《古今醫案按》~ 卷四 (17)

1. 血證

或從痰治，皆不效。汪診之，脈皆浮細，略弦而快。曰：此土虛木旺也。性急多怒，肝火時動，故左乳下痛者，肝氣鬱也；穢氣衝者，肝火凌脾而逆上也；嘔血者，肝被火擾不能藏其血也；咳嗽者，金失所養，又受火克而然也；嘔吐者，脾虛不能運化，食鬱為痰也；寒熱者，水火交戰也。茲宜泄肝木之實，補脾土之虛，清肺金之燥，庶幾可安。以青皮、山梔各七分，白芍、黃耆、麥冬各一錢，歸身、阿膠各七分，甘草、五味各五分，白朮一錢五分，人參三錢。煎服月餘，諸證悉平。

震按：上條聲啞喉痛、口苦舌胎，而用參、耆各四錢；此條左乳下痛、穢氣衝上即嗽，而用人參三錢，耆、術次之。非石山豈能辨此？且上條脈軟無力、變動不常，尚可認為氣虛；此條脈浮細弦數，不以滋腎清肝，治更難及。

村莊一婦，年五十餘，久嗽咯膿血，日輕夜重。汪診之，脈皆細濡而滑。曰：此肺痿也。平日所服人參清肺飲、知母茯苓湯等劑，皆犯人參、半夏；一助肺中伏火，一燥肺之津液，故病益加。乃以天麥門冬、阿膠、貝母為君；知母、生地、紫菀、山梔為臣；桑白皮、馬兜鈴為佐；款冬花、歸身、甜葶藶、桔梗、甘草為使。五劑而安。

震按：石山治血證，多用參、術；而此條及下條前半段治法，如出兩人，可見其原非執守一法。但下條用滋陰涼藥，竟得脈緩不數，殆有天幸焉。近來此種病極多，此種藥效者殊少。

一人形色蒼白，年三十餘，咳嗽咯血、聲啞，夜熱自汗。汪診之，脈濡細而近快。曰：此得之色欲也。遂以四物加麥冬、紫菀、阿膠、黃柏、知母，三十餘帖，諸證悉減。又覺胸腹痞滿、噁心畏食，或時糞溏。診之，脈皆緩弱，無復快矣。曰：今陰虛之病已退，再用甘溫養其脾胃，則病根去矣。遂以四君子湯加神麯、陳皮、麥冬，服十餘帖而安。

江篁南治其弟患嗽血。初一二劑用知、貝、二冬、歸、芍清肺之劑，夜加脅疼；繼用人參一錢五分，脅疼減。後知參至二錢，左脈近大而快，右略斂，少帶弦而快。每嗽則有血，大便溏，一日三更衣。以人參三錢，白朮、紫菀各一錢五分，茯苓、白芍各一錢，甘草九分，牡丹皮八分，加茅根、小溲。脈弦快稍減；加黃耆二錢，百部六分。是日嗽止，血漸少，既而血亦止。然便溏；乃倍參、耆、朮、山藥、陳皮、甘草、苡仁、白芍等藥，兼與健脾丸而愈。

震按：此案純仿石山治法。

孫東宿治臧六老，上吐血，下瀉血，胸膈背心皆脹。原從怒觸，又犬肉所傷，故發熱而渴。醫者用滋陰降火藥，胸背愈脹，血來更多。孫診之，兩關俱洪滑有力。曰：此肝脾二經有餘證也。作陰虛治，左矣。陰虛者脈數無力，今之脈既不同；午後潮熱，夜半而退，與今之晝夜常熱者。

