《古今醫案按》~ 卷四 (15)

1. 血證

東垣治一貧者，脾胃虛弱，氣促，精神短少，衄血吐血。以麥門冬二分，人參、歸身各三分，黃耆、白芍、甘草各一錢，五味五枚，作一服，水煎，稍熱服愈。繼而至冬，天寒居密室，臥大熱炕，而吐血數次，再求治。此久虛弱，外有寒形，而有火熱在內，上氣不足，陽氣外虛。

當補表之陽氣，瀉里之虛熱。夫冬寒衣薄，是重虛其陽，表有大寒，壅遏裡熱，火邪不得舒伸，故血出於口。憶仲景《傷寒論》云：「太陽傷寒，當以麻黃湯發汗而不與之，遂成衄，卻與麻黃湯立愈。」此法相同，遂用之。以麻黃桂枝湯，人參益上焦元氣而實其表，麥門冬保肺氣，各三分。

桂枝以補表虛；當歸身和血養血，各五分；麻黃去根節，去外寒；甘草補脾胃之虛；黃耆實表益衛；白芍藥各一錢；五味三枚，安其肺氣。臥時熱服，一服而愈。

震按：此案認病制方，其義最精。藥之分兩甚輕者，因受病在衛在肺，皆系親上部位。經云：「補上治上制以緩，緩則氣味薄也。」然系久虛之體，熱為寒束，故用法若此。體不虛而熱為寒束者，又當以麻杏甘膏湯，加血藥以治之。

丹溪治一壯年，患嗽而咯血，發熱肌瘦。醫用補藥數年而病甚，脈澀。此因好色而多怒，精神耗少；又補塞藥多，榮衛不行，瘀血內積，肺氣壅遏，不能下降。治肺壅，非吐不可；精血耗，非補不可。唯倒倉法二者兼備，但使吐多於瀉耳。兼灸肺俞二穴，在三椎骨下橫過各一寸半，灸五次而愈。

震按：肺俞灸法，今人頗用之，然效甚尠。倒倉法無敢用者。德清邑宰查公，諱克薩，吐血成癆，曾用之，亦無效。丹溪此案，以補藥數年，瘀血內積，尚非死證，故以二法奏功。

滑伯仁治一人：盛暑出門，途中吐血數口，亟還則吐甚，胸拒痛，體熱頭眩，病且殆。或以為勞心焦思所致，與茯苓補心湯。仁至，診其脈洪而滑，曰：「是大醉飽，胃血壅遏，為暑迫血上行。」先與犀角地黃湯，繼以桃仁承氣湯去瘀血宿積，後治暑即安。

震按：此條為孫東宿二案之祖，可以並看。

陳鬥嚴治薛上舍，高沙人，素無恙，驟吐血半缶。陳診之曰：「脈弦急，此薄厥也。病得之大怒，氣逆，陰陽奔並。」飲六郁湯而愈。

震按：上條逐瘀清暑，此條開鬱，皆治暴病吐血法。《類案》原本載吳茭山治吐血不止，即以吐出之血炒黑與服，亦是第一回暴起吐血法。

薛立齋治一童子，年十四，發熱吐血。薛謂宜補中益氣以滋化源，不信，用寒涼降火，愈甚。始謂薛曰：「童子未室，何腎虛之有？參耆補氣，奚為用之？」薛曰：「丹溪云：『腎主閉藏，肝主疏泄，二藏俱有相火，而其繫上屬於心。心為君火，為物所感則易動，心動則相火翕然而隨，雖不交會，其精暗耗矣。』」又《精血篇》云：「男子精未滿而御女以通其精，則五臟有不滿之處，異日有難狀之疾。」遂用補中益氣及地黃丸而瘥。

