《古今醫案按》~ 卷四 (16)

1. 血證

汪石山治一人，形實而黑，病咳，痰少聲嘶，間或咯血。診之，右脈大無倫，時復促而中止；左比右略小而軟，亦時中止。曰，此脾肺腎三經之病也。蓋秋陽燥烈，熱則傷肺；加之以勞倦傷脾，脾為肺母，母病而子失其所養；女色傷腎，腎為肺子，子傷必盜母氣以自奉，而肺愈虛矣。

法當從清暑益氣湯例而增減之。以人參二錢或三錢，白朮、白芍、麥門冬、茯苓各一錢，生地、當歸身各八分，黃柏、知母、陳皮、神麯各七分，甘草五分，煎服。月餘而安。

震按：上條童年發熱吐血，此條咳嗽聲嘶咯血，皆用參、術合補陰藥而愈。觀二公之議論，可悟失血之源頭。今人一味滋陰清火，宜乎不效。

一人形瘦而蒼，年逾二十，忽病咳嗽咯血，兼吐黑痰。醫用參、術之劑，病愈甚。汪診之，兩手寸關浮軟，兩尺獨洪而滑。此腎虛火旺而然也。遂以四物湯加黃柏、知母、白朮、陳皮、麥冬之類，治之月餘，尺脈稍平，腎熱亦減。依前方再加人參一錢；兼服枳朮丸加人參、山梔以助其脾，六味地黃丸加黃柏以滋其腎。半年而愈。

震按：四物加知、柏合兩尺之洪滑，白朮、麥冬合寸關之浮軟，妙極。至於前用參、術而病甚，後以尺脈稍平仍加人參，苟非石山之高明，豈敢復蹈前轍？其收功於枳朮丸加人參、山梔，及地黃丸加黃柏，尤見工巧。

一人年逾四十，面色蒼白，平素內外過勞，或為食傷，則咯硬痰而帶血絲。因服寒涼清肺藥消痰藥至五六十帖，聲漸不清而至於啞；夜臥不寐，醒來口苦舌乾而常白胎；或時喉中覺痛，或胸膈痛，或噯氣夜食難消，或手靠物久則麻；常畏寒，不怕熱。前有㿗疝，後有內痔，遇勞則發。

初診左脈沉弱而緩，右脈浮軟無力。續後三五日一診，心肺二脈浮虛，按不應指；或時脾脈輕按閣指，重按不足；又時或快或緩，或浮或沉，或大或小，變動無常。夫脈不常，血氣虛也。譬之虛偽之人，朝更夕改，全無定準。以脈參證，其虛無疑，虛屬氣虛為重也。蓋勞則氣耗而肺傷。

肺傷則聲啞。又勞則傷脾，脾傷則食易積。前疝後痔，遇勞而發者，皆因勞耗其氣，氣虛下陷，不能升降故也。且脾喜溫惡寒，而肺亦惡寒；故曰，形寒飲冷則傷肺。以已傷之脾肺，復傷於藥之寒涼，則聲安得不啞？舌安得不胎？胎者，仲景謂胃中有寒，丹田有熱也。夜不寐者，由子盜母氣，心虛而神不安也。痰中血絲者，由脾傷不能裹血也。胸痛噯氣者，氣虛不能健運，故鬱於中而噯氣，或滯於上則胸痛也。遂用參、耆各四錢，麥冬、歸身、貝母各一錢，遠志、酸棗仁、牡丹皮、茯神各八分，石菖蒲、甘草各五分；其他山楂、麥芽、杜仲，隨病出入，煎服年餘而復。

益以寧志丸藥，前病漸愈矣。且此病屬於燥熱，故白朮尚不敢用，況他燥劑乎？一人年五十，形色蒼白，性急；語不合，則叫號氣喘嘔吐。一日左乳下忽一點痛；後有過勞惱怒，腹中覺有穢氣，衝上即嗽，極吐；亦或乾咳無痰，甚則嘔血。時發時瘧，或以瘧治。

白話文：

血證

一位病人，體形壯實但面色黝黑，咳嗽，痰少聲音嘶啞，偶爾咯血。診脈發現右脈異常洪大，時而快速時而停頓；左脈比右脈略小而軟弱，也時而停頓。診斷為脾、肺、腎三經的疾病。這是因為秋季陽氣燥烈，燥熱傷肺，加上勞累傷脾，脾臟是肺的“母親”，母親有病，孩子就得不到滋養；房事過度傷腎，腎臟是肺的“兒子”，兒子受傷就會奪取母親的氣血來維持自身，導致肺氣更加虛弱。

