《古今醫案按》~ 卷一 (14)

1. 傷寒

又一婦熱入血室後，發斑點，以小柴胡湯加生地、丹皮獲愈。又一人身熱發斑，胃有停滯，脹悶不堪，用枳、樸、消導藥而斑出熱退，因信朱奉議所謂：「凡見斑不可專以斑治，須察脈之浮沉、病之虛實而分別用藥」，真至言也。憶昔年婁縣小港葉念劬兄，身熱發斑不透，群用提斑藥無效；予見其吐涎不止、手足軟不能動、脈大無力，正合內傷發斑例，用補中益氣湯而愈。故友孝廉張素安兄尊壺身熱足冷、目腫溏泄、發斑不透，其脈沉細無力，正合陰症發斑例，用真武湯加人參而愈。此實效法海藏及準繩之治法也；然舌不燥，神不昏，故可用溫補耳。若夏秋時行疫病，又多有以大黃黃連下之而斑出者，蓋內邪之壅塞，得通而斑出，與虛寒之得溫補以鼓舞而斑出，同一理也。又生平見藍斑二人：一則脈細神昏，辭不治，其藍斑之大者如棋子，發爛而死；一女人藍斑，色如翠羽，咯血齒衄，舌紅不幹，神不昏，猶可扶行登圊，用犀角地黃湯，間以大黃微下之，後竟愈。

又按龔雲林治一人，夏月因勞倦、飲食不節，又傷冷飲得疾，醫以時證治之不愈；至十日，苦身體沉重、四肢逆冷、自利清穀、引衣自蓋、氣難布息、懶言語。此脾受寒濕、中氣不足之病也。口乾但欲水不欲咽，早晨身涼而生粟，午後煩躁不欲去衣，昏昏睡而面赤，隱隱紅斑見於皮膚。此表實裡虛，故內虛則外證隨時而變。遂用錢氏白朮散加升麻；合本方之乾葛、甘草以解其斑；少加白朮、茯苓以除濕而利小便；人參、藿香、木香以安脾胃，進飲食。兩服而斑退身溫利止。次服五味異功散、治中湯一二服，五日得平。此仿完顏小將軍暑月內傷發斑治法也。

副樞張息軒傷寒逾月，既下而內熱不已，脅及小腹偏左滿，肌肉色不變。俚醫以為風所中，膏其手摩之。浹旬，其毒循宗筋流入於睪丸，赤腫若匏，刺潰之，而左脅腫痛如故。召呂診。呂以關及尺中皆滑數而且芤，因告之曰：「脈數不時，則生惡瘡；關內逢芤，則內癰作；脅之腫，癰作膿也。下之勿晚。」乃用保生膏作丸，衣之以乳香，而用硝黃作湯下之。下膿五升許，明日再圊下余膿，立痊。

震按：此條以傷寒而變腸癰，雖不多見，亦不可不知。觀其所告之言，兩句出仲景《傷寒論》，兩句出高陽《生脈訣》。因思自明以前，皆用此訣，何近賢之痛詆不堪耶？

芮子玉病傷寒，乃陰隔陽證，面赤足蜷，躁擾不得眠而下利。論者有主寒主溫之不一，愈不能決。呂元膺以紫雪、理中丸進；徐以冰漬甘草乾薑湯飲之愈。且告之曰：「下利足蜷，四逆證也。苟用常法，則上焦之熱彌甚。今以紫雪折之，徐引辛甘以溫里，此熱因寒用也。」聞者皆歎服。

震按：此為陰盛隔陽，亦曰下寒上熱，滄州翁以寒藥裹熱藥，與熱藥冷服義同，其理精矣。然閱各家醫案，能識此證者亦不少；至如陰中伏陽，則惟有許學士一案，其治鄉人李信道頭疼身溫煩躁、指末皆冷、胸中滿、噁心，六脈沉伏不見，深按至骨則若有力。更兩醫矣，皆不識。

白話文：

傷寒

一位婦女因熱邪侵入血室，出現斑點，服用小柴胡湯加生地、丹皮後痊癒。另一人身熱發斑，胃中停滯，脹悶難受，服用枳實、樸硝等消導藥物後，斑點消退，發熱也退下。因此相信朱奉議所說：「凡見斑點，不可專以斑點治之，須察脈象的浮沉，疾病的虛實，而分別用藥。」這真是至理名言。記得以前在婁縣小港，葉念劬先生身熱發斑，症狀不透，很多人用提斑藥物都無效。

