《古今醫案按》~ 卷五 (15)

1. 噎膈

左寸沉者，神之郁也。右寸沉者，氣之郁也。大者火也，氣有餘即是火。火鬱在上，故胸膈飽悶。凡湯水入咽，逆而不下，停於胃口，為火熏蒸，而成酸水矣。兩尺俱緊者，此又寒邪從虛而入，主腰腿痠疼，坐立戰搖而不能起矣。法當開導其上，滋補其下；乃以越鞠丸加蘇梗、桔梗、木香、沙參、貝母作湯服。

以暢衛舒中，火鬱發之之義也。另用八味丸以補下焦，又塞因塞用之法也。服數日，上則噯氣，下轉失氣，可以納穀而自立矣。

周慎齋治一人，年五十五，胸前微痛，無休息時，六脈俱無胃氣，惟胃脈略緩。蓋胸中受氣于丹田，時時心下微痛，乃丹田陽氣不到胸中，膈氣無疑。脾脈微緩，調理脾胃，猶可遷延。保元湯加山藥、沉香。

又治一女，喉間常起噎哽，飲食難消，舌上乾燥，胸前痛如有所傷，兩腿無力，面上肉緊，六年矣。方用六味湯加白芷、細辛各八分。

一人飲食能進，遇子時則作吐作瀉。慎齋謂其人必苦憂思。思則脾氣鬱結，不能散精於肺，下輸膀胱，故津液直入大腸而瀉也。吐者，脾不健運，不能傳化幽門，宿食積於胃中；子時陽生，衝動陳垢，故吐也。宜扶脾為主。用人參、白茯苓、山藥各一錢，炙草五分，附子、制烏藥三分，姜一片，煎服愈。

震按慎齋三案，非真膈證；然治法新奇，可與喻西昌分道揚鑣。西昌載膈證三案，亦非真膈證。如李思萱室以參湯調赤石脂末，是胎前嘔噦洞瀉也。黃咫旭室以六君加旋覆煎湯調石脂末，是胎前大嘔痰沫，二便不通也。倪慶雲先服理中六劑，次用旋覆煎湯調赭石末，是嘔吐黑臭水及噫氣不絕也。此皆暴病形似關格，與由噎而膈，以漸加重者懸殊，故不錄。

張路玉治朱彥真酒膈：不食，惟日飲熱酒一二觥，少頃即作酸嘔出，膈間大痛，治久不效。良由平昔好飲熱酒，死血留胃口之候。授以人參散。參一兩煎成，加麝香五釐，冰片三釐。三劑便能進食。蓋麝片善散胃口之痰與瘀血耳。十劑後，改服柏子仁湯而愈。

沈錫蕃平昔大便燥結，近患噎膈月餘。雖素稟豐腴，日來面色皎白，大非昔比。時方穀雨，正此證危殆之際，始求治於石頑。診得六脈沉澀，按久則衰，幸舉指即應。為疏六君子湯下一味狗寶作散調服。甫十劑而嘔止食進，再二十劑而穀肉漸安，起居如故。惟大便尚覺艱難。乃以六味丸去澤瀉，加歸、芍、首烏作湯，服至月餘，便溺自如。秋深更服八味丸，三月而康。大抵噎膈之人，體肥痰逆者可治，枯癯津衰者多不可治。同時有同道王公峻患此，稟氣病氣，與沈相類；誤信方士，專力委之，而致不起。顧人月亦患此證，自謂脹急，不當用參，日服仙人對坐草而斃。郭孝聞八月間噎食艱進，六脈弦勁搏指，延至來春三月，告殂。然瘦人間有可療者。昔秦伯源噎膈，形神枯槁，神志鬱抑，且不能勝湯藥之費。予門人鄒恆友，令其用啄木鳥入麝熬膏，時嗅其氣以通其結；內服逍遙散加香、砂以散其鬱。不數劑，所患頓除。

白話文：

噎膈

左寸脈沉，是心神鬱結；右寸脈沉，是氣機鬱結；脈大者，是實火，氣盛則化為火。火鬱在上焦，所以胸膈飽脹、悶痛。凡是湯水入口，都逆流不上，停留在胃口，被火氣熏蒸，就變成酸水了。左右寸脈都緊，這是寒邪從虛弱之處入侵，主要症狀是腰腿酸痛，坐立不安，搖晃不止，無法站立。治療方法應該疏通上焦，滋補下焦，用越鞠丸加蘇梗、桔梗、木香、沙參、貝母水煎服，以暢通衛氣，舒暢中焦，這是針對火鬱而發的治法。另外服用八味丸補益下焦，這是塞因塞用的方法。服用幾天后，上焦就能打嗝，下焦就能排氣，就能進食，恢復正常生活了。

