《古今醫案按》~ 卷七 (10)
卷七 (10)
1. 腹痛
震按汪公之察病情。講病因。精細無比。故參、耆、歸、地、麥冬、知、柏、乳、溺並非腹痛門所列之方。而竟能奏效。愚者遇某病。即於某病門撿方以治。一望迷津。何嘗得濟。況諸書所載方法。此有彼無。彼詳此略。將恃何種為寶筏耶。
一婦人年近五十。病腹痛。初從右手指冷起。漸上至頭。頭如冷水澆灌而腹大痛。則遍身大熱。熱退則痛止。或過食。或不食。皆痛。每常或一年一發。近來二三日一發。遠不過六七日。醫用四物加柴胡、香附。不應。更醫用四君、木香、檳榔。亦不應。又用二陳加紫蘇、豆蔻。
又用七氣湯等劑。皆不應。汪診脈皆微弱。似有似無。或一二至一止。或三五至一止。乃陽氣大虛也。獨參五錢。陳皮七分。煎服十數帖而愈。夫四肢者諸陽之末。頭者諸陽之會。經曰。陽虛則惡寒。又曰。一勝則一負。陽虛陰往乘之則惡寒。陰虛陽往乘之則發熱。今指稍逆冷。
上至於頭。則陰勝陽負可知矣。陽負則不能健運而痛大作。痛作而復熱者。物極則反也。及其陰陽氣衰。兩不相爭。則熱歇痛亦息矣。仲景曰。血虛氣弱。以人參補之。故用獨參湯而數年之痛頓愈。
震按此條脈象。較上條為易認。然用參不用附。豈以其大冷後發大熱。宜補不宜溫耶。學者亦當體會之。
一人面色蒼白。年四十六。素好酒色犬肉。三月間。因酒兼有房事。遂病腹左痛甚。後延腹右。續延小腹。以及滿腹皆痛。日夜叫號。足不能伸。臥不能仰。汗出食阻。自用備急丸。利二三行而隨止。痛仍不減。汪診其脈皆細快。右脈頗大於左。獨脾脈弦而且滑。扶起診之。
右脈亦皆細數。恐傷酒肉。用二陳加芩、楂、曲糵進之。不效。再用小承氣湯。仍不利。蜜煎導之。仍不利。乃以大承氣湯。利二三行。痛減未除。令其住藥。只煎山楂湯飲之。次日煩躁嘔惡。渴飲涼水。則覺惡止爽快。詰朝診脈。皆隱而不見。四肢逆冷。煩躁不寧。時復汗出。
舉家驚愕。疑是房後陰證。擬進附子理中湯。汪曰。此治內寒逆冷也。活人書云。四逆無脈。當察證之寒熱。今觀所患。多屬於熱。況昨日脈皆細數。面色近赤。又兼酒後而病。六脈雖絕。蓋由壯火食氣也。四肢者。諸陽之末。氣被壯火所食。不能營於四肢。故脈絕而逆冷也。
此類傷暑之證。正合仲景所謂熱厥者多。寒厥者少。急用大承氣湯下之之例。向雖下以大承氣。其熱尚未盡。難以四逆湯證與比。今用附子熱藥。寧不助火添病耶。如不得已。可用通脈四逆湯。尚庶幾焉。以其內有童便豬膽汁監製附毒。不得以肆其虐也。連進二服。脈仍不應。
逆冷不回。渴飲煩躁。小便不通。糞溏反頻。腹或時痛。更進人參白虎湯二帖。躁渴如舊。更用參、術各三錢。茯苓、麥冬、車前各一錢。五味、當歸各五分。煎一帖。脈漸見如蛛絲。汪曰。有生意矣。仲景論脈絕。服藥微續者生。脈暴出者死是也。左手足亦略近和。不致冰人。
白話文：
腹痛
汪先生診病極其精細，因此他並未按照腹痛的常用方劑使用參、耆、歸、地、麥冬、知母、柏子仁、人乳、小便等藥物，卻依然能取得療效。許多愚笨的醫生，遇到某種疾病，就只在該疾病的章節裡尋找方劑治療，如同迷失在迷宮中，怎麼可能治好病呢？況且各個醫書記載的療法，都各有側重，有所遺漏，又怎麼能依賴哪一種療法呢？