我見到他涎液不止，手足軟弱無力，脈象大而無力，正符合內傷發斑的症狀，於是用補中益氣湯治療，便痊癒了。我的好友孝廉張素安先生的母親，身熱足冷，眼睛腫脹，腹瀉，發斑不透，脈象沉細無力，正符合陰症發斑的症狀，用真武湯加人參治療而痊癒。這些都是非常有效的治療方法，如同藏海、準繩一樣精確。但是，如果舌頭不乾燥，精神也不昏迷，就可以用溫補的方法。若是夏秋季節流行疫病，

很多人用大黃、黃連瀉下，斑點就消退了。這是因為體內邪氣壅塞，得以通利而斑點消退，與虛寒症狀用溫補的方法鼓舞陽氣而斑點消退，道理相同。我一生中見過兩個患藍斑的病人，一個脈象細弱，精神昏迷，拒絕治療，藍斑很大，像棋子一樣，潰爛而死。一個女人患藍斑，顏色像翠鳥羽毛一樣，咯血、牙齦出血，舌頭紅潤不乾燥，精神也不昏迷，還能自己上廁所，我用犀角地黃湯治療，

間或用少量大黃瀉下，最後痊癒了。還有一例是龔雲林治療的病人，夏天因勞累，飲食不節，又受寒涼之物侵襲而生病。醫生用當時流行的療法治療無效，到第十天，病人感到身體沉重，四肢冰冷，腹瀉清谷，自己蓋衣被，呼吸困難，懶於說話，這是脾受寒濕，中氣不足的病症。口乾渴，但想喝水卻不想吞咽，早晨身體冰冷，皮膚起粟粒，下午煩躁，不想脫衣服，

昏昏欲睡，面色發紅，皮膚上隱約可見紅斑，這是表實裡虛的症狀，因此內虛則外證隨時變化。於是用錢氏白朮散加升麻，配合本方中的葛根、甘草來解毒，少加白朮、茯苓除濕利小便，人參、藿香、木香安脾胃，進食飲食。服藥兩劑後，斑點退去，身體溫暖，腹瀉停止。接著服用五味異功散、治中湯一、二劑，五天痊癒。這是仿效完顏小將軍暑月內傷發斑的治療方法。

副樞張息軒傷寒病已超過一個月，已經瀉下，但內熱不退，脅肋和腹部左側脹滿，肌肉顏色沒有變化。鄉間醫生認為是風邪侵襲，用膏藥塗抹按摩。十天後，毒邪沿著筋脈流入陰囊，紅腫如匏瓜，刺破膿腫，但左側脅肋腫痛如故。於是請呂醫師診治，呂醫師診脈發現關脈和尺脈都滑數而且空虛。於是告訴他：脈數不規則，就會生惡瘡；關脈內虛，就會產生內癰；脅肋腫痛，

是癰疽化膿了，瀉下治療不能延遲。於是用保生膏製成丸藥，用乳香包裹，再用硝石、黃連製成湯藥瀉下，瀉下膿血約五升，第二天再次大便排出餘下的膿血，病就好了。

我震驚地註記：這條記載是傷寒轉變為腸癰，雖然不多見，但也不能不知道。他所說的兩句話，一句出自仲景《傷寒論》，一句出自高陽《生脈訣》。由此想到，自明代以前，都用這個訣法，為什麼近代名醫卻痛斥不堪呢？

芮子玉患傷寒，是陰盛格陽的症狀，面色發紅，足部蜷曲，煩躁不安，睡不著覺，並且腹瀉。論者有的認為是寒證，有的認為是溫證，意見不一致，難以決斷。呂元膺用紫雪丹、理中丸治療，再用冰鎮甘草、乾薑湯慢慢飲用，病就好了。並且告訴他：腹瀉足蜷，是四逆證，如果用常規方法治療，上焦的熱邪會更加嚴重，現在用紫雪丹來治療，再用辛甘溫和的藥物溫暖裡證，這是寒邪導致的熱證，所以用溫熱的方法治療。聽者都讚歎不已。

我震驚地註記：這是陰盛格陽，也叫下寒上熱。滄州翁用寒藥包裹熱藥服用，與熱藥冷服的道理相同，其治法精妙啊！但是，閱讀各家醫案，能夠辨識這種病證的醫生也不少。至於陰中伏陽的病證，則只有許學士的一例醫案。他治療鄉民李信道，頭痛、身體溫熱、煩躁不安，手指末端冰冷，胸中滿悶，噁心，六脈沉伏不見，深按到骨頭才感覺到脈象有力。他曾經找過兩個醫生，都診斷不出。