周慎齋治療一位五十五歲的病人，胸前微痛，沒有休息的時候，六脈都無胃氣，只有胃脈略微緩弱。這是因為胸中陽氣不足，丹田之氣不能上達胸中，是膈氣，脾脈也略微緩弱。調理脾胃，還能延緩病情。用保元湯加山藥、沉香治療。

又治療一位女子，喉嚨經常有噎膈的感覺，飲食難以消化，舌苔乾燥，胸前疼痛，好像受了傷一樣，兩腿無力，臉上肌肉緊繃，已經六年了。用六味地黃湯加白芷、細辛各八分治療。

有一個人，飲食還能進食，但是到了子時就嘔吐腹瀉。周慎齋認為此人一定是憂思過度，思慮過多會導致脾氣鬱結，不能將精氣輸布到肺，再下輸膀胱，所以津液直接流入大腸而導致腹瀉。嘔吐是因為脾胃運化功能不健，不能將食物下輸到幽門，宿食積聚在胃中，子時陽氣升發，衝動宿食，所以嘔吐。治療應該以扶助脾胃為主，用人參、白茯苓、山藥各一錢，炙甘草五分，附子、制烏藥三分，生薑一片水煎服，就能痊癒。

我評論周慎齋這三個病例，都不是真正的膈證，但是治療方法新奇，可以與喻西昌的治療方法相比擬。喻西昌記載的膈證三個病例，也不是真正的膈證。例如李思萱的妻子用參湯調和赤石脂末治療，這是妊娠期嘔吐、腹瀉；黃咫旭的妻子用六君子湯加旋覆花水煎服調和石脂末治療，這是妊娠期嘔吐、痰涎很多，大小便不通；倪慶雲先服用理中湯六劑，然後服用旋覆花水煎服調和赭石末治療，這是嘔吐黑臭水，呃逆不止。這些都是暴病，症狀類似於關格，和因噎膈而逐漸加重的病症差別很大，所以不予記錄。

張路玉治療朱彥真因飲酒導致的膈證，他不吃飯，只喝熱酒一兩杯，過一會兒就酸嘔，膈間劇痛，治療很久都沒效。原因是平時喜歡喝熱酒，導致瘀血停滯在胃口。給他用人參散，用一兩人參水煎服，加麝香五釐，冰片三釐，三劑就能進食了。因為麝香和冰片善於散瘀血和痰飲。十劑後，改服柏子仁湯而痊癒。

沈錫蕃平時大便乾燥，最近患噎膈一個多月了，雖然體格豐腴，但是最近面色蒼白，與以前大不一樣。那時候正是穀雨時節，正是病情危急的時候，他開始求治於石頑。診脈六脈沉澀，按久則衰弱，幸好手指一按就能有反應。用疏肝理氣的六君子湯去一味藥，加狗寶研成細末調服。服藥十劑，嘔吐停止，能進食了。再服用二十劑，穀物肉食都能正常吃了，起居如常，只有大便仍然艱難。

於是用六味地黃丸去澤瀉，加當歸、芍藥、何首烏水煎服。服用一個多月，大小便都正常了。秋天加服八味丸，三個月後康復了。總之，噎膈病人，體型肥胖，痰飲逆盛的可以治癒；體瘦津液不足的多數不能治癒。同時，有一個同道王公峻也患有此病，體質和病情與沈錫蕃相似，誤信庸醫，專門依靠他們的治療，結果沒有治好。顧人月也患有此證，自認為是脹滿，不應該用人參，每天服用仙人對坐草而死亡。郭孝聞八月間噎食難進，六脈弦數有力，到第二年春天三月去世了。但是瘦弱的人中間也有可以治癒的。從前秦伯源患噎膈，形神枯槁，精神萎靡，而且沒有錢買藥。我讓我的學生鄒恆友，用啄木鳥和麝香熬膏，經常聞其氣味以通其阻塞，內服逍遙散加香附、砂仁以散其鬱結。不到幾劑藥，病症就完全消失了。