《古今醫案按》~ 卷四 (14)

1. 發熱

震按：此案認為腎虛火不歸原，大劑補腎，寒因熱用，與證極合，與脈似乎未合。然其講理取醫，真堪貽後訓則。

孫東宿治徐三泉令郎，每下午發熱，直至天明，夜熱更甚；右脅脹痛，咳嗽吊疼。以瘧治罔效，延及二十餘日，熱不退。後醫謂為虛熱，投以參、術，痛益增。孫診之，左弦大，右滑大搏指，乃曰：「《內經》云：『左右者，陰陽之道路。』據脈，肝膽之火為痰所凝，必勉強作文，過思不決。」

木火之性，不得通達，鬱而致疼。夜甚者，肝邪實也。初治只當通調肝氣，一劑可瘳。誤以為瘧，燥動其火；補以參、術，閉塞其氣，致汗不出，而舌胎如沉香色，熱之極矣。乃以小陷胸湯，用大栝蔞一兩、黃連三錢、半夏二錢，加前胡、青皮各一錢，煎服；夜以當歸龍薈丸微下之。

遂痛止熱退，兩帖全安。

潘見所一小价，年十六七，發熱於午後。醫者以為陰虛，用滋陰降火藥三十餘劑，熱益加；且腹中漸脹，面色青白。仍以六味地黃湯加知、柏、麥冬、五味之類，又三十劑，而腹大如斗，堅如石，飲食大減，發黃成穗，額亮口渴，兩腿大肉消盡，眼大面小，肌膚枯燥如松樹皮，奄奄一骷髏耳。

孫東宿至，觀其目之神，尚五分存，乃曰：「證非死候，為用藥者誤耳。」譬之樹木：若根本壞而枝葉枯焦，非力可生；今焦枯，乃斧斤傷其枝葉而根本仍在也。設灌溉有方，猶可冀生。以神授丹，日用一丸，煮豬肉四兩飼之。十日腹軟其半，熱亦消其半，神色漸好。

潘問此何證？孫曰：「此疳積證也。誤認為腎虛而用滋陰之藥，是以滯益滯，腹焉得不大不堅？況此熱乃濕熱，由脾虛所致。補陰之劑皆濕類，熱得濕而益甚矣。蓋脾屬土，喜燥惡濕。今以大蘆薈丸、肥兒丸，調理一月，即可全瘳。」

震按：發熱有兩大局：一系外因，內經所謂熱病者，皆傷寒之類也；一系內因，內經所謂陰虛則發熱也。然傷寒之類，已有風、暑、濕、濕熱、風濕、溫病、熱病、風溫、癉瘧、腳氣十餘種分別。若內因，自陰虛之外，如勞倦內傷、陰盛格陽、氣虛、血虛、火鬱、陽郁、停食、傷酒、伏痰、積飲、瘀血、瘡瘍，頭緒不更多乎？得其因，又當分其經；而十二經之外，又有奇經，如陽維為病發寒熱，此非可以瘧治者。故臨證貴乎細辨也。即如孫東宿二案，一系肝經鬱火，一系疳積似癆，非具明眼，豈能奏功？

白話文：

發熱

此篇記載了孫東宿醫生治療兩種發熱病症的案例，並闡述了辨證論治的重要性。

第一個案例是徐三泉的兒子，午後發熱，夜間更甚，伴有右脅脹痛、咳嗽。先前誤診為瘧疾，用藥無效。孫醫生診斷為肝膽之火被痰凝阻塞，導致氣機不通，鬱而致痛。因此，他使用小陷胸湯，並輔以當歸龍薈丸，迅速治癒。此案例強調了正確辨證的重要性，指出誤用燥動之藥，反而加重病情。

第二個案例是潘姓女子，午後發熱，被誤診為陰虛，長期服用滋陰降火藥，病情反而加重，出現腹脹、面色青白等症狀。孫醫生診斷為疳積，因脾虛導致濕熱，誤用滋陰藥反而加重病情。他用神授丹、豬肉等調理，並配合大蘆薈丸、肥兒丸，最終治癒。此案例說明了辨別病因的重要性，強調了濕熱與脾虛的關係。

文中最後總結了發熱的兩大類原因：外因（如傷寒等）和內因（如陰虛等）。內因又包含多種情況，例如勞倦內傷、氣虛、血虛等等。因此，臨證時需要細緻辨別病因和經絡，才能有效治療。孫東宿的兩個案例正是精準辨證論治的典範。