《古今醫案按》~ 卷四 (18)
卷四 (18)
1. 血證
亦不同也。經云。怒傷肝。甚則嘔血並下泄。胸背脹痛。瘀血使然。脾為犬肉所傷。故不能統血。誤用地黃、知、柏等劑。是以脾益傷。而上焦瘀血愈滯也。即與山楂、香附、枳實。調氣消導為君。丹參、丹皮、桃仁、滑石、茅根。化瘀血為臣。黃連、蘆根。解犬肉之熱為佐。
四帖胸背寬。吐血止。惟腹中不舒。仍以前藥同保和丸與之。大下臭黑糞而全安。
族侄明之。作文過勞。痰火上逆。大吐痰沫。因而嘔血。一湧數碗。昏暈汗出。奄奄而臥。略不敢動。稍動即嘔吐而血隨出。色鮮紅。飲食湯水皆不敢入。入即吐而眩暈。血即隨之。醫者皆曰。血如湧泉。體熱脈大。眩暈而藥食難入。似無佳兆。孫診之曰。無妨。凡看證要圓活。
勿拘泥。經云。心主血。肝藏血。又云。怒則氣上。又云。脈虛身熱。得之傷暑。今左脈弦大。右脈虛大。是不獨作文勞心動火。且亦被怒傷肝。抑又為暑所逼。以致木火上升。眩暈作吐。經云。諸風掉眩。皆屬於肝。諸嘔吐逆。皆屬於火。又諸動屬火。內為木火上衝。外為暑氣所迫。
故吐而汗多。血隨吐出也。先以白丸子三錢解其暑氣。清其痰飲。抑其沖逆。則吐可止。吐止氣平。血自歸經。服後果嗒然而睡。醒則吐止食進。眩暈尋已。繼用滑石、香薷各三錢。黃連、扁豆各一錢五分。竹茹一錢。甘草五分。四帖全安。震按上條胸背皆脹。服陰藥脹更甚。
合以兩關脈之洪滑有力。尚易辨其非陰虛。況惱怒食犬。亦可問而知之。此條因作文過勞。嘔血數碗。昏暈汗出。稍動即吐。而血隨至。勢殊危矣。況右脈虛大。不認為虛而認為暑。竟合左脈之弦大。大劑清暑清汗。真妙手也。
李士材曰。尚寶卿須日華。林下多郁。且有暴怒。吐血甚多。倦怠異常。余以六君子納參一兩。乾薑一錢。木香八分。四日而血止。後因怒。血復大作。余曰。先與平肝。繼當大補。然夏得秋脈。所謂早見非時之脈。當其時不能再見矣。果如期而歿。
震按吐血甚多。其因由於郁且怒。則肝脾受傷久矣。重用人參。佐辛熱以從治。可謂技進乎道者也。若解鬱平肝。血豈能止。然血止後因怒復大作。更何法可治。其死無疑矣。大宗伯董元宰有少妾。吐血蒸嗽。先用清火。繼用補中。俱不見效。士材診之。曰。兩尺沉實。少腹按之必痛。
詢之果然。此怒後蓄血。經年弗去。乃為蒸熱。熱甚而吐血。陰傷之甚也。以四物湯加鬱金、桃仁、穿山甲、大黃少許。下黑血升余。少腹痛仍在。更以前藥加大黃三錢煎服。又下血黑塊如桃膠蜆肉者三四升。腹痛乃止。虛倦異常。與獨參湯飲之。三日而熱減六七。服十全大補湯百餘日而康。
震按兩尺沉實。決其少腹有瘀。因瘀而蒸熱。因蒸熱而吐血。蓋從脈象認得病根。故大下而病根去。去後峻補。不用養陰。更妙。景岳治倪孝廉。素以攻苦。思慮傷脾。時有嘔吐之證。過勞即發。用理陰煎、溫胃飲之屬。隨飲即愈。一日於暑末時。因連日交際。致勞心脾。遂上為吐血。
白話文：
血證
不同情況的血證，治療方法也不同。《內經》說：「怒傷肝」，嚴重時會嘔血並腹瀉，胸背脹痛，這是瘀血造成的。脾臟受犬肉所傷，不能統攝血液，若誤用地黃、熟地、知母、柏子仁等藥，反而會加重脾臟的損傷，使上焦瘀血更加淤滯。所以應以山楂、香附、枳實等理氣消導的藥物為君藥；丹參、丹皮、桃仁、滑石、茅根等化瘀血的藥物為臣藥；黃連、蘆根等解犬肉之熱的藥物為佐藥。
