《古今醫案按》~ 卷三 (6)
卷三 (6)
1. 氣衝
汪石山治蕭師訓。年逾五十。形肥色紫。氣從臍下逆沖而上。睡臥不安。飲食少。精神倦。汪診之。脈皆浮濡而緩。曰。氣虛也。問曰。丹溪雲氣從臍下起者。陰火也。何謂氣虛。汪曰。難執定論。丹溪又云。肥人氣虛。脈緩亦氣虛。今據形與脈。當作氣虛論治。遂以參、耆為君。
白朮、白芍為臣。歸身、熟地為佐。黃柏、甘、陳為使。煎服十餘帖。稍安。彼以胸膈不利。陳皮加作七分。氣衝上。仍守前方。月餘而愈。
震按此條仍合丹溪二說同用之。非專主氣虛也。惟汪公於濡緩脈。多以參、耆加麥冬、黃柏。不加附子。想系一生得手處。至如陳皮加作七分。氣即衝上。此尤氣虛之顯然者。前方可操券取效也。竊憶生平治氣衝證。用熟地、歸、杞、牛膝、紫石英、胡桃肉、坎氣、青鉛等藥而愈者。
不計其數。又有用腎氣丸而愈者。用大補陰丸、三才丸而愈者。總不出丹溪之訓。惟一陸姓書生。形瘦。飲食如常。別無他病。而氣自臍下上衝。始僅抵胸。後漸至喉。又漸達巔頂。又漸從腦後由督脈及夾脊兩傍而下。又漸至腿踝足心。仍入少腹。再復上沖。其沖甚慢。約一年而上下周到。
穀食遞減。肌肉愈削。共兩年半而其人方死。凡溫涼補瀉。靡藥不嘗。針灸祝由。無法不試。震固不能愈之。而就醫於吳門葉薛兩先生。亦無寸效。此種病。恨不遇張戴人喻西昌周慎齋諸公。聽其議論以開茅塞也。又按魏志華佗傳。載一士大夫不快。佗曰。君病深。當破腹取。
然君壽亦不過十年。病不能殺君。忍病十歲。壽俱當盡。不足故自刳裂。士大夫不耐痛癢。必欲除之。佗遂下手。所患尋瘥。十年竟死。震讀此益慨然於朮之疏也。設華公遇此陸生。即早知其十年後以氣衝證壽當盡矣。何藥之能為。
馬元儀治袁玉行。小腹厥氣上衝。即吐。得飲則吐愈甚。諸藥不效。馬診之。兩脈虛澀。右尺獨見弦急。此下焦濁氣上勝。則胸中陽氣不布。故飲入於胃。上壅而不下達。宜通其地道。用調胃承氣湯。下宿穢甚多。繼漸培中氣而愈。
震按凡病皆有虛實。勿謂氣衝證皆系陰虛氣虛也。故選此條。別開一例。然必是暴病或便秘。乃從右尺脈印其機耳。昔年曾與杜良一先生治下焦腎虛。上焦氣衝者。杜用六味地黃湯。合五磨飲子去木香。以汁和服而效。又一新翻式樣也。
白話文：
氣衝
汪石山醫師治療蕭師訓，他年過五十，體型肥胖，臉色發紫。感覺有一股氣從肚臍下方往上衝，導致他睡不好，吃得少，精神很差。汪醫師診斷後發現，他的脈象都是浮、濡、而且緩慢，認為是氣虛。有人問：「丹溪說氣從肚臍下方升起是陰火，怎麼會是氣虛呢？」汪醫師回答：「這個不能一概而論。丹溪也說過，肥胖的人容易氣虛，脈象緩慢也是氣虛。現在根據他的體型和脈象，應該以氣虛來治療。」
於是，汪醫師開藥，以人參、黃耆為主要藥材，白朮、白芍為輔助藥材，當歸身、熟地為佐藥，黃柏、甘草、陳皮為引導藥。病人服用了十多帖藥後，情況稍微好轉。因為病人覺得胸口不舒服，又加了七分陳皮。結果氣又衝上來，所以還是按照原來的藥方治療，一個多月後就痊癒了。
震先生認為，這個案例應該綜合丹溪的兩種說法來運用，不能只歸於氣虛。汪醫師對於脈象濡緩的病人，多半會在人參、黃耆的基礎上，加上麥冬、黃柏，而不用附子，這應該是他的獨到經驗。至於加了七分陳皮後氣就衝上來，更明顯地表示病人是氣虛。這個藥方可以有效治療。
