《古今醫案按》~ 卷一 (17)
卷一 (17)
1. 傷寒
震按此四案。向列於內傷門。以其皆作虛證治也。然外證與傷寒一般。且前二條原因受寒而起。自非明眼。豈敢用參耆大補少加表藥乎。蓋所憑者在脈虛豁耳。後二條脈洪數不虛豁。而亦用補者。一憑於肢體不能舉。一憑於老年飢寒作勞致病。其審證精細。非粗人所能及。而一用耆苓煎膏。
涼水調服。一用參、耆、歸、術佐附子。一周時進五帖。輕重緩急。各臻其妙。至謂脈洪當作大論。可見洪與大原有分別。非通用字義。
丹溪治一人。年二十。於四月。病發熱。脈浮沉皆有不足意。其間得洪數一種。隨熱進退不時。知非傷寒也。因問必是過飲。酒毒在內。今為房勞。氣血虛乏而病作耶。曰。飲燒酒。吃犬肉。近一月矣。遂用補氣血藥。加乾葛以解酒毒。服一帖。微汗。反懈怠。熱如故。因思是病氣血皆虛。不禁葛根之散。乃換枳椇子入前藥內。一帖而愈。
震按脈浮沉皆有不足意。大象是虛矣。間見洪數。隨熱進退不時。此非片刻所能得。故遇疑難證。必須久診。及一日二三次診之。斯病無遁情。下條又是問而知之。知其素有下疳瘡。則脈之弦數為瘡毒矣。誠哉四診不可缺一也。
一人素有下疳瘡。忽頭痛發熱自汗。眾作傷寒治。反劇。脈弦甚。七至。重取則澀。丹溪曰。此病在厥陰。而與證不對。以小柴胡加龍膽草、黃連。熱服。四帖而安。
陶節庵治一人。傷寒四五日。吐血不止。醫以犀角地黃湯、茅花湯。治而反劇。陶切其脈。浮緊而數。曰。若不汗出。邪何由解。進麻黃湯一服。汗出而愈。或曰。仲景言衄家不可汗。亡血家不可汗。而此用麻黃。何也。曰。久衄之家。亡血已多。故不可汗。今緣當汗不汗。
熱毒蘊結而成吐血。當分其津液。乃愈。故仲景又曰。傷寒脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。蓋發其汗。則熱越而出。血自止也。
震按吐血而用麻黃湯。復引經文以申明其故。節庵可為仲景之功臣矣。經文衄字向來只作鼻衄解。不知吐血為內衄。仲景原不鑿定鼻衄也。自非節庵。活書都作死書讀耳。但麻黃湯雖為太陽經正藥。然非其時。非其經。非其人之質足以當之。鮮不為害。請勿輕試。懷抱奇述一醫者。
素自矜負。秋月感寒。自以麻黃湯二劑飲之。目赤唇焦。裸體不顧。遂成壞證。一藥客感冒風寒。用麻黃五錢服之。吐血不止而斃。此二證亦進黃連解毒、犀角地黃湯解救之。終不挽回。大可駭也。
〔附〕抱奇一友。積勞後感寒發熱。醫者好用古方。竟以麻黃湯進。目赤血衄。痰中帶血。繼以小柴胡湯。舌乾乏津。懷診之。脈來虛數無力。乃勞倦而兼陰虛候也。誤投熱藥。能不動血而竭其液耶。連進地黃湯三劑。血止。神尚未清。用生脈散加當歸、棗仁、茯神、遠志。
白話文：
傷寒
這四個病例，先前列在內傷篇裡，因為都以虛證來治療。但外證和傷寒相似，而且前面兩個病例的原因都是受寒引起，如果不是明眼人，怎麼敢用人參、黃耆大補，只稍微加些發散的藥呢？其依據是脈象虛弱而寬大。後面兩個病例脈象洪數而不虛弱，卻也用補藥，一個是因為肢體不能抬舉，一個是因為老年人因飢寒勞累而致病。這種精細的辨證，不是粗心的人所能做到的。其中一個用黃耆、茯苓煎成膏劑，用涼水調服；一個用人參、黃耆、當歸、蒼術，再佐以附子，一周服用五帖，輕重緩急，都恰到好處。書中說到脈洪應該按照《傷寒論》的觀點來處理，可見洪脈和大脈本來就有區別，並不是通用的字義。
