《古今醫案按》~ 卷四 (19)

1. 血證

下為泄血，俱大如手片，或紫或紅，甚多可畏。醫云：此因勞而火起心脾，兼之暑令，二火相濟，所以致此。與犀角、地黃、童便、知母之屬，藥及兩劑，其吐愈甚，脈益緊數，困憊垂危。迨景岳往視，形勢俱劇，乃以人參、熟地、乾薑、甘草四味，大劑與之。初服毫不為動。

次服覺嘔惡少止，而脈中微有生意。乃復加附子、炮姜各二錢；人參、熟地各一兩；白朮四錢；炙甘草一錢；茯苓二錢。黃昏與服，竟得大睡。直至四鼓，復進之，而嘔止血亦止。又服此方數日，而健如故。蓋此人以勞倦傷脾，脾胃陽虛，氣有不攝，所以動血。時當二火，而證非二火。

再用寒涼，脾必敗而死矣。

震按：此與生生子族侄之病病因同，現證及時令又同，而一用寒涼，一用溫補，水火之別，皆得收功，自非神手不能。但孫脈左弦大右虛大，與緊脈不同。孫案未曾以藥嘗試，張案用寒涼而病益甚，亦有不同也。臨證者在乎細心體察也。喻嘉言治一人，素有失血病。晨起陡暴一口，傾血一盆。喉間氣壅，神思飄蕩，壯熱如蒸，頸筋粗賁。診其脈尺中甚亂。曰：此昨晚大犯房勞也。因出驗血，色如太陽之紅。再之寢所，謂曰：少陰之脈系舌本，少陰者腎也。今腎家之血洶湧而出，舌本已硬，無法可救。不得已用丸藥一服，鎮安元氣。若得氣轉丹田，尚可緩圖。

內濃煎人參湯，下黑錫丹三十粒。喉間汩汩有聲，漸入小腹。頃之舌柔能言，但聲不出。急用潤下之劑以繼前藥。遂與阿膠一兩溶化，分三次熱服，半日服盡。身熱漸退，頸筋漸消。進粥，與補腎藥，多加秋石。服之遂愈。

震按：參湯下黑錫丹以治吐血，可補古法之未備；然繼以阿膠而大效，再繼以秋石補腎藥而全愈，恐未必。

又治顧枚先，年二十餘歲，體肥嗜酒。孟夏患失血證，每晚去血一二盞。延至季夏，去血無算。然色不憔悴，身不消瘦，脈不洪盛，亦無寒熱。但苦上氣喘促，夜多咳嗽，喉間窒塞，胸前緊逼，背後刺脹，躁急多怒。醫以人參、阿膠，治失血成法，用之月餘，逾增其勢。更醫用滋陰膏子潤上，牛膝、黃柏導下，總不見效。及服酒研三七，則血止咳定。但未久，血復至，咳復增。喻曰：是病為飲醇傷胃。胃家多氣多血，故內雖漸虧，而外猶未覺。揆其致此之繇，又必以醉飽入房而得之。蓋人身氣動則血動；而媾精時之氣，有乾坤鼓鑄之象，其血大動。精者，血之所化也。灌輸原不止胃之一經；獨此一經所動之血，為醉飽所阻，不能與他經緝續於不息之途，是以開此脫血一實，今者竟成熟路矣。夫胃之脈從頭走足，本下行也；以嘔血之故，逆而上行，則呼吸必致喘急。胃之氣，傳入大小腸膀胱等處，亦本下行也；以屢嘔之故，上逆而不下達。

