《古今醫案按》~ 卷七 (9)
卷七 (9)
1. 腹痛
丹溪治一人。六月投淵取魚。至秋深雨涼。半夜小腹痛甚。大汗。脈沉弦細實。重取如循刀責責然。與大承氣湯加桂二服。微利痛止。仍連日於申酉時復痛。堅硬不可近。每與前藥。得微利。痛暫止。於前藥加桃仁泥。下紫黑血升余。痛亦止。脈雖稍減。而責責然猶在。又以前藥加川附子。
下大便五行。有紫黑血如破絮者二升有餘。又傷食。於酉時復痛在臍腹間。脈和。與小建中湯。一服而愈。
震按小腹痛甚。大汗。脈如循刀責責。昧者必認為真臟脈矣。否則認其病因是寒。惟用桂、附耳。丹溪連以溫藥下之。殊不可及。最難者痛止復作。不改前方。陡加桃仁。迨瘀下痛止。仍不改前方。又加附子。至愈後傷食復痛。忽變前方而用建中。總由指下認得真。故攻補毫無疑惑也。
下條虞案受寒為重。又誤於寒下。故先投溫補及艾灸。而後進溫下之藥。與前案稍別。然皆確切不移。彼此難換。若認脈不清。必至兩誤。
虞天民治一人。壯年寒月。入水網魚。飢食冷粥。腹大痛。二晝夜不止。醫用大黃丸、大承氣。下糞水而痛愈甚。診其六脈沉伏而實。面青黑色。虞曰。此大寒證。及下焦有燥矢作痛。先與丁附治中湯一帖。又灸氣海穴二十一壯。痛減半。繼以巴豆、沉香、木香作丸如綠豆大。生薑汁送下五粒。下五七次而愈。
又一婦年五十餘。小腹有塊。作痛二月餘。一醫作死血治。與四物加桃仁等藥。不效。又以五靈脂、延胡索、乳香、沒藥、三稜、莪朮等丸服。又不效。其六脈沉伏。兩尺脈絕無。虞曰。乃結糞在下焦作痛耳。非死血也。用金城稻藁。燒灰淋濃汁一盞服之。過一時許。與枳實導滯丸一百粒催之。
下黑糞如梅核者碗許。痛遂止。後以生血潤腸之藥十數帖。調理平安。
震按尺脈沉實。則為下焦結糞。今兩尺絕無而斷結糞。又見取脈之巧。非出一途。若死血則脈必澀。前已歷載多案矣。
汪石山治一人。年五十餘。瘦黑理疏。忽腹痛。午後愈甚。醫治以快氣之藥。痛益加。乃曰。午後血行於陰分。加痛者。血滯於陰也。四物加乳、沒服之。亦不減。汪診之。脈浮細而結。或五七至一止。或十四五至一止。經論止。脈漸退者生。漸進者死。今止脈頻則反輕。疏則反重。
與脈經實相矛盾。汪熟思少頃。曰。得之矣。止脈疏而痛甚者。以熱動而脈速。頻而反輕者。以熱退而脈遲故耳。病屬陰虛火動無疑。且察其病起於勞欲。勞則傷心而火動。欲則傷腎而水虧。以參、芍補脾為君。熟地、歸身滋腎為臣。黃柏、知母、麥冬清心為佐。山楂、陳皮行滯為使。
人乳、童便出入加減。惟人參加至四五錢。遇痛進之則愈。或問諸痛。與瘦黑人。及陰虛火動。參、耆在所當禁。今用之顧效。何取。汪曰。諸痛禁用參、耆者。以暴病形實者言耳。若年高氣血衰弱。不用補法。氣何由行。痛何由止。經曰。壯者氣行則愈是也。
白話文：
腹痛
丹溪治療一人，六月潛入水中捕魚，到秋天深秋雨涼時，半夜小腹劇痛，大汗淋漓，脈象沉而弦細且有力，按壓時感覺如同刀割般疼痛。給予大承氣湯加桂枝，服用兩劑後略微通便，疼痛減輕。但連續幾天，申時（下午三點到五點）酉時（下午五點到七點）又復發疼痛，腹部堅硬，不能觸碰。每次都服用之前的藥方，都能略微通便，疼痛暫時停止。於是，在之前的藥方中加入桃仁泥，排出大量紫黑色瘀血，疼痛也停止了。雖然脈象略微減弱，但仍有刀割般的疼痛感。於是又在之前的藥方中加入川附子，排出大量紫黑色瘀血，如同散落的棉絮般，排出量超過兩升，同時也發現有食物積滯。酉時疼痛再次發作，位於肚臍周圍，脈象平和，服用小建中湯一劑而痊癒。
