《古今醫案按》~ 卷四 (3)
卷四 (3)
1. 惡寒
丹溪治一壯年。惡寒。多服附子。病甚。脈弦而似緩。以江茶入薑汁、香油些少。吐痰一升。減綿衣大半。又與防風通聖散。去麻黃、硝、黃。加地黃。百帖而安。知其燥熱已多。血傷亦深。須淡食以養胃。內觀以養神。則水可升。火可降。必多服補血涼血藥乃可。否則內外不靜。腎水不生。附毒必發。彼以為迂。果疽發背死。
〔附〕一女子惡寒。丹溪用苦參、赤小豆各一錢。齏水探吐。後用川芎、蒼朮、南星、黃芩。酒糊丸服。
又治一婦人。年五十餘。形瘦面黑。喜熱惡寒。六月。兩手脈沉而澀。重取似數。三黃丸下以薑湯。每三十粒。服三十次。微汗而安。
一老婦形肥肌厚。夏惡寒戰慄。喜啖熱。御綿。多汗。已服附子三十餘。渾身癢甚。脈沉澀。重取稍大。知其熱甚而血虛也。以四物湯去芎。倍地黃。加白朮、黃耆、炒黃柏、生甘草、人參。每帖二兩重。方與一帖。腹大泄。目無視。口無言。知其病熱深而藥無反佐之過也。
以前藥炒熱即煎。蓋借火力為嚮導。與一帖。利止。四帖精神回。十帖全愈。一人形瘦色黑。素多酒不困。年半百。有別館。一日大惡寒。發戰。自言渴。卻不飲。脈大而弱。右關稍實。略數。重取則澀。此酒熱內郁。不得外泄。由表熱而下虛也。黃耆二兩。乾葛一兩。煎飲之。
大汗而愈。
滑伯仁治一人。七月。病發熱。或令服小柴胡湯。升發太過。多汗亡陽。惡寒甚。筋惕肉瞤。視其脈。微欲絕。以真武湯。七八服稍愈。服附子八枚。而痊。
戴原禮治朱仲文。長夏畏寒。身挾重纊。食飲必熱如火。方下咽。微溫即嘔。他醫授以胡椒制硫。日令啖雞三。病愈亟。原禮曰。脈數而大。且不弱。劉守真云。火極似水。此之謂矣。椒發陰經之火。雞能助痰。只以益其病耳。以大承氣湯下之。晝夜行二十餘。頓減纊之半。復以黃連導痰湯加竹瀝。飲之竟瘳。
震按古云。傷寒則惡寒。又云。惡寒多屬陽虛衛弱。故參、附、耆、術是正藥。諸案或清或下。或治痰。又古語所謂惡寒非寒也。要知丹溪原禮之防風通聖、四物、黃柏、大承氣、黃連導痰等方。皆因其人多服熱藥而病益甚。且脈不微弱也。此與東垣治目赤。煩渴引飲。脈七八至。
按之則散。為無根之火。用薑、附、人參而愈者。假寒假熱。正可互參。至如南史載直閣將軍房伯玉。服五石散十許劑。更患冷疾。夏月常復衣。徐嗣伯診之曰。卿伏熱。應須以水發之。非冬月不可。至十一月。寒甚。令二人挾捉伯玉。解衣坐石上。取冷水從頭澆之。彭彭有氣。
伯玉曰。熱不可忍。乞冷飲。嗣伯以水與之。一飲一斗。遂瘥。此與華元化治一婦人長病經年。於十一月令坐石槽中。平且汲冷水灌之。云當滿百。至七八灌。戰欲死。灌者懼。欲止。華不可。至八十灌。熱氣乃蒸出。百灌全。方令溫床厚覆。汗浹出。敷以粉。而愈。二人治法相同。
而華案不載惡寒。但云世謂寒熱注病。想如今之癆瘵。日發寒熱。所謂屍疰蟲疰鬼疰等類耳。今人百治不效。若無華公法。安能起白骨而肉之耶。