我回想自己過去治療氣衝的經驗，用熟地、當歸、枸杞、牛膝、紫石英、胡桃肉、坎氣、青鉛等藥治癒過不少病人。也有用腎氣丸、大補陰丸、三才丸治好的。總之都沒超出丹溪的理論。
但是，曾經有一個姓陸的書生，體型瘦弱，飲食正常，沒有其他疾病，卻感覺有一股氣從肚臍下方往上衝。起初只到胸口，後來慢慢到喉嚨，又慢慢到頭頂，接著從後腦沿著督脈和脊椎兩側往下，又慢慢到腿部、腳踝、腳心，最後又回到小腹，再次往上衝。氣衝的速度很慢，大約一年才上下循環一次。
他的食量逐漸減少，肌肉越來越消瘦。過了兩年半，這個人就過世了。各種溫補、寒涼、補益、瀉下的藥都試過，針灸、符咒也都嘗試了，我還是沒能治好他。後來他去吳門找葉、薛兩位名醫，也沒效果。這種病，真希望可以請教張戴人、喻西昌、周慎齋等名醫，聽聽他們的見解，解開我心中的疑惑。
《魏志·華佗傳》中記載，一位士大夫身體不舒服，華佗說：「你的病很嚴重，應該剖開肚子取出病灶，但是你的壽命也只有十年了。這個病不會殺死你，忍耐十年，你的壽命也到盡頭了，不用特地去開刀。」士大夫因為受不了疼痛，執意要開刀，華佗就動手術，結果病很快就好了，但十年後他還是死了。我讀到這段記載，更加感嘆醫術的局限性。假設華佗遇到這個姓陸的書生，應該早就知道他十年後會因為氣衝而壽命耗盡，任何藥物都無法挽救。
馬元儀醫師治療袁玉行，他小腹的氣逆衝而上，導致嘔吐。喝水後吐得更厲害，各種藥物都沒效。馬醫師診斷後發現，他的兩側脈象虛弱澀滯，只有右尺脈呈現弦急，認為是下焦的濁氣上衝，導致胸中的陽氣無法順暢運行，所以喝進去的食物壅塞在胃中無法下達。因此應該疏通下焦的通道，用調胃承氣湯，排出很多穢物後，再慢慢調理中氣，就痊癒了。
震先生認為，所有的疾病都有虛實之分，不能認為氣衝就一定是陰虛或氣虛。所以特別選這個案例，提供不同的治療思路。但必須是突然發病或伴隨便秘的情況，才能從右尺脈發現病機。
過去，我曾經和杜良一先生一起治療一個下焦腎虛，上焦氣衝的病人。杜先生用六味地黃湯合五磨飲子，去掉木香，用藥汁調服，效果很好。這也是一種新的治療思路。
2. 眩暈
喻嘉言治吳添官生母。時多暴怒。以致經行復止。秋間漸覺氣逆上厥。如畏舟船之狀。動輒暈去。久久臥於床中。時若天翻地覆。不能強起。百般醫治不效。因用人參三五分。略寧片刻。最後日服五錢。家產費盡。病轉凶危。大熱引飲。腦間有如刀劈。食少瀉多。已治木。無他望矣。
姑延喻診。喻曰。可治。凡人怒甚。則血菀於上。而氣不返於下。名曰厥巔疾。厥者。逆也。氣與血俱逆於高巔。故動輒眩暈也。又以上盛下虛者。過在少陽。少陽者。足少陽膽也。膽之穴皆絡於腦。鬱怒之火。上攻於腦。得補而熾。其痛如劈。同為厥巔之疾也。風火相煽。
故振搖而熱蒸。木土相凌。故艱食而多瀉也。於是會內經鐵落鎮墜之意。以代赭石、龍膽草、蘆薈、黃連之屬。降其上逆之氣。以蜀漆、丹皮、赤芍之屬。行其上菀之血。以牡蠣、龍骨、五味之屬。斂其浮游之神。最要在每劑藥中。生入豬膽汁二枚。蓋以少陽熱熾。膽汁必干。
