《古今醫案按》~ 卷四 (16)
卷四 (16)
1. 血證
汪石山治一人。形實而黑。病咳。痰少聲嘶。間或咯血。診之。右脈大無倫。時復促而中止。左比右略小而軟。亦時中止。曰。此脾肺腎三經之病也。蓋秋陽燥烈。熱則傷肺。加之以勞倦傷脾。脾為肺母。母病而子失其所養。女色傷腎。腎為肺子。子傷必盜母氣以自奉。而肺愈虛矣。
法當從清暑益氣湯例而增減之。以人參二錢或三錢。白朮、白芍、麥門冬、茯苓各一錢。生地、當歸身各八分。黃柏、知母、陳皮、神麯各七分。甘草五分。煎服。月餘而安。
震按上條童年發熱吐血。此條咳嗽聲嘶咯血。皆用參、術合補陰藥而愈。觀二公之議論。可悟失血之源頭。今人一味滋陰清火。宜乎不效。
一人形瘦而蒼。年逾二十。忽病咳嗽咯血。兼吐黑痰。醫用參、術之劑。病愈甚。汪診之。兩手寸關浮軟。兩尺獨洪而滑。此腎虛火旺而然也。遂以四物湯加黃柏、知母、白朮、陳皮、麥冬之類。治之月餘。尺脈稍平。腎熱亦減。依前方再加人參一錢。兼服枳朮丸加人參、山梔以助其脾。六味地黃丸加黃柏以滋其腎。半年而愈。
震按四物加知、柏合兩尺之洪滑。白朮、麥冬合寸關之浮軟。妙極。至於前用參、術而病甚。後以尺脈稍平仍加人參。苟非石山之高明。豈敢復蹈前轍。其收功於枳朮丸加人參、山梔。及地黃丸加黃柏。尤見工巧。
一人年逾四十。面色蒼白。平素內外過勞。或為食傷。則咯硬痰而帶血絲。因服寒涼清肺藥消痰藥至五六十帖。聲漸不清而至於啞。夜臥不寐。醒來口苦舌乾而常白胎。或時喉中覺痛。或胸膈痛。或噯氣夜食難消。或手靠物久則麻。常畏寒。不怕熱。前有㿗疝。後有內痔。遇勞則發。
初診左脈沉弱而緩。右脈浮軟無力。續後三五日一診。心肺二脈浮虛。按不應指。或時脾脈輕按閣指。重按不足。又時或快或緩。或浮或沉。或大或小。變動無常。夫脈不常。血氣虛也。譬之虛偽之人。朝更夕改。全無定準。以脈參證。其虛無疑。虛屬氣虛為重也。蓋勞則氣耗而肺傷。
肺傷則聲啞。又勞則傷脾。脾傷則食易積。前疝後痔。遇勞而發者。皆因勞耗其氣。氣虛下陷。不能升降故也。且脾喜溫惡寒。而肺亦惡寒。故曰。形寒飲冷則傷肺。以已傷之脾肺。復傷於藥之寒涼。則聲安得不啞。舌安得不胎。胎者。仲景謂胃中有寒。丹田有熱也。夜不寐者。
由子盜母氣。心虛而神不安也。痰中血絲者。由脾傷不能裹血也。胸痛噯氣者。氣虛不能健運。故鬱於中而噯氣。或滯於上則胸痛也。遂用參、耆各四錢。麥冬、歸身、貝母各一錢。遠志、酸棗仁、牡丹皮、茯神各八分。石菖蒲、甘草各五分。其他山楂、麥芽、杜仲。隨病出入。
煎服年餘而復。益以寧志丸藥。前病漸愈矣。且此病屬於燥熱。故白朮尚不敢用。況他燥劑乎。一人年五十。形色蒼白。性急。語不合。則叫號氣喘嘔吐。一日左乳下忽一點痛。後有過勞惱怒。腹中覺有穢氣。衝上即嗽。極吐。亦或乾咳無痰。甚則嘔血。時發時瘧。或以瘧治。
白話文：
血證
一位病人，體形壯實但面色黝黑，咳嗽，痰少聲音嘶啞，偶爾咯血。診脈發現右脈異常洪大，時而快速時而停頓；左脈比右脈略小而軟弱，也時而停頓。診斷為脾、肺、腎三經的疾病。這是因為秋季陽氣燥烈，燥熱傷肺，加上勞累傷脾，脾臟是肺的“母親”，母親有病，孩子就得不到滋養；房事過度傷腎，腎臟是肺的“兒子”，兒子受傷就會奪取母親的氣血來維持自身，導致肺氣更加虛弱。