白話文：

血證

一位貧困患者，脾胃虛弱，氣喘，精神不振，經常鼻出血和吐血。醫生用麥門冬、人參、當歸各少許，黃耆、白芍、甘草適量，五味子幾顆，煎水服用，稍熱飲用後病情好轉。但到了冬天，患者住在溫暖的密室裡，睡在熱炕上，卻又多次吐血。再次求醫，醫生診斷為久病體虛，外感寒邪，內有虛熱，肺氣不足，陽氣虛弱。

治療應當補益體表陽氣，瀉去裡面的虛熱。冬天穿衣單薄，更加損傷陽氣，體表寒邪壅塞內熱，導致火邪不得舒展，所以血從口中而出。這與《傷寒論》中太陽傷寒，應該用麻黃湯發汗，如果不發汗，就會導致鼻出血，而用麻黃湯則能立即治癒的情況相似。於是醫生採用了麻黃桂枝湯，用人參益氣，麥門冬滋陰潤肺，當歸補血養血，麻黃發汗祛寒，甘草健脾益胃，黃耆益氣固表，白芍柔肝斂陰，五味子斂肺氣，讓患者臥床休息，溫服藥湯，服藥一次即痊癒。

這個病例的診斷和處方都非常精妙，藥量很輕，因為病在衛氣和肺，都是人體上部，經書上說，治療上焦的病應該用平和的藥物，所以藥物劑量輕，但患者體虛，虛熱被寒邪阻塞，所以採用這種方法。如果體質不虛，只是虛熱被寒邪阻塞，就應該使用麻杏甘草石膏湯，再加一些活血化瘀的藥物。

另一位壯年男子，咳嗽咯血，發熱消瘦，服用補藥多年病情反而加重，脈象澀滯。這是因為他縱慾過度，耗傷精血，又服用過多壅塞的補藥，導致氣血運行不暢，瘀血內積，肺氣壅塞，不能下降。治療肺氣壅塞，必須要使其吐出瘀血，但精血耗損，也必須要補益。所以採用了既能吐血又能補益的方法，但吐血量要多於瀉下，同時灸刺肺俞穴（在第三胸椎下，左右各一寸半處），灸五次痊癒。

肺俞穴的灸法現在很多人使用，但療效很少。倒倉法（指瀉下與補益兼施的方法）幾乎沒有人敢用。德清縣令查公也曾因吐血成癆用此法，但無效。丹溪這個病例，因為服用補藥多年，瘀血內積，還不是絕症，所以用這兩種方法才奏效。

滑伯仁治療一位患者，盛夏出門，途中吐血數口，回家後吐血加劇，胸悶疼痛，身體發熱頭暈，病情危急。有人認為是勞心焦慮所致，想用茯苓補心湯治療。滑伯仁診脈，發現脈象洪滑，判斷是因大醉飽食，胃中瘀血阻塞，暑熱迫使血液上行，先用犀角地黃湯清熱涼血，然後用桃仁承氣湯去除瘀血，最後治療暑邪，病情就好了。

這個病例是孫東宿兩個病例的先例，可以一起參考。

陳鬥嚴治療薛上舍，素體健康，突然吐血很多，陳鬥嚴診脈弦急，認為是氣血逆亂，陰陽失衡所致，用六鬱湯治療痊癒。

這個病例是疏肝解鬱，治療急性吐血。類似的病例還有吳茭山治療吐血不止，用吐出的血炒黑後服用，這也是治療急性吐血的方法。

薛立齋治療一個十四歲的男孩，發熱吐血。薛立齋認為應該用補中益氣湯滋補元氣，但家人不相信，用寒涼藥物降火，病情反而加重。後來才相信薛立齋，因為孩子未婚，何來腎虛？參、黃耆補氣，為什麼要用？薛立齋說，丹溪說，腎主閉藏，肝主疏泄，兩者都有相火（指命門之火），但都屬於心，心為君火，容易受到外邪影響而導致心火動，心火動則相火隨之，即使沒有房事，精血也會暗耗。又《精血篇》說，男子精氣未足就房事，會耗損精血，日後容易生病。於是用補中益氣湯和地黃丸治療痊癒。