《古今醫案按》~ 卷一 (19)

1. 傷寒

未可以一法廢諸法也。即如許學士治一家而病兩人，皆旬日矣。一則身熱無汗，大便不通，小便短澀，神昏而睡。診其脈長大而實，用承氣下之而愈。一則陽明自汗，大便不通，小便利，津液少，口乾燥。其脈大而虛，作蜜煎導之，下燥糞得溏利而解。其家曰：「皆陽明不通。」

「何以治之異？」許曰：「二證雖相似，然自汗小便利者，不可盪滌五臟，為無津液也。然則傷寒脈證大同小異之間，即宜分別斟酌。奈何以溫疫論為捷徑哉！」

一人年四十五，正月間，路途跋涉勞倦，發熱，身體略痛而頭不痛。自以為外感，而用九味羌活湯三帖，汗出熱不退。前後又服小柴胡湯五六帖，熱愈甚。經八日，延虞診視。至臥榻前，見煎成湯飲一盞在案。問之，乃大承氣湯，將欲飲。切其脈，右三部浮洪，略弦而無力。 左三部略小，亦浮軟不足。虞曰：「汝幾自殺！此內傷虛證，服此藥大下，必死。」伊曰：「我平生元氣頗實，素無虛損證，明是外感無疑也。」虞曰：「將欲作陽明內實治而下之歟？脈既不沉實，又無舌乾潮熱譫語等證。將欲作太陽表實治而汗之歟？脈雖浮洪而且虛，又無頭痛脊強等證。今經八日，非表非里，汝欲作何經治之乎？」伊無以答。乃用補中益氣湯加附子，大劑與之。是夜連進二服。天明往診，脈略平和。伊猶疑屬前效，欲易外感退熱之藥。虞曰：「前藥再飲二服，不效當罪我。」又如前二服，脈證俱減半。伊始曰：「我幾誤矣！」去附子，再煎二帖與之，熱退氣和而愈。但體猶困倦如前，服前藥二十餘帖，始得強健。

震按：此案與前案迥然不同。同一汗後熱愈甚，同一涼解熱不退。彼則連用寒下，此則連用溫補，合觀之自益人神智。而此案非表非里之論，尤足為辨證之準繩。

郭雍治一人。盛年恃健不善養，過飲冷酒食肉，兼感冒。初病即身涼自利，手足厥逆，額上冷汗不止，遍身痛，呻吟不絕，偃臥不能轉側，卻不昏憒，亦不恍惚。郭曰：「病人甚靜，並不昏妄。其自汗自利，四肢逆冷，身重不能起，身痛如被杖，皆為陰證無疑。」令服四逆湯，灸關元及三陰交。 未應，加服丸鍊金液丹，利厥汗皆少止。若藥艾稍緩，則諸證復出。如此進退者凡三日夜。陽氣雖復，證復如太陽病。未敢服藥，靜以待汗。二三日復大煩躁，飲水，次則譫語斑出，熱甚。無可奈何，乃與調胃承氣湯，得利，大汗而解。陰陽反覆有如此者。

震按：此案與前二案又復不同。陰陽反覆如此，誠不可一途而取。

薛院使已治一人，年七十九。仲冬將出行，少妾入房，致頭痛發熱，眩暈喘急，痰涎壅盛，小便煩數，口乾引飲，遍舌生刺，縮斂如荔枝然，下唇黑裂，面目俱赤，煩躁不寢。或時喉間如煙火上衝，急飲涼茶少解。已濱於死。脈洪大而無倫，且有力，捫其身烙手。此腎經虛火遊行於外。

白話文：

傷寒

沒有哪一種方法可以否定其他的方法。就像許學士曾經治療一家人，兩人同時患病，都病了十多天了。一個人發熱無汗，大便秘結，小便短少澀滯，神志昏迷嗜睡，診脈發現脈象長大而有力，於是使用承氣湯瀉下，病就好了。另一個人則陽明經症狀，自汗，大便秘結，小便通利，津液不足，口乾舌燥，脈象大而虛弱，於是使用蜜煎導下，瀉下乾燥的糞便，大便轉為稀溏而痊癒。家裡人說：「兩個人都是陽明經不通。」

