《古今醫案按》~ 卷四 (18)

1. 血證

亦不同也。經云：怒傷肝，甚則嘔血並下泄，胸背脹痛，瘀血使然。脾為犬肉所傷，故不能統血。誤用地黃、知、柏等劑，是以脾益傷，而上焦瘀血愈滯也。即與山楂、香附、枳實，調氣消導為君；丹參、丹皮、桃仁、滑石、茅根，化瘀血為臣；黃連、蘆根，解犬肉之熱為佐。

四帖胸背寬，吐血止；惟腹中不舒。仍以前藥同保和丸與之。大下臭黑糞而全安。

族侄明之，作文過勞，痰火上逆，大吐痰沫，因而嘔血。一湧數碗，昏暈汗出，奄奄而臥，略不敢動；稍動即嘔吐而血隨出，色鮮紅。飲食湯水皆不敢入，入即吐而眩暈，血即隨之。醫者皆曰：血如湧泉，體熱脈大，眩暈而藥食難入，似無佳兆。孫診之曰：無妨。凡看證要圓活，勿拘泥。經云：心主血，肝藏血；又云：怒則氣上；又云：脈虛身熱，得之傷暑。今左脈弦大，右脈虛大。是不獨作文勞心動火，且亦被怒傷肝；抑又為暑所逼，以致木火上升，眩暈作吐。經云：諸風掉眩，皆屬於肝；諸嘔吐逆，皆屬於火；又諸動屬火。內為木火上衝，外為暑氣所迫，故吐而汗多，血隨吐出也。

先以白丸子三錢，解其暑氣，清其痰飲，抑其沖逆；則吐可止。吐止氣平，血自歸經。服後果嗒然而睡；醒則吐止食進，眩暈尋已。繼用滑石、香薷各三錢，黃連、扁豆各一錢五分，竹茹一錢，甘草五分；四帖全安。

震按：上條胸背皆脹，服陰藥脹更甚。合以兩關脈之洪滑有力，尚易辨其非陰虛；況惱怒食犬，亦可問而知之。此條因作文過勞，嘔血數碗，昏暈汗出，稍動即吐，而血隨至，勢殊危矣。況右脈虛大，不認為虛而認為暑；竟合左脈之弦大，大劑清暑清汗，真妙手也！

李士材曰：尚寶卿須日華，林下多郁，且有暴怒，吐血甚多，倦怠異常。余以六君子納參一兩，乾薑一錢，木香八分；四日而血止。後因怒，血復大作。余曰：先與平肝，繼當大補。然夏得秋脈，所謂早見非時之脈，當其時不能再見矣；果如期而歿。

震按：吐血甚多，其因由於郁且怒，則肝脾受傷久矣。重用人參，佐辛熱以從治，可謂技進乎道者也。若解鬱平肝，血豈能止？然血止後因怒復大作，更何法可治？其死無疑矣。

大宗伯董元宰有少妾，吐血蒸嗽。先用清火，繼用補中，俱不見效。士材診之，曰：兩尺沉實，少腹按之必痛。詢之果然。此怒後蓄血，經年弗去，乃為蒸熱；熱甚而吐血，陰傷之甚也。以四物湯加鬱金、桃仁、穿山甲、大黃少許，下黑血升余；少腹痛仍在。更以前藥加大黃三錢煎服，又下血黑塊如桃膠蜆肉者三四升；腹痛乃止。虛倦異常，與獨參湯飲之。三日而熱減六七；服十全大補湯百餘日而康。

震按：兩尺沉實，決其少腹有瘀；因瘀而蒸熱，因蒸熱而吐血。蓋從脈象認得病根，故大下而病根去。去後峻補，不用養陰，更妙！

景岳治倪孝廉，素以攻苦，思慮傷脾，時有嘔吐之證；過勞即發。用理陰煎、溫胃飲之屬，隨飲即愈。一日於暑末時，因連日交際，致勞心脾，遂上為吐血。

白話文：

血證

不同情況的血證，治療方法也不同。《內經》說：「怒傷肝」，嚴重時會嘔血並腹瀉，胸背脹痛，這是瘀血造成的。脾臟受犬肉所傷，不能統攝血液，若誤用地黃、熟地、知母、柏子仁等藥，反而會加重脾臟的損傷，使上焦瘀血更加淤滯。所以應以山楂、香附、枳實等理氣消導的藥物為君藥；丹參、丹皮、桃仁、滑石、茅根等化瘀血的藥物為臣藥；黃連、蘆根等解犬肉之熱的藥物為佐藥。

