《古今醫案按》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 瘧痢
羅謙甫於至元己亥。治廉臺王千戶。年四十五。領兵鎮漣水。此地卑濕。因勞役過度。飲食失節。至深秋。瘧痢並作。月餘不愈。飲食全減。形羸瘦。仲冬輿疾歸。羅診得脈弦而微如蛛絲。身體沉重。手足寒逆。時復麻木。皮膚痂疥如癘之狀。無力以動。心腹痞滿。嘔逆不止。
此皆寒濕為病。久淹。真氣衰弱。形氣不足。病氣亦不足。針經云。陰陽皆不足。針所不為。灸之則宜。內經曰。損者益之。勞者溫之。十劑曰。補可去弱。先以理中湯加附子。溫養脾胃。散寒濕。澀可去脫。養臟湯加附子。固腸胃。止瀉痢。仍灸諸穴以併除之。經云。府會太倉。
即中脘也。先灸五七壯。以溫養脾胃之氣。進美飲食。次灸氣海百壯。生髮元氣以榮百脈。充實肌肉。復灸足三里。胃之合也。三七壯。引陽氣下交陰分。亦助胃氣。後灸陽輔二七壯。接陽氣。令足脛溫暖。散清濕之邪。迨月餘。病氣去。神完如初。
震按溫補固澀以治瘧痢虛證。其效猶遲。得諸灸法。參、附之力加倍矣。遇險病。宜宗之。
滑伯仁治一婦。年五十餘。患瘧。寒熱湧嘔。中滿而痛。下利不食。殊困頓。醫藥不效。伯仁診其脈。沉而遲。曰。是積暑與食。伏痰在中。當下之。或曰。人疲倦若是。且下利不食。焉可下。方擬進參、附。滑曰。脈雖沉遲。按之有力。雖利而後重下迫。不下則積不能去。
病必不已。乃以消滯丸。微得通利。覺少快。明日再服之。宿積腸垢盡去。向午即思食。旋以薑、橘、參、苓。淡滲和平飲子調之。旬余乃復。
震按此條瘧痢兼嘔。竟以消導藥愈。較之專以發散藥愈者。可作兩大局。但須著眼中滿而痛。脈沉有力。知其病在裡不在表也。
南潯董宗伯。門下有馬廚者。七月初旬病。病二十餘日。愈劇。其證大發寒熱。寒至不憚入灶。熱至不憚下井。痢兼紅白。日夜八十餘行。腹痛惡心。神氣倦甚。時孫東宿在宗伯家。問向來醫者言脈何如。有客曰脈不吉。下痢脈洪大者死。細微者生。今洪大。逆也。東宿曰。
痢固忌洪大。寒熱亦非細微所宜。其中必有故。試往視之。見面色微紅。汗淋淋下。因究病所由起。渠謂過客眾。廚門燥熱。食瓜果菱藕過多。晚又過飲御內。而寢於樓檐之下。次日即寒熱腹痛。因而下痢。病情雖述。治法難諧。因沉思之。告宗伯曰。偶有一得。乃背水陣也。
人參、白朮、石膏、滑石各五錢。知母、炮姜各三錢。大附子、炙甘草各二錢。作一大劑煎之。服後倘得一睡。則陰陽始和。和則汗可斂。而寒熱嘔惡可止也。至夜。痢減其半。汗吐全無。脈亦斂矣。再用參、朮、白芍、石膏、滑石各三錢。炮薑、肉桂、知母各二錢。炙甘草、附子各一錢。
服後瘧止。痢又減半。飲食漸進。神氣漸轉。改用酒炒白芍五錢。去石膏、附子。余藥各減一錢。三劑全愈。客問曰。公寒熱均投。此為何證。而劑何名耶。東宿曰。此滑公所謂混沌湯也。經云。夏傷於暑。秋必瘧痢。白虎湯、益元散。皆解暑之劑。瓜果寒涼。傷其中氣。酒後御色。
損其下元。故合附子理中湯溫中補下。若以寒熱均用為疑。則仲景附子瀉心湯、大黃、芩、連與附子並用。此何說哉。蓋假對假。真對真也。
震按古方中寒熱並用者誠多。如仲景五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯。為後賢連理湯、左金丸諸方之祖。夷考其義。瀉心湯用芩、連之苦以瀉痞熱。薑、夏之辛以散結氣。即寒因熱用也。黃連湯則以桂枝代柴胡。黃連代黃芩。乾薑代生薑。喻西昌所謂換小柴之和表裡者。
為通上下法也。烏梅丸則以厥陰一經。本陰標熱。故用薑、附之辛熱。佐連、柏之苦寒。柯韻伯引經文所謂伏其所主而先其所因也。麻黃升麻湯以知母、石膏。合麻、桂、乾薑。猶是越婢湯成例。其參入歸、芍、苓、朮、天冬、玉竹。則因邪陷厥陰。寒鬱熱伏。又為下藥重亡津液。
