《古今醫案按》~ 卷一 (18)

1. 傷寒

神雖安，舌仍不生津。乃曰：腎主五液，而肺為生化之源。滋陰益氣，兩不見效，何也？細思之，因悟麻黃性不內守，服之而竟無汗，徒傷其陰。口鼻雖見血，藥性終未發泄，故津液不行。仍以生脈散加葛根、陳皮引之，遂得微汗，舌果津生。後以歸脾湯、六味丸而痊。

震按：天地人為三才，醫者咸知講究。天道幽微，而司天運氣，逐歲變遷，人病應之，推測殊難。然夏宜於涼，冬宜於熱，到處皆然，人亦共曉。惟地之水土不同。懷氏只就松江地方所見而言，推之嘉蘇，亦復如是。若南京人患傷寒，用麻黃者十有二三。若江北人不用麻黃，全然無效。

況直隸、陝西乎？所以《內經》有散而寒之，收而溫之，同病異治之論也。趙養葵曰：太陽之人，雖冬月身不須綿，口常飲水，色欲無度，大便數日一行，芩、連、梔、柏、硝、黃，恬不知怪。太陰之人，雖暑月不離復衣，飲食稍涼，便覺腹痛泄瀉，參、朮、薑、桂，時不絕口。此兩等人者，

各稟陰陽之一偏，又天令地氣所不能拘。故立方用藥，總貴變通，不獨麻黃一味，令人推敲也。

節庵治一壯年，夏間勞役後食冷物，夜臥遺精，遂發熱痞悶。至晚，頭額時痛，兩足不溫。醫不知頭痛為火熱上乘，足冷為脾氣不下，誤認外感夾陰，而與五積散汗之，則煩躁口乾，目赤便秘。明日，便與承氣下之，但有黃水，身強如痙，煩躁轉劇，腹脹喘急，舌胎黃黑，已六七日矣。

診其脈，六七至而弦勁。急以黃龍湯，下黑物甚多。下後腹脹頓寬，躁熱頓減。但夜間仍熱，舌胎未盡。更與解毒湯合生脈散加生地，二劑熱除。平調月餘而安。

震按：此案可使因遺精而認陰證者釋其疑。火熱上乘，脾氣不下二語，亦辨疑證之金針。

虞天民治一人，四月間，得傷寒證惡寒，發大熱而渴，舌上白胎。三日前，身脊百節俱痛。至第四日，惟脅痛而嘔，自利。至第六日，虞診之，左右手皆弦長而沉實，俱數甚。虞曰：「此本三陽合病，今太陽已罷，而少陽與陽明仍在。」與小柴胡合黃連解毒，服三服，脅痛、嘔逆皆除。

惟熱猶甚。九日後，漸加氣築痰響，聲如拽鋸，出大汗。汗退後，身熱愈甚，法當死。視其面上有紅色，潔淨而無賊邪之氣；言語清亮，間有譫語而不甚含糊。虞故不辭而復與治，用涼膈散倍大黃，服二服，視其所下復如前，自利清水。其痰氣亦不息。與大承氣湯合黃連解毒湯，

二服，其所下亦如前。此蓋結熱不開，而燥屎不來耳。復以二方相間，日三四服，至五帖，始得結屎十數塊，痰氣漸平，熱漸減。至十五日，熱退氣和而愈。

震按：吳又可《溫疫論》，以承氣合白虎，於數日內連服連下。今人多有宗其法以救危病者。觀花溪此案，先開其端。然愚者奉為捷徑，鹵莽滅裂，亦不少矣。試讀仲景陽明、少陰篇中，急下、可下、微和、更與等義；緩急輕重，法詳且密。吳又可連下之法，亦不過仲景法中之一法耳。

白話文：

傷寒

雖然病人看起來精神不錯，舌頭卻仍然沒有津液，這就奇怪了。腎臟主導人體五液，而肺是生化之源，我們既滋陰又益氣，但療效都不明顯，這是為什麼呢？仔細思考後，我明白了，是因為麻黃的藥性不能內守，服用後根本沒有出汗，反而損傷了人體陰液。雖然口鼻有出血，但藥性始終沒有發泄出來，所以津液運行不通暢。於是，我又在生脈散中加入葛根、陳皮引導藥力，終於微微出汗了，舌頭也果然有了津液。後來，再用歸脾湯、六味丸調養，病就痊癒了。