某人服用四劑藥後，胸背寬舒，吐血停止，但腹部仍有不適，於是繼續服用之前的藥物並加保和丸，大便排出臭黑色的糞便後痊癒。

我的族侄明之，因寫作過度勞累，痰火上逆，大量吐出痰液，繼而嘔血，一次嘔吐數碗，昏迷、出汗，臥床不起，稍動就嘔吐，並伴隨鮮紅色的血液湧出。飲食湯水都無法入口，一入口就嘔吐、頭暈，並伴隨出血。醫生都說血如湧泉般噴出，身體發熱、脈搏有力、頭暈、難以進食，情況不妙。我診斷後說沒有大礙。看病要全面考慮，不要拘泥於條文。《內經》說：「心主血，肝藏血」，又說：「怒則氣上」，又說：「脈虛身熱，得之傷暑」。現在他的左脈弦大，右脈虛大，這不僅僅是因寫作勞累導致心火旺盛，而且也是因為怒傷肝，又加上暑熱的侵襲，導致肝火上升，引起頭暈嘔吐。《內經》說：「諸風掉眩，皆屬於肝；諸嘔吐逆，皆屬於火；諸動屬火」。內因是肝火上衝，外因是暑熱的逼迫，所以才會嘔吐、多汗，並伴隨出血。我首先用白丸子三錢來解暑，清熱化痰，抑制衝逆之氣，這樣嘔吐就能停止。嘔吐停止，氣血平和後，血液自然會歸經。服藥後果真昏昏沉沉地睡著了，醒來後嘔吐停止，可以進食，頭暈也好了。接著用滑石、香薷各三錢，黃連、扁豆各一錢五分，竹茹一錢，甘草五分，服用四劑藥後痊癒。上面那個胸背脹痛的案例，服用寒涼的藥物後脹痛更厲害，但脈象洪滑有力，很容易判斷出並非陰虛。況且他惱怒並食用犬肉，也可由此推斷。這個案例是因為寫作過度勞累，嘔血數碗，昏迷、出汗，稍動就嘔吐並伴隨出血，情況非常危急。況且右脈虛大，我不認為是虛證，而是認為是暑熱，結合左脈弦大，用大劑量的藥物清暑解熱，真是妙手回春。

李士材說：尚寶卿，鬚髮日漸花白，經常鬱悶，而且經常暴怒，吐血很多，倦怠異常。我用六君子湯加人參一兩、乾薑一錢、木香八分，四天後血止。後來因為再次發怒，血又大量湧出。我說：先要平肝，然後再大補。但是他脈象是夏天出現的秋季脈象，所謂「早見非時之脈」，當時就無法再看到這樣的脈象了，果不其然，他如期而亡。

我評論說：吐血很多，原因是鬱悶和憤怒，說明肝脾受損已久。大量使用人參，佐以辛熱藥物從治，可以說是技進乎道。如果只是解鬱平肝，血怎麼能止住呢？然而血止後因憤怒而再次大量湧出，還有什麼辦法可以治療呢？他的死亡是必然的。大宗伯董元宰的小妾吐血咳嗽，先用清火的藥物，然後用補益中氣的藥物，均無效。李士材診斷後說：兩尺脈沉實，少腹按壓必定疼痛。詢問後果然如此。這是由於發怒後瘀血積聚，多年不去，形成蒸熱，熱盛而吐血，是陰血受損嚴重。用四物湯加鬱金、桃仁、穿山甲、少量大黃，排出黑色瘀血，但少腹疼痛仍在，於是繼續服用之前的藥物，加大黃劑量至三錢，又排出黑色血塊，像桃膠和蜆肉一樣，大約三四升，腹痛才停止，但非常虛弱倦怠，於是給予獨參湯，三天後熱症減輕六七成，服用十全大補湯一百多天後痊癒。

我評論說：兩尺脈沉實，肯定少腹有瘀血，因瘀血而產生蒸熱，因蒸熱而吐血。他從脈象中找到了病根，所以大下瘀血，病根去除後，再峻補，不用養陰，更加妙絕。景岳治療倪孝廉，他素來喜歡用苦寒之藥，思慮傷脾，時常嘔吐，過度勞累就發作。用理陰煎、溫胃飲等藥物，每次服用藥物就痊癒。有一天暑末時節，因為連日應酬，導致心脾勞累，於是吐血。