《古今醫案按》~ 卷一 (20)
卷一 (20)
1. 傷寒
投以十全大補合六味地黃湯、生脈散。再加附子。服一劑。熟寢良久。脈證各減三四。再與八味丸服之。諸證悉退。後忌冷物而痊。
震按少妾入房。病者之隱事。頭痛發熱。必自疑感冒外邪。觀其口渴舌刺等證。及脈洪大有力。醫者必以溫疫論傷寒直格一致思矣。白虎瀉心。死復何疑。此惟張景岳可與談心。
張景岳曰。余在燕都。治一王生。患陰虛傷寒。年出三旬。而舌黑之甚。其芒刺干裂。焦黑如炭。身熱便結。大渴喜冷。而脈則無力。神則昏沉。群醫謂陽證陰脈。必死無疑。余察其形氣未脫。遂以甘溫壯水等藥。大劑進之以救其本。仍間用涼水以滋其標。蓋水為天一之精。
涼能解熱。甘可助陰。非若苦寒傷氣者之比。故於津液乾燥。陰虛便結。而熱渴火盛之證。亦所不忌。由是水藥並進。前後凡用人參、熟地輩各一二斤。附子、肉桂各數兩。冷水亦一二斗。然後諸證漸退。飲食漸進。神氣俱復矣。但察其舌黑則分毫不減。余甚疑之。莫得其解。
再後數日。忽舌上脫一黑殼。而內則新肉燦然。始知其膚腠焦枯。死而復活。使非大為滋補。安望再生。若此一證。特舉其甚者紀之。此外凡舌黑用補而得以保全者。蓋不可枚舉矣。所以凡診傷寒者。當以舌色辨表裡。以舌色辨寒熱。皆不可不知也。若以舌色辨虛實。則不能無誤。
蓋實固能黑。以火盛而焦也。虛亦能黑。以水虧而枯也。若以舌黃舌黑。悉認為實熱。則陰虛之證。萬無一生矣。
楊乘六治吳長人。於三月初。身大熱。口大渴。唇焦裂。目赤色。兩顴嬌紅。語妄神昏。手冷過肘。足冷過膝。其舌黑滑而胖。其脈洪大而空。一醫欲用白虎。楊曰。身雖壯熱如烙。而不離覆蓋。口雖大渴引飲。而不耐寒涼。面色雖紅卻嬌嫩。而遊移不定。舌胎雖黑。卻浮胖而滋潤不枯。
如果屬白虎。則更未有四肢厥冷而上過乎肘下過乎膝。六脈洪大。而浮取無倫。沉取無根者也。此為格陽戴陽。若用白虎。必立斃矣。遂以大劑八味加人參。濃煎數碗。冷飲。諸證乃退。繼以理中加附子。六君加歸、芍。各數劑調理而愈。
又治歸安醫者張學海。疲於臨證。微寒壯熱。頭痛昏沉。服發散藥數劑。目直耳聾。口渴便閉。改用瀉火解毒等劑。熱勢尤熾。油汗如珠。譫語撮空。惡候悉具。云峰觀之。其脈洪大躁疾而空。其舌乾燥焦黃而胖。楊曰。證有真假憑諸脈。脈有真假憑諸舌。果系實證。則脈必洪大躁疾而重按愈有力者也。
果系實火。則舌必乾燥焦黃而斂束且堅卓者也。豈有重按全無脈者。而尚得謂之實證。滿舌俱胖壯者。而尚得謂之實火哉。用養營湯。參、附各三錢。服後得睡。熱退。舌變紅潤而愈。
震按楊氏謂陰虧而乾燥。其舌必堅斂。火旺而焦黑。其舌必蒼老。萬無乾燥焦黑。屬陰虛火旺。而舌見胖嫩者。說亦奇矣。實未曾試。不敢輕信。
白話文：
傷寒
病人服用十全大補湯、六味地黃湯、生脈散，再加附子，一劑之後，睡得很好，脈象和症狀都減輕了許多。之後再服用八味丸，所有症狀都消失了，病後忌食寒涼食物而痊癒。
