。朱謂多年鬱結。
一旦泄之。徒引動其猖狂之勢。隨連用吐劑大吐之。更以朴硝、滑石、黃芩、石膏、連翹等一斤。濃煎冷飲。四日盡四斤。後又腹微滿。二便閉。脈歇至於寅卯時。朱謂卯酉為手足陽明之應。此胃與大腸積滯未盡。二日內令服紫雪至五兩。得稍安。又小溲閉痛。飲以蘿蔔子汁半盂。
得吐立通。又小腹滿痛不可捫摸。神思不佳。以大黃、牽牛作丸。連下之。得如爛魚腸、桕油條者。而神思漸安。脈乃不歇。自病半月。不食不語。惟脈皆平常弦大。次年行倒倉法。全愈。朱公此案。宛似戴人。較之花溪。更加險峻。故節錄附此。又一童子久瘧初愈。心脾疼。
六脈伏。痛稍減時。氣口緊盛。余皆弦實而細。意其宿食。以小胃丹十餘粒。服十二次。藥尤狠。恐難學。
遊以春治一嫠婦。年三十餘。忽午後吐酸水碗許。至未時。心前作痛。至申時痛甚。暈去不省人事。至戌方蘇。每日如此。屢治不效。遊至。用二陳下氣之劑。亦不效。熟思之。忽憶針經有云。未申時氣行膀胱。想有瘀血滯於此經致然。遂用歸尾、紅花各三錢。乾漆五錢煎服。
吐止痛定。暈亦不舉。次日復進一帖。第三日加大黃、桃仁飲之。小便去凝血三四碗而痊。
震按先吐酸水然後心前作痛。醫者必認胃病。而以痰氣兼濕熱治。否則兼寒濕治耳。乃從所發之時想到氣行於小腸膀胱。果得小便去凝血而愈。內經所謂病在上求之下也。豈庸手所能辦。
孫東宿治查良川。怒後食魚。骨哽喉中。即以饅頭粽肉等壓之。骨雖下。便覺胸膈不快。又服消骨藥兩日。胸膈脹痛殊甚。飲食悉從背後而下。惡寒發熱。六脈弦數。因思骨哽之後。用硬物壓之。傷其胃脘。必有瘀血停蓄膈間。將食管逼在背後。故飲食覺從背後下也。今但消去瘀血。
庶使食管復元。以五靈脂為君。山楂、延胡、桃仁、枳殼為臣。赤芍、丹皮、香附、山梔仁、柴胡、石菖蒲為佐使。水煎。入韭菜汁一杯飲之。大便瀉一次。即胸膈寬快。痛減大半。飲食乃從右邊而下。右邊喉胸稍痛。吞物甚艱苦。吐出痰皆血腥氣。改以山梔、赤芍、歸尾、桃仁、劉寄奴、五靈脂、丹皮、穿山甲煎。
入韭菜汁服之。兩帖全瘳。
震按同一瘀血致痛。上條難辨。此條易認。因硬物吞壓。啟其思路耳。然想到食管逼在背後。思路巧極。
歙溪吳入峰之室。胃脘作痛。兩脅脹急。痛一陣。則汗出一番。兩顴紅。唇口亦紅。飲食湯水。飲之立吐。不受者三日夜矣。孫東宿診之。兩寸脈洪大。兩尺沉微。孫以井水半碗。百滾湯半碗。名曰陰陽湯。用此調元明粉一錢五分。服之不惟不吐。痛減半矣。少頃。大便行三次。
因食豆腐及粥太早而痛復作。唇臉皆紅。此必有蟲。故如是也。與桂枝、白芍、甘草、烏梅、川椒、五靈脂、杏仁。水煎。痛乃定其大半。再與蒼朮、厚朴、山楂、枳實、茯苓、延胡、香附。一帖全止。但心背皮膚外疼。不能著席而睡。以芎、歸、苓、朮、橘、半、厚朴、腹皮、香附、甘草。
調養全愈。
震按陰陽湯調元明粉。亦一醫痛急著。續用三方。皆純正可宗。
給諫章魯齋。暑月心中大痛。服香薷飲。痛勢轉增。李士材曰。寸口弦急。痰食交結也。服香砂二陳湯兩帖。痛雖略減。困苦煩悶。更以胃苓湯加半夏二錢。大黃三錢。下黑屎數枚。痛減三四。仍以前湯用大黃四錢。下膠痰十數碗。始安。
章生公在南都應試。八月初五。心口痛甚。至不能飲食。李診之。寸口澀而軟。與大劑歸脾湯。加人參三錢。官桂一錢。生公曰。痛而驟補。實所不敢。得無與場期礙乎。李曰。第能信而服之。可以無礙。恐反投破氣之藥。其礙也必矣。遂服之。不逾時而痛減。更進一劑。並飲獨參湯。兩日而愈。場事獲竣。
王金壇曰。予讀中秘書時。館師韓敬堂先生常患膈痛。診其脈洪大而澀。予用山梔仁、赤曲、通草、麥芽、香附、芎、歸煎湯。加薑汁、韭汁、童便、竹瀝飲之而止。一日。勞倦忍飢。痛大發。亟邀予至臥房。問曰。晨起痛甚。不得待公。服家兄藥。藥下咽。如刀割。痛益甚不可忍。
何也。予曰。得非二陳、平胃、烏藥、紫蘇之屬乎。曰然。曰。是則何怪乎其增病也。夫勞餓而發。飽逸則止。知其虛也。飲以十全大補湯。一劑而痊。
