《古今醫案按》~ 卷一 (21)

1. 傷寒

李士材治韓茂遠。傷寒九日以來，口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷，皆曰陰證。士材診之，六脈皆無。以手按腹，兩手護之，眉皺作楚。按其趺陽，大而有力。乃知腹有燥屎也。與大承氣湯，得燥屎六七枚。口能言，體能動矣。故按手不及足者，何以救此垂絕之證耶？

震按：六脈無而診趺陽，鑑於仲景之自敘，讀書誠有用也。

王月懷傷寒至五日，下利不止，懊憹腹脹，諸藥不效。有以山藥茯苓與之，慮其瀉脫也。士材診之，六脈沉數，按其臍則痛。此協熱自利，中有結糞。小承氣倍大黃服之。果得結糞數枚，利遂止，懊憹遂安。

儒者吳君明，傷寒六日，譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利。眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大，因思仲景曰：傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在裡，仍在表也。方今仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌，以譫狂為陽盛，桂枝入口必斃矣。李曰：汗多神昏，故發譫妄；雖不大便，腹無所苦。和其榮衛，必自愈耳。遂違眾用之。及夜而笑語皆止。明日大便自通。故病變多端，不可膠執。向使狐疑而用下藥，其可活乎？

震按：自利而用承氣湯，譫語而用桂枝湯，仲景集中原有此法，只要認得真耳。

盧子由治梁秀才。於三月間，作文受寒，服發散藥十餘帖。熱盛汗多，蒸蒸如雲霧，高一二尺，濕透衣被，日易十數番。十四日昏不識人，舌短眼瞀，脈浮大無倫。乃先以溫粉撲周身，使汗孔收斂。次用人參五錢，生附三錢，煎服。便能識人。惟言語譫妄，七日始蘇。有客問曰：浮表脈也；熱盛神昏，舌短眼瞀，邪盛也；何竟以溫補收功？

子由曰：凡治病先求其本，不可泥其形證。如寒水為邪，必然心火受病。此病原從思慮受寒，政為心火不及，而受水侮，是謂之本。況多行發散，重虛其心。心液既已散漫，精神便無主宰。故用黑附順從水色而橫助火力，人參轉回陽氣而保定精神。然非先固其外，則內無旋理。此予治法先後之旨也。

震按：思慮受寒，為心火不及而寒水侮之，議論頗新奇；治法卻平正；至謂黑附形從水而性助火，說反陳腐矣。

繆仲淳治銓部章衡陽。患熱病，頭痛壯熱，渴甚且嘔，鼻乾燥不得眠。其脈洪大而實。一醫曰：陽明症也，當用葛根湯。仲淳曰：陽明之藥，表劑有二：一為葛根湯，一為白虎湯。不嘔吐而解表，用葛根湯。今吐甚，是陽明之氣逆升也。葛根升散，用之非宜。乃與大劑白虎湯加麥冬、竹葉。醫駭藥太重。仲淳曰：虜荊非六十萬人不可；李信二十萬則奔還矣。別後進藥，天明遂瘥。

一僕受寒發熱，頭痛如裂，兩目俱痛，渾身骨節痛，下部尤甚，狀如刀割不可忍，口渴甚，大便日去一次，胸膈飽脹，不得眠，已待斃矣。仲淳曰：此太陽陽明病也。貧人素多作勞，故下體疼痛尤甚。以石膏一兩五錢，麥冬八錢，知母三錢，乾葛三錢，竹葉一百片，解陽明之熱。

白話文：

[傷寒]

李士材治療韓茂遠，傷寒九天，不能言語，不能視物，不能動彈，四肢冰冷，皆屬陰證。李士材診脈，六脈皆無，用手按其腹部，兩手護住，病人皺眉痛苦。按其足陽明胃經脈搏，卻很大有力，於是知道腹中有燥結的糞便。於是給他服用大承氣湯，排出六七枚乾燥糞便後，就能說話和動彈了。所以，只按手不按足，怎麼能救治這種瀕死危症呢？