朱丹溪治療一個二十歲的病人，四月發病，發熱，脈象浮沉都有不足之感，間或出現洪數的脈象，隨著熱症的進退而時有時無，知道這不是傷寒。於是詢問病情，一定是飲酒過度，酒毒在內，或者因為房事勞累，導致氣血虛乏而發病。病人說喝燒酒、吃狗肉已經近一個月了。於是朱丹溪就用補氣血的藥，加上葛根來解酒毒。服用一帖後，微微出汗，反而倦怠，發熱如故。於是認為這個病氣血都虛，承受不住葛根的散邪之力，就換成枳椇子加入之前的藥方中，一帖藥就痊癒了。
朱震按語：脈象浮沉都有不足之感，這明顯就是虛證；間或出現洪數，隨著發熱的進退而時有時無，這不是片刻就能診斷出來的。所以遇到疑難雜症，必須長期診治，甚至一天診治兩三次，這樣病症就無處遁形了。下面的病例也是通過詢問而得知病情，知道病人素有下疳瘡，那麼弦數的脈象就是瘡毒引起的。的確，四診不可缺少任何一項。
一個人素有下疳瘡，突然頭痛發熱自汗，眾人當作傷寒治療，反而病情加重，脈象弦急，每分鐘脈搏七十次，重按則澀滯。朱丹溪說，這個病在厥陰經，但與證候不符，於是用小柴胡湯加龍膽草、黃連，熱服，四帖藥就好了。
陶節庵治療一個傷寒病人，已經四五天了，吐血不止，醫生用犀角地黃湯、茅根湯治療，反而病情加重。陶節庵切了他的脈，脈象浮緊而數，說如果不出汗，邪氣怎麼能解除呢？於是給他服用麻黃湯一劑，出汗後就好了。有人說，《傷寒論》說鼻出血的病人不能發汗，失血的病人不能發汗，而這個病例卻用了麻黃湯，為什麼呢？陶節庵說，長期鼻出血的病人，已經失血很多，所以不能發汗；現在這個病人應該出汗卻不出汗，熱毒蘊結而導致吐血，應該發散其津液，才能痊癒。所以《傷寒論》又說，傷寒脈象浮緊，不出汗，導致鼻出血的，用麻黃湯主治，因為發汗，熱邪就會排出，血自然就會止住。
朱震按語：吐血而用麻黃湯，並且引用經文來闡明其道理，陶節庵可以說是《傷寒論》的功臣了。《傷寒論》中“衄”字向來只解釋為鼻出血，不知道吐血是內出血。《傷寒論》原本沒有明確規定是鼻出血，如果不是陶節庵，這活書都會被讀成死書。但是麻黃湯雖然是太陽經的正藥，但如果不是合適的時間、合適的經脈、合適的病人體質，很少有不造成傷害的，請不要輕易嘗試。
有個自恃醫術高明的醫生，秋天因為受寒，自己用麻黃湯兩劑，結果眼睛紅腫、嘴唇焦裂、赤身裸體也不顧，終於導致病情惡化。還有一個病人感冒風寒，用了五錢麻黃湯，結果吐血不止而死。這兩個病例都用黃連解毒、犀角地黃湯來搶救，最終還是沒有挽回，真是令人震驚。
附：抱奇的一個朋友，積勞成疾後又受寒發熱，醫生常用古方，竟用麻黃湯，結果眼睛紅腫、鼻出血、痰中帶血，接著又用小柴胡湯，舌乾津少。我診治他，脈象虛數無力，這是勞倦再加上陰虛的症狀。錯誤地使用了溫熱的藥物，能不動血而耗盡其津液嗎？連續服用地黃湯三劑，血止住了，神志還沒有清醒，於是用生脈散加當歸、棗仁、茯神、遠志。