《古今醫案按》~ 卷四 (17)
卷四 (17)
1. 血證
或從痰治。皆不效。汪診之。脈皆浮細。略弦而快。曰。此土虛木旺也。性急多怒。肝火時動。故左乳下痛者。肝氣鬱也。穢氣衝者。肝火凌脾而逆上也。嘔血者。肝被火擾不能藏其血也。咳嗽者。金失所養。又受火克而然也。嘔吐者。脾虛不能運化。食鬱為痰也。寒熱者。
水火交戰也。茲宜泄肝木之實。補脾土之虛。清肺金之燥。庶幾可安。以青皮、山梔各七分。白芍、黃耆、麥冬各一錢。歸身、阿膠各七分。甘草、五味各五分。白朮一錢五分。人參三錢。煎服月餘。諸證悉平。
震按上條聲啞喉痛。口苦舌胎。而用參、耆各四錢。此條左乳下痛。穢氣衝上即嗽。而用人參三錢。耆、術次之。非石山豈能辨此。且上條脈軟無力。變動不常。尚可認為氣虛。此條脈浮細弦數。不以滋腎清肝。治更難及。
村莊一婦。年五十餘。久嗽咯膿血。日輕夜重。汪診之。脈皆細濡而滑。曰。此肺痿也。平日所服人參清肺飲、知母茯苓湯等劑。皆犯人參、半夏。一助肺中伏火。一燥肺之津液。故病益加。乃以天麥門冬、阿膠、貝母為君。知母、生地、紫菀、山梔為臣。桑白皮、馬兜鈴為佐。款冬花、歸身、甜葶藶、桔梗、甘草為使。五劑而安。
震按石山治血證。多用參、術。而此條及下條前半段治法。如出兩人。可見其原非執守一法。但下條用滋陰涼藥。竟得脈緩不數。殆有天幸焉。近來此種病極多。此種藥效者殊少。
一人形色蒼白。年三十餘。咳嗽咯血聲啞。夜熱自汗。汪診之。脈濡細而近快。曰。此得之色欲也。遂以四物加麥冬、紫菀、阿膠、黃柏、知母。三十餘帖。諸證悉減。又覺胸腹痞滿。噁心畏食。或時糞溏。診之脈皆緩弱。無復快矣。曰。今陰虛之病已退。再用甘溫養其脾胃。則病根去矣。遂以四君子湯加神麯、陳皮、麥冬。服十餘帖而安。
江篁南治其弟患嗽血。初一二劑用知、貝、二冬、歸、芍清肺之劑。夜加脅疼。繼用人參一錢五分。脅疼減。後知參至二錢。左脈近大而快。右略斂。少帶弦而快。每嗽則有血。大便溏。一日三更衣。以人參三錢。白朮、紫菀各一錢五分。茯苓、白芍各一錢。甘草九分。牡丹皮八分。
加茅根、小溲。脈弦快稍減。加黃耆二錢。百部六分。是日嗽止。血漸少。既而血亦止。然便溏。乃倍參、耆、朮、山藥、陳皮、甘草、苡仁、白芍等藥。兼與健脾丸而愈。
震按此案純仿石山治法。
孫東宿治臧六老。上吐血。下瀉血。胸膈背心皆脹。原從怒觸。又犬肉所傷。故發熱而渴。醫者用滋陰降火藥。胸背愈脹。血來更多。孫診之兩關俱洪滑有力。曰。此肝脾二經有餘證也。作陰虛治。左矣。陰虛者脈數無力。今之脈既不同。午後潮熱。夜半而退。與今之晝夜常熱者。
白話文：
血證
