《古今醫案按》~ 卷一 (16)

1. 傷寒

又一人汗後，虛煩不得眠，筋惕肉瞤，內有熱。用加味溫膽湯而愈。可見虛實不同，豈容執一說以施治？

震按：肉瞤筋惕四條治法不同。首條載脈，三條不載脈。須看其病因病形之不同，分別得清，故用藥恰當。

朱丹溪治一人：素嗜酒，因暴風寒，衣薄，遂覺倦怠，不思飲食，至夜大發熱，遍身疼痛如被杖，微惡寒。天明診之，六脈浮大，按之豁然，左為甚。因作極虛受風寒治之，人參為君，黃耆、白朮、歸身為臣，蒼朮、甘草、木通、乾葛為佐使，大劑與之。至五帖後，通身汗如雨，凡三易被，得睡，覺來諸證悉除。

盧兄年四十九歲，自來大便下血，脈沉遲澀，面黃神倦者，二年矣。九月間因勞倦發熱，自服參蘇飲二帖，熱退。早起小勞遇寒，兩手背與面紫黑，昏僕，少時卻醒，身大熱，妄語口乾，身痛至不可眠。丹溪脈之，三部不調，微帶數，重取虛豁，左手大於右手。以人參二錢半；帶節麻黃、黃耆各一錢；白朮二錢；當歸五分，與三五帖。得睡，醒來大汗如雨，即安。兩日後，再發脅痛咳嗽，若睡時嗽不作而妄語，且微惡寒。診其脈似前，而左略帶緊。丹溪曰：「此體虛再感寒也。」仍以前藥加半夏、茯苓，至十餘帖，再得大汗而安。後身倦不可久坐，不思飲食，用補中益氣去涼藥，加神麯、半夏、砂仁，五七十帖而安。

一人五月內，大發熱而譫語，肢體不能舉，喜冷飲。丹溪診其脈洪大而數。用黃耆、茯苓濃煎如膏，卻用涼水調與之。三四服後，病者昏憒如死狀，但顏色不改，氣息如常，至次早方醒，諸證悉退而安。

又治一老人：飢寒作勞，患頭疼惡寒發熱，骨節疼，無汗，妄語時作時止。自服參蘇飲取汗，汗大出而熱不退。至第四日，診其脈洪數而左甚。朱曰：「此內傷證因飢而胃虛，加以作勞，陽明雖受寒氣，不可攻擊。當大補其虛，俟胃氣充實，必自汗而解。」遂以參、耆、歸、朮、陳皮、甘草；加附子二片，一晝夜盡五帖。至三日，口稍干，言有次序，諸證雖解，熱尚未退，乃去附加芍藥。又兩日，漸思食，頗清爽，間與肉羹。又三日，汗自出，熱退，脈雖不散，洪數尚存。朱謂：「此脈洪，當作大論。年高而誤汗，以後必有虛證見。」又與前藥。至次日，自言病以來，不更衣十三日矣。今穀道虛坐努責，迸痛如痢狀不堪，自欲用大黃等物。朱曰：「大便非實閉，乃氣因誤汗而虛，不得充腹，無力可努。仍用前藥，間以肉汁粥及蓯蓉粥與之。」翌日，濃煎椒蔥湯浸下體，方大便。診其脈，仍未斂。此氣血仍未復。又與前藥。兩日小便不通，小腹滿悶，但仰臥則點滴而出。朱曰：「補藥未至。」與前方倍加參、耆。兩日小便方利，又服補藥半月而安。

白話文：

傷寒

一位病人發汗後，感到心煩意亂睡不著，肌肉抽搐，體內有熱。服用加味溫膽湯後痊癒。由此可見，虛實證狀不同，治療方法不能一概而論。

按：肌肉抽搐、筋惕（肌肉跳動）這幾種症狀，治療方法不同。第一個病例記載了脈象，其餘三個病例沒有記載脈象，必須根據病因和病症的不同，仔細區分，才能用藥準確。

朱丹溪治療一位病人，平素嗜酒，因遇到暴風寒，衣著單薄，於是感到倦怠，不想吃東西。晚上突然發高燒，渾身疼痛，像被打了一樣，微微惡寒。第二天早上診脈，六脈浮大，按壓下去立即回彈，左側尤其明顯。因此診斷為體質虛弱受風寒，用人參為主藥，黃耆、白朮、當歸為輔藥，蒼朮、甘草、木通、葛根為使藥，開大劑量處方。服用五劑後，全身大汗淋漓，換了三次衣服，才能睡著。醒來後，所有症狀都消失了。

