《古今醫案按》~ 卷七 (10)

1. 腹痛

震按汪公之察病情，講病因，精細無比。故參、耆、歸、地、麥冬、知、柏、乳、溺並非腹痛門所列之方，而竟能奏效。愚者遇某病，即於某病門撿方以治，一望迷津，何嘗得濟？況諸書所載方法，此有彼無，彼詳此略，將恃何種為寶筏耶？

一婦人年近五十，病腹痛。初從右手指冷起，漸上至頭，頭如冷水澆灌而腹大痛，則遍身大熱，熱退則痛止。或過食，或不食，皆痛。每常或一年一發，近來二三日一發，遠不過六七日。醫用四物加柴胡、香附，不應。更醫用四君、木香、檳榔，亦不應。又用二陳加紫蘇、豆蔻。

又用七氣湯等劑，皆不應。汪診脈皆微弱，似有似無，或一二至一止，或三五至一止，乃陽氣大虛也。獨參五錢，陳皮七分，煎服十數帖而愈。夫四肢者諸陽之末，頭者諸陽之會。經曰：陽虛則惡寒。又曰：一勝則一負。陽虛陰往乘之則惡寒；陰虛陽往乘之則發熱。今指稍逆冷，上至於頭，則陰勝陽負可知矣。

陽負則不能健運而痛大作。痛作而復熱者，物極則反也。及其陰陽氣衰，兩不相爭，則熱歇痛亦息矣。仲景曰：血虛氣弱，以人參補之。故用獨參湯而數年之痛頓愈。

震按此條脈象，較上條為易認。然用參不用附，豈以其大冷後發大熱，宜補不宜溫耶？學者亦當體會之。

一人面色蒼白，年四十六，素好酒色犬肉。三月間，因酒兼有房事，遂病腹左痛甚，後延腹右，續延小腹，以及滿腹皆痛。日夜叫號，足不能伸，臥不能仰，汗出食阻。自用備急丸，利二三行而隨止，痛仍不減。汪診其脈皆細快，右脈頗大於左，獨脾脈弦而且滑。扶起診之，

右脈亦皆細數。恐傷酒肉，用二陳加芩、楂、曲糵進之，不效。再用小承氣湯，仍不利。蜜煎導之，仍不利。乃以大承氣湯，利二三行，痛減未除。令其住藥，只煎山楂湯飲之。次日煩躁嘔惡，渴飲涼水，則覺惡止爽快。詰朝診脈，皆隱而不見。四肢逆冷，煩躁不寧，時復汗出。

舉家驚愕，疑是房後陰證，擬進附子理中湯。汪曰：「此治內寒逆冷也。」活人書云：「四逆無脈，當察證之寒熱。」今觀所患，多屬於熱。況昨日脈皆細數，面色近赤，又兼酒後而病。六脈雖絕，蓋由壯火食氣也。四肢者，諸陽之末，氣被壯火所食，不能營於四肢，故脈絕而逆冷也。

此類傷暑之證，正合仲景所謂熱厥者多，寒厥者少，急用大承氣湯下之之例。向雖下以大承氣，其熱尚未盡，難以四逆湯證與比。今用附子熱藥，寧不助火添病耶？如不得已，可用通脈四逆湯，尚庶幾焉。以其內有童便豬膽汁監製附毒，不得以肆其虐也。連進二服，脈仍不應。

逆冷不回，渴飲煩躁，小便不通，糞溏反頻，腹或時痛。更進人參白虎湯二帖，躁渴如舊。更用參、術各三錢，茯苓、麥冬、車前各一錢，五味、當歸各五分，煎一帖。脈漸見如蛛絲。汪曰：「有生意矣。」仲景論脈絕，服藥微續者生，脈暴出者死是也。左手足亦略近和，不致冰人。

白話文：

腹痛

汪先生診病極其精細，因此他並未按照腹痛的常用方劑使用參、耆、歸、地、麥冬、知母、柏子仁、人乳、小便等藥物，卻依然能取得療效。許多愚笨的醫生，遇到某種疾病，就只在該疾病的章節裡尋找方劑治療，如同迷失在迷宮中，怎麼可能治好病呢？況且各個醫書記載的療法，都各有側重，有所遺漏，又怎麼能依賴哪一種療法呢？