治療方法應當參考清暑益氣湯加减，用人參二錢或三錢，白朮、白芍、麥門冬、茯苓各一錢，生地、當歸身各八分，黃柏、知母、陳皮、神麴各七分，甘草五分，煎服。一個多月後病就好了。
震按：上例是童年發熱吐血，本例是咳嗽聲嘶咯血，都用人參、白術配合補陰藥而痊癒。從這兩個病例的分析中，可以理解失血的根本原因。現代人只注重滋陰清火，所以療效不佳。
一位病人，形體消瘦面色蒼白，二十多歲，突然咳嗽咯血，並吐黑痰。醫生用人參、白術的藥方治療，病情反而加重了。汪醫生診脈發現，兩手寸關脈浮軟，兩尺脈卻洪大而滑利，這是腎虛火旺造成的。於是用四物湯加黃柏、知母、白朮、陳皮、麥門冬等藥物治療，一個多月後，尺脈平緩，腎熱減輕。在此基礎上，再加人參一錢，同時服用枳朮丸加人參、山梔以健脾，六味地黃丸加黃柏以滋腎。半年後痊癒。
震按：四物湯加知母、黃柏，對應尺脈的洪滑；白朮、麥門冬對應寸關脈的浮軟，妙極。先前用人參、白術反而加重病情，後來尺脈平緩後又加人參，如果不是汪石山醫術高明，誰敢這樣冒險？他最終依靠枳朮丸加人參、山梔，以及六味地黃丸加黃柏而獲得成功，非常巧妙。
一位四十多歲的病人，面色蒼白，平時內外勞累過度，或者飲食傷脾胃，就會咯出帶血絲的硬痰。他服用寒涼清肺藥和消痰藥五六十劑後，聲音越來越沙啞，甚至說不出話，晚上睡不着覺，醒來口苦舌乾，舌苔發白，有時喉嚨痛，有時胸膈痛，噯氣，晚上吃的東西難以消化，手長時間接觸東西就會麻木，經常怕冷不怕熱，以前患過疝氣，後來又患了內痔，勞累就會發病。
初診時，左脈沉弱緩慢，右脈浮軟無力。之後三五天再診，心肺兩經的脈象浮虛，按之不應指；脾脈輕輕按壓時，脈搏隱約可觸及，用力按壓時卻摸不到；脈象時快時慢，時浮時沉，時大時小，變化無常。脈象不正常，說明血氣虛弱，就像虛偽的人，朝三暮四，毫無定準。根據脈象和症狀，可以肯定病人氣虛，而且氣虛較為嚴重。這是因為勞累耗損元氣，傷及肺臟；肺傷則聲音沙啞；勞累又傷脾，脾傷則飲食易積；疝氣和痔瘡遇勞則發，都是因為勞累耗損元氣，氣虛下陷，不能正常升降造成的。而且脾臟喜溫惡寒，肺也惡寒，所以說“形寒飲冷則傷肺”。病人原有的脾肺已受損，又服用寒涼藥物，所以聲音才會沙啞，舌苔才會發白（舌苔發白，仲景認為是胃中有寒，丹田有熱）。睡不着覺，是因為腎臟奪取心臟的氣血，心虛神不安。痰中帶血絲，是因為脾虛不能攝血。胸痛噯氣，是因為氣虛不能正常運化，所以氣機鬱滯而噯氣，或者氣機鬱滯在上則胸痛。於是處方：人參、黃耆各四錢，麥冬、當歸身、貝母各一錢，遠志、酸棗仁、牡丹皮、茯神各八分，石菖蒲、甘草各五分，其他山楂、麥芽、杜仲根據病情加減。
服用一年多後病情好轉，又服用寧志丸，舊病逐漸痊癒。而且這種病屬於燥熱證，所以不敢用白朮，更不用說其他燥熱藥物了。
一位五十歲的病人，面色蒼白，性情急躁，言語不順，就會叫喊、氣喘、嘔吐。一天，左乳下方突然疼痛，之前曾過度勞累和生氣，腹部感覺有濁氣上衝，就會咳嗽、嘔吐，有時乾咳無痰，嚴重時會嘔血，時發時止，像瘧疾一樣，曾經用治療瘧疾的方法治療過。