震按李公二案。一用峻下。一用大補。皆以脈為憑。王公一案。先用行血通氣。後用十全大補。先憑於脈。後憑於因。乃知丹溪以脈因證治名書。扼其要而病無遁情也。
李時珍治一人。素飲酒。因寒月哭母受冷。遂病寒中。食必佐以薑、蒜。至夏酷暑。又多飲水。兼懷怫鬱。因病右腰一點脹痛。牽引右脅。上至胸口。則必欲臥。發則大便裡急後重。頻欲登圊。小便長而數。或吞酸。或吐水。或作瀉。或陽痿。或厥逆。或得酒少止。得熱少止。
但受寒食寒。或勞役。或入房。或怒。或飢即發。止則諸證泯然。甚則日二三發。服溫脾勝濕滋補消導藥。皆微止隨發。時珍思之。此乃飢飽勞逸。內傷元氣。清陽陷遏不能上升所致。遂用升麻葛根湯合四君子加柴胡、蒼朮、黃耆煎服。仍飲酒一二杯助之。其藥入腹則覺清氣上行。
胸膈爽快。手足和暖。頭目精明。諸證如掃。每發一服。即止。若減升麻、葛根。或不飲酒。則效便遲。大抵人年五十以後。其氣消者多。長者少。降者多。升者少。秋冬之令多。春夏之令少。若稟受弱而有前諸證者。並宜此藥活法治之。
震按此種病近來頗多。每從右脅脹痛至中脘。或吞酸。或吐水。或作瀉。肢冷不食。予每以二陳湯加香附、白芍、蒼朮、良薑、草蔻、胡盧巴等。服之頗效。但易於發。發久則漸重。欲其不發。殊苦無策。觀此病飲酒少止。得熱少止。似有間可尋矣。乃不用溫藥。而以升、柴、葛、二朮、參、耆升陽益胃。
實得力於東垣。惜不載脈象為恨。然云每發一服即止。則亦不能不發也。
一婦人胃脘痛。勺水不入。寒熱往來。或從火治。用芩、連、梔、柏。或從寒治。用薑、桂、茱萸。展轉月餘。形體羸瘦。六脈弦數。幾於斃矣。高鼓峰曰。此肝痛也。非胃脘也。其病起於鬱結生火。陰血受傷。肝腎枯乾。燥迫成痛。醫復投以苦寒辛熱之劑。胃脘重傷。其能瘳乎。
急以滋腎生肝飲與之。一晝夜。盡三大劑。五鼓熟寐。次日痛定覺餓矣。再用加味歸脾湯加麥冬、五味。十餘劑而愈。
震按江應宿治一男子。心脾痛。六脈弦數。曰。此火鬱耳。投薑汁炒黃連、山梔瀉火為君。川芎、香附開鬱。陳皮、枳殼順氣為臣。反佐以炮姜。從治一服而愈。再與平胃散加姜炒黃連、山梔。神麯糊丸服。永不發。與此案脈同治異。可合參之。
嘗閱臨證指南治脘痛。大半是肝邪犯胃。或挾痰。或挾瘀。或兼寒。或兼熱。再辨胃之虛實。肝之寒熱。而錯綜參伍以為治。即紫金丹、栝蔞薤半桂枝湯。瀉心和枳實、薑汁。異功加歸、芍。總皆古法。不立新方。其用石決明、桑寄生、阿膠、生地、杞、苓、石斛等。以養胃汁。
即鼓峰滋腎生肝法也。其用蘇木、人參、桃仁、歸尾、鬱金、梔仁、琥珀、茺蔚。以紅棗肉丸。即孫東宿治查良川法也。惟緩逐其瘀。用蜣螂、䗪蟲、靈脂各一兩。桃仁二兩。桂枝尖生用五錢。蜀漆炒黑三錢。老韭白根搗汁丸。以蟲豸入血搜逐。及諸配合之藥為最巧。又陽微濁凝。
用炒川椒一錢。泡乾薑錢半。炮黑烏、附各三錢。大劑辛熱驅寒。不加監製之藥為最猛。惟此二方有大力量。然指南全部。亦僅數年之醫案。豈足概先生之一生。自刊行以來。沾溉後學。被其惠者良多。而枵腹之輩。又藉此書易於剿襲。每遇一證。即抄其辭句之精華。及藥方之纖巧而平穩者。
錄以應酬。竟可懸壺。無論大部醫書。畏如望洋。即小部醫書。亦束之高閣。惟奉指南樂其簡便。而不知學之日益淺陋也。嗟乎。豈指南誤人乎。抑人誤指南乎。
〔附〕薛生白先生治嘉善一人胃脘痛。胸膈痞塞。向作痰治氣治。均不效。有前輩與控涎丹。服數日。大瀉不止。上稍舒而體倦甚。遂進六君子湯。數帖後。精神復而痛脹如前矣。薛用千金子煎湯。磨沉香、木香、檀香、降香、丁香。服一月而全愈。服時亦作瀉。薛云無妨。故守其法而收功。
杭州議敘部郎葉體醇少年時。脘痛不能食。身極羸瘦。上海杜良一先生。用綱目厚朴煎丸。每晨以人參二錢煎送丸藥三錢。服一月而痛除根。食大進。身遂肥胖。
厚朴煎丸，厚朴去皮銼用。生薑二斤連皮切片。以水五升同煮乾。去姜焙樸。以乾薑四兩。甘草二兩。再同厚朴。以水五升煮乾。去草。焙姜樸為末。用棗肉、生薑同煮熟。去姜。搗棗和丸梧子大。每服五十丸。