一位將近五十歲的婦女，患有腹痛。起初是右手指發冷，逐漸向上蔓延至頭部，感覺像被冷水澆灌一樣，腹部劇痛，全身發熱；熱退則痛止。無論過食或不食，都會腹痛，以前每年發作一次，最近卻是二三天就發作一次，最長不超過六七天。她曾求醫，用四物湯加柴胡、香附，無效；又用四君子湯加木香、檳榔，也無效；再用二陳湯加紫蘇、豆蔻，依然無效；還用了七氣湯等，都無效。汪先生診脈發現脈象微弱，似有似無，有時一、二息脈，有時三、五息脈，這是陽氣大虛的表現。於是只用人參五錢，陳皮七分，煎服十幾劑就痊癒了。四肢是諸陽的末端，頭部是諸陽的匯聚之處。《內經》說：「陽虛則惡寒。」又說：「一勝則一負。」陽虛則陰氣乘之而惡寒，陰虛則陽氣乘之而發熱。現在這位婦女手指先發冷，然後蔓延至頭部，可知是陰勝陽負。陽氣不足，就不能正常運作，所以疼痛劇烈。疼痛後又發熱，這是物極必反的道理。等到陰陽氣衰，不再互相爭奪，熱退了，疼痛也就停止了。張仲景說：「血虛氣弱，用人參補之。」所以用單一人參湯，數年之久的疼痛就痊癒了。

震按：這個脈象比上一個例子更容易辨認，但是用了人參卻不用附子，是不是因為她在嚴寒後發熱，所以應該補益而不是溫煦呢？學習者應該仔細體會這一點。

一位面色蒼白，四十六歲的男子，平素嗜酒、好色，愛吃狗肉。三個月前，因飲酒過度又行房事，導致左下腹劇痛，疼痛蔓延到右下腹、小腹，最後全腹都痛，日夜哭號，腳不能伸直，不能仰臥，汗出，飲食不進。他自行服用備急丸，大便排洩兩三次後就停止了，疼痛卻沒有減輕。汪先生診脈發現脈象細數，右脈比左脈稍大，脾脈弦而滑。扶起病人診脈，右脈也是細數。汪先生懷疑是傷了酒肉，於是用二陳湯加黃芩、山楂、神曲，無效；又用小承氣湯，依然無效；再用蜜煎導之，還是無效；最後用大承氣湯，大便排洩兩三次，疼痛減輕但未除，於是讓病人停藥，只喝山楂湯。第二天，病人煩躁，嘔吐，口渴，喝涼水則覺得舒服。第二天早上診脈，脈象隱而不見，四肢冰冷，煩躁不安，時而汗出。

全家人都很害怕，懷疑是房事後引起的陰虛證，想用附子理中湯。汪先生說：「這是治療內寒逆冷的方劑。《活人書》說：『四逆無脈，當察證之寒熱。』現在觀察病人的情況，多屬於熱證。況且昨天脈象細數，面色略紅，而且是酒後發病。雖然六脈皆絕，但這是由於壯火食氣所致。四肢是諸陽的末端，氣被壯火所耗傷，不能運布於四肢，所以脈絕而四肢冰冷。

這種傷暑的證候，正符合張仲景所說的『熱厥者多，寒厥者少』，應該急用大承氣湯下之。雖然以前用過大承氣湯，但體內的熱邪還沒有完全清除，難以與四逆湯的證候相比。現在用附子這種溫熱的藥物，豈不是火上澆油嗎？如果實在沒有辦法，可以用通脈四逆湯，或許還有點希望，因為它裡面含有童便、豬膽汁來制約附子的毒性，不能肆意使用。連續服用兩劑，脈象仍然沒有變化，冰冷沒有好轉，口渴，煩躁，小便不通，大便溏瀉而頻數，腹部偶爾疼痛。於是再服用人參白虎湯兩劑，煩躁、口渴如故。又用人參、黃芪各三錢，茯苓、麥冬、車前子各一錢，五味子、當歸各五分，煎一劑。脈象漸漸出現，像蜘蛛絲一樣。汪先生說：「有救了！」張仲景說：脈絕，服藥後脈象略微恢復者可以活，脈象突然出現者則會死。病人的手腳也稍微暖和了一些，不再像冰塊一樣了。