震按：六脈皆無而診足陽明胃經脈搏，這點與仲景的自我記載相符，讀書確實有用！

王月懷傷寒五日，腹瀉不止，腹脹懊惱，各種藥物都不見效，有人用山藥、茯苓給他治療，李士材擔心會導致元氣耗損。李士材診脈，六脈沉而數，按其肚臍則疼痛，這是裡熱導致腹瀉，腸中有糞便阻塞。於是用小承氣湯，加大黃的劑量，服藥後果然排出幾枚糞便，腹瀉停止，腹脹懊惱也消失了。

儒生吳君明，傷寒六天，神志不清胡言亂語，狂笑，頭痛，有汗，大便秘結，小便自利。大家認為應該用承氣湯瀉下，李士材診其脈浮大，想起仲景所說：「傷寒大便不通六七天，頭痛發熱，小便清澈者，知道病不在裡，仍在表。」現在是仲冬，應該用桂枝湯。眾人都很驚訝，認為神志不清胡言亂語是陽盛，服用桂枝湯肯定會死。李士材說：「汗多神昏，所以神志不清胡言亂語，雖然大便不通，但腹部沒有痛苦，調和營衛之氣，自然會痊癒。」於是違背眾人意見，使用桂枝湯。到了晚上，笑語停止，第二天大便自然通暢。所以，疾病變化多端，不能死板執著。如果猶豫不決而使用瀉下藥，還能活嗎？

震按：小便自利而用承氣湯，神志不清胡言亂語而用桂枝湯，仲景的著作裡本來就有這種方法，只要能真正理解才行。

盧子由治療梁秀才，三月間，寫作受寒，服用發散藥十多劑，熱盛汗多，蒸騰如雲霧，高達一、二尺，衣服都濕透了，一天換十幾次衣服。十四天後昏迷不省人事，舌短眼花，脈浮大異常。於是先用溫熱的粉末塗抹全身，使汗孔收斂，然後服用人參五錢，生附子三錢。服用後就能認人了，只是仍然神志不清胡言亂語，七天才痊癒。有人問道：脈象浮大是表證，熱盛神昏，舌短眼花，邪氣盛極，為何用溫補的方法卻能成功？盧子由說：治療疾病首先要尋找病根，不能拘泥於表面症狀。如同寒水為邪，必然會使心火受損。這個病原本是因思慮受寒，正是因為心火不足，而受寒水的侵犯，這就是病根。況且多次使用發散藥，更加虛弱了心氣，心液已經散失，精神就失去了主宰，所以用附子順從寒水的性質，而從側面增強心火。人參則回補陽氣，而安定精神。但是，如果不先固護體表，內部就無法調理。這就是我的治療方法先後順序的用意。

震按：思慮受寒，是心火不足而寒水侵犯，這種論述相當新奇，治療方法卻很平正。說附子形狀像水，但性質卻能助火，這種說法有點陳舊了。

繆仲淳治療銓部章衡陽，患熱病，頭痛發熱，口渴嘔吐，鼻乾燥不能入睡，脈洪大有力。一位醫生說這是陽明症，應該用葛根湯。繆仲淳說：陽明病的表證藥物有兩種，一是葛根湯，一是白虎湯。不嘔吐而解表則用葛根湯，現在嘔吐嚴重，這是陽明之氣逆升，葛根是升散的藥物，現在使用不當。於是用大劑量的白虎湯，加入麥冬、竹葉。

醫生驚訝藥量過重，繆仲淳說：攻打荊州，非六十萬大軍不可，李信二十萬人就潰敗而歸了。服藥後，天亮就痊癒了。

一位僕人受寒發熱，頭痛如裂，雙目疼痛，渾身骨節疼痛，下腹部尤其嚴重，如同刀割一樣難以忍受，口渴，大便每天一次，胸膈飽脹，不能入睡，已經等死了。繆仲淳說：這是太陽陽明病，貧苦人常常勞作，所以下體疼痛尤其嚴重。於是使用石膏一兩五錢，麥冬八錢，知母三錢，葛根三錢，竹葉一百片，來治療陽明之熱。