故以辛溫升散其邪。必兼涼潤以製藥之燥。仲景諸方。精義入神。豈如混沌湯清暑回陽一網兜乎。乃引附子瀉心湯為證。不知大黃、芩、連。以麻沸湯浸。而附子別煮取汁。是重劑固陽為君。略寓泄熱之意為佐。法律固森然也。節庵祖之。制回陽返本湯。以臘茶、黃連、地漿。
作人參四逆之嚮導。方為妥貼。奈何以參、朮、桂、附、炮姜。與知母、石膏、滑石。雜然並進。譬之演劇者。合三班為一班。將琵琶千金殺狗記一齊登場混演。有是理乎。再考仲景證象陽旦條。厥逆咽中干兩脛拘急而譫語。亦是寒熱並現。乃先與桂枝加附子湯。增桂令汗出。
雖陽明內結。譫語煩亂。更飲甘草乾薑湯。俟陽回足熱。乃與芍藥甘草湯以伸其腳。然後用承氣湯以止其譫語。先後緩急之間。不為病所惑。而次第合節。方稱仙手。若使孫公當此。應將四方合而煎飲之。不反笑仲景之跋涉耶。然余之錄之者。其書載其效如神。則亦姑存其說而已。
孫公原案又云。實者邪氣實也。故以白虎湯、益元散應之。虛者正氣虛也。故以理中湯應之。今考此方分兩。純是少陰經陰盛格陽治法。若果有暑邪。豈五錢之石膏、滑石。能與大劑參、朮、薑、附並取其效哉。案載脈洪大。不載有力無力。亦不載口渴與否。舌胎及小便若何。
何以放膽用溫補。若痢兼紅白。腹痛惡心。面紅汗多。寒熱大作諸證。確係暑邪為病。溫補殊屬反背。若果能取效。則的系虛寒。其細微之知母、石膏。正如白通加人尿豬膽汁湯耳。不得牽扯暑邪二字以混之也。然病經二十餘日。虛寒證早已亡陽矣。能待孫公用藥耶。
又考虞天民治婦人疫病。以三方合為一方。曰三合湯。不過於血藥中加寒下藥。卻是一路。與混沌湯風馬牛不相及也。混沌湯之名。出於白雲集。乃滑伯仁治陳伯英肺氣焦滿。而告之曰。病由多愁善飲。且殫營慮。中積痰涎。外受風邪。發即喘喝痰咳。不能自安。為制清肺泄滿降火潤燥苦辛之劑。
服之既安。眾詰出何方書。名何湯散。伯仁應之曰。是混沌湯。然觀其制方之義。實非混沌。不似孫公之真混沌也。
又治金達泉瘧兼痢。日夜四十餘度。小腹痛甚。每登廁。汗出如雨。下迫後重。小水澀痛。頭疼口渴。下午發熱。天明始退。左脈浮弦而數。右軟弱。中部稍滑。此內傷飲食。外感風邪所致。先與柴苓湯一劑。小便即清。不痛。瘧發時寒多熱少。晚與人參敗毒散。去羌、獨。
加葛根、防風、桂枝、白芍。次日頭痛痢疾俱減。夜才起三次。改與補中益氣湯加酒芩、桂枝、白芍。其夜瘧止。但微熱。再改胃風湯。人參、白朮、桂皮各二錢。白芍四錢。酒炒芩連各一錢。當歸、茯苓、川芎佐之。炮薑、地榆為使。服後寒熱殄跡。夜起一次是糞。前方減去桂枝。
再三劑而巾櫛出戶矣。
震按此案用方妥當出色。可以效法。若王金壇治邑令劉蓉川深秋患瘧而洞泄不止。欲先去其一為快。乃用局方雙解飲子。一服而二病俱愈。更覺神妙。是得法於澹寮所謂用藥多一冷一熱半熟半生分利陰陽之義也。然竊思瘧痢並作。初起者專用發散如羌、防、柴、葛等。佐以赤苓、神麯。
見血痢參入歸身、川芎。右關脈大可加厚朴。使在腑之邪提並於經而外解。最為捷法。倘或不應。審其挾熱挾寒而用表裡分散之法。熱者去羌、防。加芩、連、香薷、滑石。寒者去柴、葛。加桂枝、乾薑。若熱甚者多實證。風藥不宜矣。大柴胡湯加黃連、滑石。寒甚者多虛證。
風藥當戒矣。真武湯加桂枝、人參。此仍表裡雙解之法。至如人參敗毒散、補中益氣湯。虛證之表藥也。理中湯、八味丸。虛證之裡藥也。表證之虛而挾熱者。小柴胡湯。里證之虛而挾熱者。連理湯。表證之虛而挾寒者。麻黃附子細辛湯。里證之實而挾寒者。溫脾湯。以此諸法。
將脈證配合審用。無不手到成功。如此條右脈耎弱為虛。瘧發寒多熱少亦為虛。故第二劑即用人參。但汗出如雨。而於敗毒散去羌、獨。加桂枝、白芍是矣。又加葛根、防風。尚覺太過。