一位將近五十歲的婦女，患有腹痛。起初是右手指發冷，逐漸向上蔓延至頭部，感覺像被冷水澆灌一樣，腹部劇痛，全身發熱；熱退則痛止。無論過食或不食，都會腹痛，以前每年發作一次，最近卻是二三天就發作一次，最長不超過六七天。她曾求醫，用四物湯加柴胡、香附，無效；又用四君子湯加木香、檳榔，也無效；再用二陳湯加紫蘇、豆蔻，依然無效；還用了七氣湯等，都無效。汪先生診脈發現脈象微弱，似有似無，有時一、二息脈，有時三、五息脈，這是陽氣大虛的表現。於是只用人參五錢，陳皮七分，煎服十幾劑就痊癒了。四肢是諸陽的末端，頭部是諸陽的匯聚之處。《內經》說：「陽虛則惡寒。」又說：「一勝則一負。」陽虛則陰氣乘之而惡寒，陰虛則陽氣乘之而發熱。現在這位婦女手指先發冷，然後蔓延至頭部，可知是陰勝陽負。陽氣不足，就不能正常運作，所以疼痛劇烈。疼痛後又發熱，這是物極必反的道理。等到陰陽氣衰，不再互相爭奪，熱退了，疼痛也就停止了。張仲景說：「血虛氣弱，用人參補之。」所以用單一人參湯，數年之久的疼痛就痊癒了。
震按：這個脈象比上一個例子更容易辨認，但是用了人參卻不用附子，是不是因為她在嚴寒後發熱，所以應該補益而不是溫煦呢？學習者應該仔細體會這一點。
一位面色蒼白，四十六歲的男子，平素嗜酒、好色，愛吃狗肉。三個月前，因飲酒過度又行房事，導致左下腹劇痛，疼痛蔓延到右下腹、小腹，最後全腹都痛，日夜哭號，腳不能伸直，不能仰臥，汗出，飲食不進。他自行服用備急丸，大便排洩兩三次後就停止了，疼痛卻沒有減輕。汪先生診脈發現脈象細數，右脈比左脈稍大，脾脈弦而滑。扶起病人診脈，右脈也是細數。汪先生懷疑是傷了酒肉，於是用二陳湯加黃芩、山楂、神曲，無效；又用小承氣湯，依然無效；再用蜜煎導之，還是無效；最後用大承氣湯，大便排洩兩三次，疼痛減輕但未除，於是讓病人停藥，只喝山楂湯。第二天，病人煩躁，嘔吐，口渴，喝涼水則覺得舒服。第二天早上診脈，脈象隱而不見，四肢冰冷，煩躁不安，時而汗出。
全家人都很害怕，懷疑是房事後引起的陰虛證，想用附子理中湯。汪先生說：「這是治療內寒逆冷的方劑。《活人書》說：『四逆無脈，當察證之寒熱。』現在觀察病人的情況，多屬於熱證。況且昨天脈象細數，面色略紅，而且是酒後發病。雖然六脈皆絕，但這是由於壯火食氣所致。四肢是諸陽的末端，氣被壯火所耗傷，不能運布於四肢，所以脈絕而四肢冰冷。
這種傷暑的證候，正符合張仲景所說的『熱厥者多，寒厥者少』，應該急用大承氣湯下之。雖然以前用過大承氣湯，但體內的熱邪還沒有完全清除，難以與四逆湯的證候相比。現在用附子這種溫熱的藥物，豈不是火上澆油嗎？如果實在沒有辦法，可以用通脈四逆湯，或許還有點希望，因為它裡面含有童便、豬膽汁來制約附子的毒性，不能肆意使用。連續服用兩劑，脈象仍然沒有變化，冰冷沒有好轉，口渴，煩躁，小便不通，大便溏瀉而頻數，腹部偶爾疼痛。於是再服用人參白虎湯兩劑，煩躁、口渴如故。又用人參、黃芪各三錢，茯苓、麥冬、車前子各一錢，五味子、當歸各五分，煎一劑。脈象漸漸出現，像蜘蛛絲一樣。汪先生說：「有救了！」張仲景說：脈絕，服藥後脈象略微恢復者可以活，脈象突然出現者則會死。病人的手腳也稍微暖和了一些，不再像冰塊一樣了。