某人服用四劑藥後，胸背寬舒，吐血停止，但腹部仍有不適，於是繼續服用之前的藥物並加保和丸，大便排出臭黑色的糞便後痊癒。
我的族侄明之，因寫作過度勞累，痰火上逆，大量吐出痰液，繼而嘔血，一次嘔吐數碗，昏迷、出汗，臥床不起，稍動就嘔吐，並伴隨鮮紅色的血液湧出。飲食湯水都無法入口，一入口就嘔吐、頭暈，並伴隨出血。醫生都說血如湧泉般噴出，身體發熱、脈搏有力、頭暈、難以進食，情況不妙。我診斷後說沒有大礙。看病要全面考慮，不要拘泥於條文。《內經》說：「心主血，肝藏血」，又說：「怒則氣上」，又說：「脈虛身熱，得之傷暑」。現在他的左脈弦大，右脈虛大，這不僅僅是因寫作勞累導致心火旺盛，而且也是因為怒傷肝，又加上暑熱的侵襲，導致肝火上升，引起頭暈嘔吐。《內經》說：「諸風掉眩，皆屬於肝；諸嘔吐逆，皆屬於火；諸動屬火」。內因是肝火上衝，外因是暑熱的逼迫，所以才會嘔吐、多汗，並伴隨出血。我首先用白丸子三錢來解暑，清熱化痰，抑制衝逆之氣，這樣嘔吐就能停止。嘔吐停止，氣血平和後，血液自然會歸經。服藥後果真昏昏沉沉地睡著了，醒來後嘔吐停止，可以進食，頭暈也好了。接著用滑石、香薷各三錢，黃連、扁豆各一錢五分，竹茹一錢，甘草五分，服用四劑藥後痊癒。上面那個胸背脹痛的案例，服用寒涼的藥物後脹痛更厲害，但脈象洪滑有力，很容易判斷出並非陰虛。況且他惱怒並食用犬肉，也可由此推斷。這個案例是因為寫作過度勞累，嘔血數碗，昏迷、出汗，稍動就嘔吐並伴隨出血，情況非常危急。況且右脈虛大，我不認為是虛證，而是認為是暑熱，結合左脈弦大，用大劑量的藥物清暑解熱，真是妙手回春。
李士材說：尚寶卿，鬚髮日漸花白，經常鬱悶，而且經常暴怒，吐血很多，倦怠異常。我用六君子湯加人參一兩、乾薑一錢、木香八分，四天後血止。後來因為再次發怒，血又大量湧出。我說：先要平肝，然後再大補。但是他脈象是夏天出現的秋季脈象，所謂「早見非時之脈」，當時就無法再看到這樣的脈象了，果不其然，他如期而亡。
我評論說：吐血很多，原因是鬱悶和憤怒，說明肝脾受損已久。大量使用人參，佐以辛熱藥物從治，可以說是技進乎道。如果只是解鬱平肝，血怎麼能止住呢？然而血止後因憤怒而再次大量湧出，還有什麼辦法可以治療呢？他的死亡是必然的。大宗伯董元宰的小妾吐血咳嗽，先用清火的藥物，然後用補益中氣的藥物，均無效。李士材診斷後說：兩尺脈沉實，少腹按壓必定疼痛。詢問後果然如此。這是由於發怒後瘀血積聚，多年不去，形成蒸熱，熱盛而吐血，是陰血受損嚴重。用四物湯加鬱金、桃仁、穿山甲、少量大黃，排出黑色瘀血，但少腹疼痛仍在，於是繼續服用之前的藥物，加大黃劑量至三錢，又排出黑色血塊，像桃膠和蜆肉一樣，大約三四升，腹痛才停止，但非常虛弱倦怠，於是給予獨參湯，三天後熱症減輕六七成，服用十全大補湯一百多天後痊癒。
我評論說：兩尺脈沉實，肯定少腹有瘀血，因瘀血而產生蒸熱，因蒸熱而吐血。他從脈象中找到了病根，所以大下瘀血，病根去除後，再峻補，不用養陰，更加妙絕。景岳治療倪孝廉，他素來喜歡用苦寒之藥，思慮傷脾，時常嘔吐，過度勞累就發作。用理陰煎、溫胃飲等藥物，每次服用藥物就痊癒。有一天暑末時節，因為連日應酬，導致心脾勞累，於是吐血。