白話文：

血證

失血量很大，每次出血量如同手掌般大小，血色或紫或紅，出血量過多非常危險。醫生說，這是因為勞累導致心脾之火上升，又加上暑熱，兩火交熾，所以導致出血。用犀角、地黃、童便、知母等藥物治療，用了兩劑藥後，吐血情況更嚴重了，脈象也更加緊促，病人極度疲憊，危在旦夕。景岳前來診治，病情危急，便用人參、熟地、乾薑、甘草四味藥，大劑量服用。第一次服用沒有任何反應，第二次服用後，嘔吐稍減，脈象也略有好轉。於是又加附子、炮薑各二錢，人參、熟地各一兩，白朮四錢，炙甘草一錢，茯苓二錢，傍晚服用。病人竟然睡著了，一直睡到四更才醒。再次服用此方，嘔吐和出血都停止了。繼續服用此方數日，病人就恢復健康了。這是因為病人因勞累傷了脾，脾胃陽氣虛弱，氣血不能收攝，所以導致出血。當時正值暑熱，但病情並非因暑熱所致，如果再用寒涼的藥物，脾胃功能必定受損而危及性命。

這個病例與生生子族侄的病情病因相同，發病時間和季節也相同，但一個用寒涼藥物治療，一個用溫補藥物治療，寒熱運用恰當，都取得了療效，如果不是醫術高明的人，是做不到的。但孫氏的脈象是左邊弦脈大，右邊虛脈大，與緊脈不同，孫氏並沒有用藥物治療。張氏用寒涼藥物，病情反而加重，這也說明情況不同。臨證治療，關鍵在於細心觀察。喻嘉言治療一位病人，病人素有失血的毛病，早晨突然吐出一盆血，喉嚨氣壅，神志恍惚，壯熱如蒸，頸部肌肉緊張隆起。診脈發現尺脈非常紊亂，說這是昨晚房事過度引起的。觀察出血顏色，像太陽一樣紅。再次詢問病史後，喻嘉言說：少陰脈絡舌根，少陰屬腎，現在腎臟之血洶湧而出，舌根已經僵硬，難以治療。不得已，用丸藥一劑，以鎮安元氣，如果元氣能轉回丹田，還可以緩解病情。內服濃煎人參湯，再服黑錫丹三十粒，喉嚨有汩汩的聲音，藥物漸漸到達小腹。一會兒舌頭柔軟能說話了，但聲音發不出。於是馬上用潤下之劑，繼承之前的藥物，服用阿膠一兩溶化後，分三次溫服，半天服完。身熱漸退，頸部肌肉也漸漸消退，然後進食稀粥，服用補腎藥，加用秋石，服藥後病就好了。

景岳認為，用參湯加黑錫丹治療吐血，是古代醫書沒有記載的療法。但是，用阿膠效果顯著，再用秋石補腎藥才痊癒，這可能不太準確。

又治療顧枚先，二十多歲，體型肥胖，嗜酒。孟夏（五月）患失血症，每天晚上失血一兩盞，直到季夏（七月），失血無數。但面色不憔悴，身體不消瘦，脈象不洪大，也沒有寒熱，只是感到胸悶氣喘，晚上咳嗽，喉嚨堵塞，胸前緊迫，背後刺痛脹滿，煩躁易怒。醫生用人參、阿膠治療失血，用了月餘，病情加重。又換醫生用滋陰膏滋潤，用牛膝、黃柏導瀉，都沒有效。服用酒研磨的三七，血止咳定，但不久，又出血，咳嗽加重。喻嘉言說：這是因為飲酒傷了胃，胃氣血多，所以內部雖然漸漸虧損，但外在還沒有表現出來。根據病因推測，一定是醉酒後房事過度引起的。人體氣機活動就會帶動血的活動，而交合時的氣機，像乾坤交合一樣，氣血都會劇烈活動，精是血化成的。

灌注的精氣不只流經胃經，只是胃經的血液活動受醉酒阻礙，不能與其他經脈互相流通，所以形成了出血這一實證，現在已經成熟了。胃經脈絡從頭到腳，本應向下運行，由於嘔血的緣故，氣血逆行向上，所以呼吸就會氣喘。胃的氣機傳入大小腸膀胱等處，也應向下運行，由於多次嘔吐，氣機逆行不上達。