天地人合稱為三才，醫者都明白這個道理。但天道奧妙難測，掌管天時運氣，一年四季變化無常，人體疾病也隨之而變，推測病情十分困難。然而，夏天宜涼，冬天宜熱，這大家都知道。只是各地水土不同，懷氏的論述僅限於松江一帶的觀察，推及嘉興、蘇州，也大致如此。如果南京人患傷寒，使用麻黃的佔十之二三；但江北人不用麻黃，反而完全無效，更不用說直隸、陝西了。所以《內經》才有「散則寒之，收則溫之」，「同病異治」的論述。趙養葵說，太陽病的人，即使在冬天也不需要棉被，經常喝水，性慾過度，大便數日一次，服用黃芩、黃連、梔子、柏子仁、芒硝、黃柏，卻渾然不知不妥；太陰病的人，即使在夏天也離不開厚衣服，稍微吃點涼的食物，就覺得肚子痛、腹瀉，服用人參、白朮、生薑、桂枝，卻不斷服用，從不停口。這兩種人，各禀陰陽偏盛，又不受天時地氣的約束，所以制定治療方案和用藥，總要靈活變通，不能單純依靠麻黃一種藥物，需要細細推敲。

節庵治療一位壯年男子，夏天勞累後吃了生冷食物，夜間遺精，於是發熱、胸悶。傍晚，額頭時痛，雙腳冰冷。醫生不知道頭痛是火熱上乘，腳冷是脾胃陽氣下陷，誤認為是外感夾雜陰寒，就用五積散使他出汗，結果導致他煩躁、口乾、眼紅、便秘。第二天，又用承氣湯瀉下，只瀉出黃水，身體僵硬如痙攣，煩躁更加嚴重，腹部脹滿、呼吸急促，舌苔黃黑，這時已經病了六七天了。

診脈，脈象是六七次/分，而且弦急有力，於是立刻用黃龍湯，瀉下很多黑色大便。瀉下後，腹部脹滿頓時減輕，煩躁和熱症也明顯減輕，但晚上仍然發熱，舌苔也沒有完全消退。我又用解毒湯合生脈散，並加入生地黃，兩劑藥後，發熱消退。調養一個多月後痊癒。

此案可以解答那些因為遺精而認為是陰虛證的人的疑惑。「火熱上乘」、「脾胃陽氣下陷」這兩句話，也是辨別疑難雜症的金玉良言。

虞天民治療一位病人，四月份患傷寒，惡寒、發高熱且口渴，舌苔白厚。三天前，全身關節疼痛，到第四天，只覺得脅肋疼痛並嘔吐，並腹瀉。第六天，虞天民診治，發現左右手的脈象都弦長而沉實，脈搏頻數。虞天民說，這是太陽、少陽、陽明三陽合病，現在太陽病已經減退，但少陽和陽明仍在，於是用小柴胡湯合黃連解毒湯。服藥三劑，脅肋疼痛和嘔逆都消失了，但仍然發熱。九天后，病人漸漸出現氣喘痰鳴的症狀，聲音像拉鋸一樣，大汗淋漓，汗退後，發熱更加嚴重，情況危急，似乎要死了。但觀察到病人臉色紅潤光潔，沒有邪氣的表現，說話清晰，偶爾神志不清但並不含糊不清，虞天民因此不放棄繼續治療，用涼膈散加倍大黃，服用兩劑，瀉下情況與前相似，腹瀉清水，痰鳴仍然不止。他又用大承氣湯合黃連解毒湯，服用兩劑，瀉下情況與前相似。這大概是結熱未解，燥屎未下。他又將這兩個方子交替使用，每日三四劑，到第五劑時，才排出十幾塊大便，痰鳴漸漸平息，發熱也逐漸減輕。十五天後，發熱消退，氣血平和而痊癒。

吳又可的《溫疫論》中，用承氣湯合白虎湯，在幾天內連續服用和瀉下，現在很多人效仿這種方法來搶救危重病人。觀察花溪這個病例，它開闢了治療先河，但愚昧的人把它當作捷徑，粗魯蠻橫地使用，導致不少失敗的案例。試讀讀仲景《傷寒論》陽明、少陰篇中「急下」、「可下」、「微和」、「更與」等意思，緩急輕重，方法詳盡而嚴密。吳又可連續瀉下的方法，也不過是仲景方法中的一種而已。