為什麼治療方法卻不同呢？許學士說：「兩個症狀雖然相似，但是自汗小便通利者，不能猛烈攻瀉五臟，因為缺乏津液。」所以，傷寒的脈症，大多相似，但其中也有細微的差別，應該仔細區分，慎重考慮，怎麼能用溫疫的治療方法作為捷徑呢？

有個人，四十五歲，正月間，路途奔波勞累，發熱，身體略微疼痛，但頭不痛，自己以為是外感風寒，於是用了九味羌活湯三劑，汗出但熱未退，前後又服用小柴胡湯五六劑，熱反而更厲害了。病了八天，請虞氏診治。虞氏到病榻前，看見案上放著一杯已經煎好的湯藥，詢問後得知是大承氣湯，正準備喝。虞氏診脈，發現右手三部脈浮大而洪數，略微弦細而無力；左手三部脈略小，也浮軟而不足。虞氏說：「你幾乎要自殺了！這是內傷虛證，服用這種瀉下藥，必定會死。」病人說：「我平時元氣很足，從來沒有虛損的症狀，明明是外感風寒，毫無疑問。」虞氏說：「你是想用治療陽明經實證的辦法瀉下嗎？脈象既不沉實，也沒有舌乾口渴、煩躁譫語等症狀；你是想用治療太陽表實證的方法發汗嗎？脈象雖然浮大而洪數，卻又沒有頭痛、項強等症狀。

現在已經病了八天，既不是表證也不是裡證，你打算用什麼方法治療呢？」病人答不上來。於是虞氏使用補中益氣湯加附子，用大劑量給他服用。當夜連服兩劑，第二天早晨去複診，脈象已經略微平和。病人還懷疑是之前的藥效，想改用治療外感退熱的藥。虞氏說：「之前的藥再喝兩劑，如果無效，你就怪我吧！」又如前服用了兩劑，脈症都減輕了一半。病人這才說：「我差點就錯了！」於是停服附子，又煎了兩劑給他服用，熱退氣和而痊癒，只是身體還像以前一樣疲倦，服用之前的藥物二十多劑，才恢復了強健。

震按：這個病例與之前的病例完全不同。同樣是汗後熱更厲害，同樣是涼性藥物退熱無效，那一個連續用寒涼瀉下藥，這個則連續用溫補藥物。綜合觀察，更能增益人的神智。而這個病例「非表非里」的論斷，尤其可以作為辨證的準則。

郭雍治療一個人，盛年體壯，不善保養，過食肥甘厚味，又兼感冒。初病就感到身體發冷，大便溏瀉，手足厥冷，額上冷汗不止，渾身疼痛，呻吟不止，臥床不起，不能翻身，但卻沒有昏迷，也沒有神志恍惚。郭雍說：「病人很安靜，沒有昏迷神志不清的現象，他自汗自利，四肢厥冷，身體沉重不能起床，渾身疼痛像被棍棒打了一樣，這都是陰證的表現，毫無疑問。」於是讓病人服用四逆湯，灸關元穴和三陰交穴。

服用後病情沒有好轉，又加服丸劑金液丹，厥冷和汗出都減少了，但如果藥物和艾灸稍微減弱，各種症狀又會再次出現。這樣反覆進退，持續了三天三夜，陽氣雖然恢復了，但症狀又像太陽病一樣，不敢再服藥，靜靜地等待出汗。兩三天后，又變得煩躁不安，喝水，然後出現譫語和斑疹，發熱嚴重，沒有辦法，於是給他服用調胃承氣湯，瀉下後大汗淋漓而痊癒。陰陽反覆，也有這樣的情況。

震按：這個病例與前兩個病例又完全不同，陰陽如此反覆，確實不能用單一的方法治療。

薛院使曾經治療一個人，七十九歲，仲冬將要出門旅行，年輕的妾侍進入臥室，導致頭痛發熱，眩暈氣喘，痰涎壅盛，小便頻數，口乾引飲，舌苔佈滿針刺樣的突起，收縮如同荔枝一樣，下唇黑裂，面目通紅，煩躁不安，不能入睡，有時喉嚨裡像有煙火往上衝，喝一點涼茶才能稍微緩解，已經瀕臨死亡。脈象洪大而紊亂，而且有力。摸他的身體，手都燙得很，這是腎經虛火遊走於外。