有人認為少婦患病是隱私，頭痛發熱，必然懷疑是外感風寒。但觀察其口渴、舌苔尖銳等症狀，以及脈象洪大有力，醫生必定會認為是溫疫，與傷寒的症狀完全一致，而使用白虎湯瀉心火，病人必死無疑。只有張景岳才能與他討論病情。
張景岳說，我在燕京治療一位王姓病人，患陰虛傷寒，三十多歲，舌頭非常黑，舌苔尖銳乾裂，焦黑如炭，身體發熱，大便秘結，非常口渴，喜歡喝冷水，但脈象卻無力，精神昏沉。很多醫生認為是陽證陰脈，必死無疑。我觀察他的形氣尚未衰竭，便用甘溫壯水等藥物，大量服用以救治根本，同時間隔使用涼水以滋潤表症。因為水是天一生之精，涼可以解熱，甘可以滋陰，不像苦寒傷氣的藥物。所以對於津液乾燥、陰虛便秘、以及熱渴火盛的症狀，也並不忌諱。因此水藥同時服用，前後共用人參、熟地等藥物各一兩斤，附子、肉桂各數兩，冷水也用了一兩斗，然後症狀逐漸減輕，飲食逐漸增加，精神也恢復了。但是觀察他的舌頭，黑色卻絲毫未減，我非常疑惑，找不到原因。
幾天後，舌頭上脫落了一層黑殼，裡面是鮮紅的新肉，才知道他的肌膚焦枯，死而復生。如果不是大補，怎麼能再生？這個病例，特別記載了最嚴重的例子。除此之外，舌頭發黑而用補法保全的病例，多不勝數。所以診斷傷寒，應該用舌色辨別表裡，用舌色辨別寒熱，都不可不知。但如果用舌色辨別虛實，就會出錯。
因為實證也能舌黑，是因為火盛而焦；虛證也能舌黑，是因為津液虧損而枯。如果把舌黃舌黑都認為是實熱，那麼陰虛的病例，就沒有一個能活下來了。
楊乘六治療吳長人，三月初，全身發熱，口渴，嘴唇乾燥裂開，眼睛發紅，兩顴潮紅，神志不清，手冷到肘部以上，腳冷到膝蓋以上，舌頭黑而滑且腫大，脈象洪大而虛。一個醫生想用白虎湯，楊乘六說：雖然身體發熱像烙一樣，但是不嫌蓋被子；雖然口渴想喝水，但是受不了寒涼；雖然面色紅潤，但是顏色不穩定；雖然舌苔發黑，卻腫大而滋潤不枯。
如果屬白虎湯的證候，那麼從來沒有四肢厥冷到肘下膝蓋以上，六脈洪大，浮取無倫，沉取無根的情況。這是陽氣衰敗，如果用白虎湯，必定立即死亡。於是用大量八味丸加人參，濃煎幾碗，冷飲，症狀才減退。然後用理中湯加附子，六君子湯加生地、芍藥，幾劑藥調理後痊癒。
又治療歸安醫生張學海，因疲於診治而病，輕微發冷，身體發熱，頭痛昏沉，服用發散藥幾劑後，眼睛直視，耳朵聾，口渴，便秘，改用瀉火解毒的藥物，病情更加嚴重，汗如雨下，胡言亂語，惡劣的症狀都出現了。云峰觀察他的脈象，脈象洪大，躁急而虛。舌頭乾燥、焦黃而腫大。楊乘六說：證候有真假，要憑脈象；脈象有真假，要憑舌苔。如果是實證，那麼脈象必定洪大，躁急，重按更有力。
如果是實火，那麼舌苔必定乾燥、焦黃、收斂而堅硬。怎麼會有重按沒有脈象，還能說是實證？舌苔全部腫大，還能說是實火嗎？用養營湯，人參、附子各三錢，服藥後睡著了，發熱減退，舌苔變成紅潤而痊癒。
有人認為陰虛乾燥，舌頭必定堅斂；火旺而焦黑，舌頭必定蒼老，絕不會乾燥焦黑，屬陰虛火旺，而舌苔卻腫大而柔軟。這種說法很奇怪，我沒有試過，不敢輕易相信。