白話文：

血證

有些患者的出血症狀，用痰飲的治療方法都不見效。汪某診治後，發現脈象浮細，略帶弦數而快速，認為這是脾土虛弱，肝木旺盛造成的。患者性情急躁，容易發怒，肝火時常亢奮，所以左乳下疼痛是肝氣鬱結，穢氣上衝是肝火凌犯脾胃而逆行上衝，嘔血是肝臟受火擾動，不能藏血，咳嗽是肺金失養，又受肝火克制，嘔吐是脾虛不能運化，飲食停滯化為痰濁，寒熱交替則是陰陽失調，水火交戰。因此，治療應當瀉去肝木的實邪，補益脾土的虛損，清瀉肺金的燥熱，如此才能使病情穩定下來。處方用青皮、山梔各七分，白芍、黃耆、麥冬各一錢，歸身、阿膠各七分，甘草、五味子各五分，白朮一錢五分，人參三錢，煎服一個多月，各種症狀都痊癒了。

震按：上例提及聲啞喉痛、口苦舌苔，用人參、黃耆各四錢；本例左乳下痛、穢氣上衝、咳嗽，用人參三錢，黃耆、白朮次之。石山先生能區分這兩者的脈象和病情，實屬不易。上例脈象軟弱無力，變化不定，尚可認為是氣虛；本例脈象浮細弦數，不應採用滋陰清肝的治療方法，治療起來更困難。

一位五十多歲的農村婦女，長期咳嗽咯血，白天輕微，晚上加重。汪某診治後，發現脈象細弱濡滑，認為這是肺痿。她以前服用的人參清肺飲、知母茯苓湯等方劑，都使用了人參、半夏，一則助長了肺中伏火，一則耗傷了肺陰津液，所以病情加重。於是汪某用天冬、麥冬、阿膠、貝母為主藥，知母、生地、紫菀、山梔為輔藥，桑白皮、馬兜鈴為佐藥，款冬花、歸身、甜葶藶、桔梗、甘草為使藥。服藥五劑後，病情痊癒。

震按：石山先生治療出血症，多用人參、白朮，但本例和下例前半段的治療方法，像是出自不同的人。可見他並非拘泥於一種方法。但是下例用了滋陰涼藥，卻使脈象變得緩慢而不數，大概是很幸運。近來這種疾病很多，但這種藥物有效者卻很少。

一位三十多歲的男子，面色蒼白，咳嗽咯血，聲音嘶啞，夜間發熱自汗。汪某診治後，發現脈象濡細而略快，認為這是氣血虧虛的表現。於是用四物湯加麥冬、紫菀、阿膠、黃柏、知母，服藥三十多劑，各種症狀都減輕了。後來又覺得胸腹痞滿，噁心厭食，有時大便溏瀉。診脈發現脈象緩弱，不再快速了。汪某認為陰虛的病症已經減退，再用甘溫藥補益脾胃，就能根治疾病了。於是用四君子湯加神麴、陳皮、麥冬，服藥十多劑就痊癒了。

江篁南先生治療他弟弟的咳嗽咯血，最初一二劑用知母、貝母、二冬、生地、白芍等清肺的藥物，但晚上加重了脅痛。後來加用人參一錢五分，脅痛減輕。後來人參加到二錢，左脈略大而快，右脈略斂，稍帶弦數而快，每次咳嗽都咯血，大便溏瀉，一天要換三次衣服。於是用人參三錢，白朮、紫菀各一錢五分，茯苓、白芍各一錢，甘草九分，牡丹皮八分，加用茅根、小便，脈象弦數略減。又加黃耆二錢，百部六分，當天咳嗽停止，咯血漸少，後來咯血也停止了，但大便仍然溏瀉。於是加倍人參、黃耆、白朮、山藥、陳皮、甘草、薏苡仁、白芍等藥，並服用健脾丸，最終痊癒。

震按：此案完全仿效石山先生的治療方法。

孫東宿先生治療臧六老，上吐下瀉出血，胸膈、背心都脹滿，原來是因為怒氣攻心，又吃了狗肉而受傷，所以發熱口渴。其他醫生用滋陰降火的藥物，結果胸背更加脹滿，出血更多。孫先生診脈發現兩關脈都洪滑有力，認為這是肝脾二經實證，用滋陰的治療方法是錯誤的。陰虛的脈象是細數無力，而目前的脈象不同。患者午後潮熱，半夜退熱，與晝夜都發熱的症狀不同。