亟以同類之物濟之。資其持危扶顛之用。病者藥一入口。便若神返其舍。忘其苦口。連進十數劑。服豬膽二十餘枚。熱退身涼。飲食有加。便瀉自止。始能起床行動數步。然尚覺身輕如葉。不能久支。喻恐藥味太苦。不宜多服。減去豬膽及蘆、龍等藥。加入當歸一錢。人參三分。
薑、棗為引。平調數日而全愈。
喻嘉言診金道賓之脈。左尺和平。右尺如控弦。如貫索。上衝甚銳。喻曰。是病枝葉未有害。本實已先撥。必得之醉而使內也。曰誠有之。但已絕欲二年。服人參斤許。迄今諸無所苦。惟閉目轉盼。則身非己有。恍若離魂者然。不識可治與否。喻曰。夫人生之陰陽。相抱而不脫。
故陽欲上脫。陰下吸之則不脫。陰欲下脫。陽上吸之則不脫。惟大醉後大犯房勞。五臟翻覆。百脈動搖。二氣乘之脫離。有頃刻殞於女身者。病之得有今日。猶幸也。但真陽不能潛藏。常欲飛騰泄越耳。治之之法有三。以澀固脫。以重鎮怯。以補理虛。更佐以介類沉重下伏之物。
引之潛降。使真陽復返其宅。凝然與真陰相戀。再用大封大固之法。可以收功。經云。陽者親上者也。陰者親下者也。故凡上脫者。妄見妄聞。有如神靈。下脫者。不見不聞。有如聾瞶。上脫者。身輕快而汗多淋漓。下脫者。身重著而肉多青紫。昔有新貴人。馬上揚揚得意。
未及回寓。一笑而逝者。此上脫也。又有人寢而遭魘。身如被杖。九竅出血者。此下脫也。是病始於溺情。繼以縱欲。必須大奪其情。永積其精。再加千日之把特。乃不為倏然之上脫矣。
〔附〕一人忽覺自形作兩。並臥。不別真假。不語。問亦無對。乃離魂也。用硃砂、人參、茯苓濃煎服。真者氣爽。假者即化。
松陵貢士吳友良。年逾古稀。頭目眩暈。服補中益氣湯。始用人參一錢。加至三錢。遂痞滿不食。坐不得臥。三晝夜喃喃不休。石頑往候。見其面赤。進退不常。左頰聶聶瞤動。診其六脈皆促。或七八至一歇。或三四至一歇。詢其平昔起居。云是知命之年。便絕欲自保。飲啖自強。
此壯火爍陰。而兼肝風上擾之兆。與生料六味。除去茱萸。易入鉤藤。大劑煎服。是夜即得酣寢。其後或加鱉甲。或加龍齒。或加棗仁。有時忘動怒火。達旦不寧。連宵不已。則以秋石湯送靈砂丹。應如桴鼓。盛夏酷暑。則以小劑生脈散代茶。後與六味全料。調理至秋而安。
震按眩暈有實有虛。如壯盛人實痰實火脈滑大有力者。二陳、芩、梔。不噁心者。用酒製大黃二三錢。或加入。或為末茶調下。如肥白人痰多氣虛脈濡大或細軟者。六君加耆、附。又內經謂諸風掉眩。皆屬肝木。故因於外風者。二陳加荊、防、鉤藤、天麻。因於內風者。即類中之漸。
宜虎、膝、牡蠣、枸杞、首烏、桑葉、菊花、生地、人參。戴復庵曰。頭腦挾風。眩暈之甚。抬頭則屋轉。眼常黑花。如見有物飛動。或見物為兩。宜大追風散。或秘旨正元散加鹿茸。不效。一味鹿茸。每服五錢。酒煎去渣。入麝少許。蓋鹿之陽氣鍾於頭。故以類相從也。此即就風之一端而有虛實之分也。
若在夏月有冒暑而眩暈者。又不得概從風治。夫肝為風木之臟。故內經以眩暈專責之肝。若腎水虧少。肝枯木動。復挾相火。上踞高巔而眩暈者。近時最多。董載臣曰。婦人患此更多。宜逍遙散為主。輕則合四物。重則合六味加黃連。極有效驗。他如晨暈屬陽虛。昏暈屬陰虛。
亦辨證之大旨。未可據以為準。今所選三案。原不越乎諸法。而議論卓犖。方藥巧妙。實能駕乎諸法。原本類案所載者不及也。