震按：小腹劇痛，大汗淋漓，脈象如同刀割般疼痛，不懂的人一定認為這是臟腑病變的脈象。否則，會認為病因是寒邪，只用桂枝、附子。但丹溪卻用溫熱藥物瀉下，實在不可思議。最難對付的是疼痛止住後又復發，丹溪卻不更改藥方，突然加入桃仁，等到瘀血排出，疼痛停止後，仍然不更改藥方，又加附子，直到痊癒。之後因為食物積滯再次疼痛，卻突然改變藥方改用小建中湯。這是因為丹溪通過切脈準確地診斷出病因，所以攻補治療毫不猶豫。
下條虞案：認為受寒是主要的病因，又誤用寒涼之藥瀉下，所以先用溫補藥物和艾灸治療，之後再用溫和的瀉下藥物。與之前的案例略有不同，但都確切有效，彼此難以互換。如果辨別脈象不清，必然會造成兩種錯誤。
虞天民治療一人，壯年男子，寒冷的月份，下水捕魚，飢餓時吃了冷粥，腹部劇痛，持續兩晝夜不止。醫生用大黃丸、大承氣湯治療，瀉下糞水，但疼痛加劇。診脈發現六脈沉伏而有力，面色青黑。虞天民說：這是嚴重的寒邪證，下焦有燥屎導致疼痛。先服用丁附治中湯一劑，並灸氣海穴二十一壯，疼痛減輕一半。接著用巴豆、沉香、木香製成綠豆大小的藥丸，用生薑汁送服五粒，瀉下五七次而痊癒。
又有一位婦女，五十多歲，小腹有腫塊，疼痛兩個多月。一位醫生認為是死血，用四物湯加桃仁等藥物治療，無效。又用五靈脂、延胡索、乳香、沒藥、三稜、莪朮等藥物製成藥丸服用，仍然無效。診脈發現六脈沉伏，寸關脈正常，兩尺脈完全沒有。虞天民說：這是下焦糞便積結導致疼痛，並不是死血。用金城稻藁燒成灰，用熱水沖泡成濃汁一盞服用。過了一會兒，服用枳實導滯丸一百粒催吐。
瀉下黑糞，如同梅核般大小，約有一碗，疼痛於是停止。之後用補血潤腸的藥物十幾劑調理，恢復健康。
震按：尺脈沉實，則為下焦糞便積結。現在兩尺脈沒有而斷定是糞便積結，這也體現了精妙的診脈技巧，並非僅憑一途診斷。如果是死血，脈象一定澀滯，之前已經記載過很多案例了。
汪石山治療一人，五十多歲，消瘦黝黑，體質虛弱，突然腹部疼痛，下午疼痛加劇。醫生用疏通氣血的藥物治療，疼痛加重。汪石山說：下午氣血運行於陰分，疼痛加劇，是氣血瘀滯於陰分所致。用四物湯加乳香、沒藥治療，也無效。汪石山診脈，脈象浮細而結代，有時五七次跳動一次，有時十四五次跳動一次。經書上說：脈象漸漸減弱則生，漸漸增強則死。現在脈象停止頻繁，反而較輕，脈象疏數反而較重。
這與脈經記載相矛盾。汪石山仔細思考一會兒，說：明白了。脈象停止疏數而疼痛加劇，是因為陽氣亢盛，脈象加快；脈象停止頻繁而較輕，是因為陽氣衰退，脈象減慢。疾病屬於陰虛火旺無疑，而且觀察到他的病是因房勞過度引起的。房勞傷精損腎，損傷腎臟而導致精氣虧虛。用人參、白芍補益脾胃為主藥，熟地黃、當歸補益腎陰為輔藥，黃柏、知母、麥冬清心瀉火為佐藥，山楂、陳皮行氣消滯為使藥。
人乳、童便酌情增減，唯獨人參加到四五錢。遇到疼痛時增加劑量則痊癒。有人問：各種疼痛都禁用人參、黃耆，現在用卻有效，為什麼？汪石山說：各種疼痛禁用人參、黃耆，是指暴病形實者而言。如果是老年人氣血衰弱，不用補益的方法，氣血怎麼能運行，疼痛怎麼能停止。經書上說：壯實的人，氣血運行則痊癒，就是這個道理。