盧姓病人，四十九歲，長期便血，脈象沉遲而澀，面色發黃，神疲倦怠，已經持續兩年。九月間，因勞累而發熱，自行服用參蘇飲兩劑，退熱後，清晨稍微勞動又遇寒，雙手背和臉都變成紫黑色，昏迷了一會兒才醒來，渾身發熱，胡言亂語，口乾舌燥，疼痛難忍，睡不著覺。朱丹溪診脈，三部脈象不調，略帶數脈，再次探查脈象，發現脈象虛弱而有力，左手的脈象比右手的強。於是處方：人參二錢半，麻黃、黃耆各一錢，白朮二錢，當歸五分，服用三到五劑後，病人可以睡著了，醒來後大汗淋漓，病情好轉。兩天後，再次出現脅肋疼痛和咳嗽，睡覺時不咳嗽，但會胡言亂語，並且微微惡寒。診脈，脈象與之前相似，但左側略微緊澀。朱丹溪說：這是體質虛弱再次受寒，於是沿用之前的藥方，加上了半夏、茯苓。服用十幾劑後，再次大汗淋漓而痊癒。之後，病人感到身體疲倦，坐久了不行，不想吃東西，於是服用補中益氣、祛除寒邪的藥物，並加入神麴、半夏、砂仁，服用五七十劑後痊癒。

一位病人五月內持續高燒，胡言亂語，四肢不能動彈，喜歡喝冷飲。朱丹溪診脈，脈象洪大而數，於是用黃耆、茯苓濃煎成膏狀，再用涼水調和服用。服用三四劑後，病人昏迷不醒，像死了一樣，但面色沒有改變，呼吸正常。第二天早上才醒來，所有症狀都消失了。

又治療一位老人，因飢餓寒冷勞累而患頭痛、惡寒發熱、骨節疼痛，無汗，時而胡言亂語。他自行服用參蘇飲以發汗，汗出很多，但熱度沒有退。第四天，診脈，脈象洪數，左側尤甚。朱丹溪說：這是內傷，因飢餓導致胃氣虛弱，加上勞累，雖然陽明經受了寒邪，但不能攻邪，應該大力補虛，待胃氣充實，自然會發汗而解。於是處方：人參、黃耆、當歸、白朮、陳皮、甘草，加入附子二片，一天一夜服用五劑。三天後，口略微乾燥，說話有條理了，雖然症狀減輕，但熱度還沒有退，於是去掉附子，加了芍藥。又過了兩天，開始想吃東西，感覺清爽多了，間或服用肉羹。又過了三天，自行出汗，熱度退了，脈象雖然沒有完全恢復，洪數脈象仍然存在。朱丹溪認為這種洪數脈象，應該深入探討，老人因發汗不當，以後必然會出現虛證。於是繼續服用之前的藥物。第二天，病人說生病以來，已經十三天沒有換衣服了，現在肛門處因用力排便而疼痛，像痢疾一樣難以忍受，自己想服用大黃等瀉藥。朱丹溪說：大便不是實證便秘，而是因為發汗不當導致氣虛，不能充盈腸胃，沒有力量用力排便，因此繼續服用之前的藥物，間或服用肉汁粥和蓯蓉粥。第二天，用濃煎的椒蔥湯浸洗下身，終於排便了，診脈，脈象仍然沒有恢復，氣血尚未恢復，於是繼續服用之前的藥物。兩天後小便不通，小腹脹滿，只能仰臥時才能少量排尿。朱丹溪說：補藥還沒有起作用，於是把之前的處方中人參、黃耆的劑量加倍。兩天後小便通暢，又服用補藥半個月後痊癒。