有些患者的出血症狀，用痰飲的治療方法都不見效。汪某診治後，發現脈象浮細，略帶弦數而快速，認為這是脾土虛弱，肝木旺盛造成的。患者性情急躁，容易發怒，肝火時常亢奮，所以左乳下疼痛是肝氣鬱結，穢氣上衝是肝火凌犯脾胃而逆行上衝，嘔血是肝臟受火擾動，不能藏血，咳嗽是肺金失養，又受肝火克制，嘔吐是脾虛不能運化，飲食停滯化為痰濁，寒熱交替則是陰陽失調，水火交戰。因此，治療應當瀉去肝木的實邪，補益脾土的虛損，清瀉肺金的燥熱，如此才能使病情穩定下來。處方用青皮、山梔各七分，白芍、黃耆、麥冬各一錢，歸身、阿膠各七分，甘草、五味子各五分，白朮一錢五分，人參三錢，煎服一個多月，各種症狀都痊癒了。
震按：上例提及聲啞喉痛、口苦舌苔，用人參、黃耆各四錢；本例左乳下痛、穢氣上衝、咳嗽，用人參三錢，黃耆、白朮次之。石山先生能區分這兩者的脈象和病情，實屬不易。上例脈象軟弱無力，變化不定，尚可認為是氣虛；本例脈象浮細弦數，不應採用滋陰清肝的治療方法，治療起來更困難。
一位五十多歲的農村婦女，長期咳嗽咯血，白天輕微，晚上加重。汪某診治後，發現脈象細弱濡滑，認為這是肺痿。她以前服用的人參清肺飲、知母茯苓湯等方劑，都使用了人參、半夏，一則助長了肺中伏火，一則耗傷了肺陰津液，所以病情加重。於是汪某用天冬、麥冬、阿膠、貝母為主藥，知母、生地、紫菀、山梔為輔藥，桑白皮、馬兜鈴為佐藥，款冬花、歸身、甜葶藶、桔梗、甘草為使藥。服藥五劑後，病情痊癒。
震按：石山先生治療出血症，多用人參、白朮，但本例和下例前半段的治療方法，像是出自不同的人。可見他並非拘泥於一種方法。但是下例用了滋陰涼藥，卻使脈象變得緩慢而不數，大概是很幸運。近來這種疾病很多，但這種藥物有效者卻很少。
一位三十多歲的男子，面色蒼白，咳嗽咯血，聲音嘶啞，夜間發熱自汗。汪某診治後，發現脈象濡細而略快，認為這是氣血虧虛的表現。於是用四物湯加麥冬、紫菀、阿膠、黃柏、知母，服藥三十多劑，各種症狀都減輕了。後來又覺得胸腹痞滿，噁心厭食，有時大便溏瀉。診脈發現脈象緩弱，不再快速了。汪某認為陰虛的病症已經減退，再用甘溫藥補益脾胃，就能根治疾病了。於是用四君子湯加神麴、陳皮、麥冬，服藥十多劑就痊癒了。
江篁南先生治療他弟弟的咳嗽咯血，最初一二劑用知母、貝母、二冬、生地、白芍等清肺的藥物，但晚上加重了脅痛。後來加用人參一錢五分，脅痛減輕。後來人參加到二錢，左脈略大而快，右脈略斂，稍帶弦數而快，每次咳嗽都咯血，大便溏瀉，一天要換三次衣服。於是用人參三錢，白朮、紫菀各一錢五分，茯苓、白芍各一錢，甘草九分，牡丹皮八分，加用茅根、小便，脈象弦數略減。又加黃耆二錢，百部六分，當天咳嗽停止，咯血漸少，後來咯血也停止了，但大便仍然溏瀉。於是加倍人參、黃耆、白朮、山藥、陳皮、甘草、薏苡仁、白芍等藥，並服用健脾丸，最終痊癒。
震按：此案完全仿效石山先生的治療方法。
孫東宿先生治療臧六老，上吐下瀉出血，胸膈、背心都脹滿，原來是因為怒氣攻心，又吃了狗肉而受傷，所以發熱口渴。其他醫生用滋陰降火的藥物，結果胸背更加脹滿，出血更多。孫先生診脈發現兩關脈都洪滑有力，認為這是肝脾二經實證，用滋陰的治療方法是錯誤的。陰虛的脈象是細數無力，而目前的脈象不同。患者午後潮熱，半夜退熱，與晝夜都發熱的症狀不同。