治療方法應當參考清暑益氣湯加减，用人參二錢或三錢，白朮、白芍、麥門冬、茯苓各一錢，生地、當歸身各八分，黃柏、知母、陳皮、神麴各七分，甘草五分，煎服。一個多月後病就好了。

震按：上例是童年發熱吐血，本例是咳嗽聲嘶咯血，都用人參、白術配合補陰藥而痊癒。從這兩個病例的分析中，可以理解失血的根本原因。現代人只注重滋陰清火，所以療效不佳。

一位病人，形體消瘦面色蒼白，二十多歲，突然咳嗽咯血，並吐黑痰。醫生用人參、白術的藥方治療，病情反而加重了。汪醫生診脈發現，兩手寸關脈浮軟，兩尺脈卻洪大而滑利，這是腎虛火旺造成的。於是用四物湯加黃柏、知母、白朮、陳皮、麥門冬等藥物治療，一個多月後，尺脈平緩，腎熱減輕。在此基礎上，再加人參一錢，同時服用枳朮丸加人參、山梔以健脾，六味地黃丸加黃柏以滋腎。半年後痊癒。

震按：四物湯加知母、黃柏，對應尺脈的洪滑；白朮、麥門冬對應寸關脈的浮軟，妙極。先前用人參、白術反而加重病情，後來尺脈平緩後又加人參，如果不是汪石山醫術高明，誰敢這樣冒險？他最終依靠枳朮丸加人參、山梔，以及六味地黃丸加黃柏而獲得成功，非常巧妙。

一位四十多歲的病人，面色蒼白，平時內外勞累過度，或者飲食傷脾胃，就會咯出帶血絲的硬痰。他服用寒涼清肺藥和消痰藥五六十劑後，聲音越來越沙啞，甚至說不出話，晚上睡不着覺，醒來口苦舌乾，舌苔發白，有時喉嚨痛，有時胸膈痛，噯氣，晚上吃的東西難以消化，手長時間接觸東西就會麻木，經常怕冷不怕熱，以前患過疝氣，後來又患了內痔，勞累就會發病。

初診時，左脈沉弱緩慢，右脈浮軟無力。之後三五天再診，心肺兩經的脈象浮虛，按之不應指；脾脈輕輕按壓時，脈搏隱約可觸及，用力按壓時卻摸不到；脈象時快時慢，時浮時沉，時大時小，變化無常。脈象不正常，說明血氣虛弱，就像虛偽的人，朝三暮四，毫無定準。根據脈象和症狀，可以肯定病人氣虛，而且氣虛較為嚴重。這是因為勞累耗損元氣，傷及肺臟；肺傷則聲音沙啞；勞累又傷脾，脾傷則飲食易積；疝氣和痔瘡遇勞則發，都是因為勞累耗損元氣，氣虛下陷，不能正常升降造成的。而且脾臟喜溫惡寒，肺也惡寒，所以說“形寒飲冷則傷肺”。病人原有的脾肺已受損，又服用寒涼藥物，所以聲音才會沙啞，舌苔才會發白（舌苔發白，仲景認為是胃中有寒，丹田有熱）。睡不着覺，是因為腎臟奪取心臟的氣血，心虛神不安。痰中帶血絲，是因為脾虛不能攝血。胸痛噯氣，是因為氣虛不能正常運化，所以氣機鬱滯而噯氣，或者氣機鬱滯在上則胸痛。於是處方：人參、黃耆各四錢，麥冬、當歸身、貝母各一錢，遠志、酸棗仁、牡丹皮、茯神各八分，石菖蒲、甘草各五分，其他山楂、麥芽、杜仲根據病情加減。

服用一年多後病情好轉，又服用寧志丸，舊病逐漸痊癒。而且這種病屬於燥熱證，所以不敢用白朮，更不用說其他燥熱藥物了。

一位五十歲的病人，面色蒼白，性情急躁，言語不順，就會叫喊、氣喘、嘔吐。一天，左乳下方突然疼痛，之前曾過度勞累和生氣，腹部感覺有濁氣上衝，就會咳嗽、嘔吐，有時乾咳無痰，嚴重時會嘔血，時發時止，像瘧疾一樣，曾經用治療瘧疾的方法治療過。