李時珍曰。二人所病。皆伏火之證。素問所謂諸禁鼓慄。皆屬於火也。治法。火鬱則發之。而二公乃於冬月平旦。澆以冷水者。冬至後陽氣在內也。平且亦陽氣方盛時也。折之以寒使熱。氣鬱遏至極。激發而汗解。乃物不極不反。是亦發之之意。素問所謂正者正治。反者反治。
逆而從之。從而逆之。疏通道路。令氣調和者也。春月則陽氣已泄。夏秋則陰氣在內。故必於十一月至後。乃可行之。二公之醫。可謂神矣。
震按醫理變化。真無把鼻處。諸先哲每云閉藏之月不可發汗。而此則必於至後行之。何相反若是。要之善醫者。二說各有一定之理。不善醫者。二說均無恰合之病。此神與庸之不同也。
白話文：
惡寒
朱丹溪醫治一位壯年人，他感到畏寒，吃了許多附子，反而病情加重。把脈發現脈象弦而像緩慢，用江茶加入薑汁和少許香油，病人吐出一升痰，身上穿的厚重棉衣也減少了大半。又給他開了防風通聖散，去掉麻黃、芒硝、黃芩，加入地黃，吃了一百帖藥就痊癒了。由此可知，他體內的燥熱已很嚴重，導致血液損傷也很深，必須飲食清淡來滋養脾胃，內心平靜來滋養精神，這樣才能使腎水上升，心火下降。還需要多吃補血、涼血的藥物，否則體內外都不能平靜，腎水無法生成，附子的毒性就會發作。病人認為這是迂腐的說法，結果背上長了毒瘡而死。
另一個例子，一位女子畏寒，朱丹溪用苦參、赤小豆各一錢，以清漿水催吐，之後用川芎、蒼朮、南星、黃芩製成酒糊丸服用。
又治癒一位婦人，五十多歲，形體消瘦，面色發黑，喜歡熱但畏寒。六月份，兩手脈象沉而澀，重按之下又感覺略快。用三黃丸加入薑湯送服，每次三十粒，吃了三十次後微微出汗就痊癒了。
還有一位老婦人，體態肥胖，肌肉厚實，夏天卻畏寒發抖，喜歡吃熱食，穿著棉衣，出汗很多，已吃了三十多劑附子，全身癢得厲害，把脈發現脈象沉而澀，重按之下稍大。這表明是體內熱氣太盛，而導致血虛。於是開了四物湯，去掉川芎，加倍地黃，加入白朮、黃耆、炒黃柏、生甘草、人參，每帖藥用二兩重。只吃了一帖，就腹瀉嚴重、眼睛看不見、口不能說話。這表示她體內的熱病很深，而藥物沒有問題。
接著把剩下的藥炒熱再煎，藉由火力來引導藥效，又吃了一帖，腹瀉停止，吃了四帖，精神恢復，吃了十帖就完全康復了。
另有一人，體形消瘦，皮膚黝黑，平時嗜酒卻不容易醉。五十多歲，住在別館，有一天突然感到非常畏寒、發抖，自己說口渴，卻不想喝水。把脈發現脈象大而無力，右關脈稍微充實，略快，重按之下則感覺澀。這是因為酒熱鬱積在體內，無法散發到體外，從外熱轉變為下虛的現象。給他喝黃耆二兩、葛根一兩煎成的湯藥，大汗之後就痊癒了。
滑伯仁治療一個病人，七月份發熱，有人讓他服用小柴胡湯，但藥性升發太過，導致他多汗而陽氣虛脫，畏寒嚴重，肌肉抽動，把脈發現脈象微弱，幾乎要斷絕。於是使用真武湯，吃了七八服才稍有好轉，又吃了八枚附子，才完全康復。
戴原禮治療朱仲文，在夏天畏寒，身上穿著厚厚的棉衣，吃喝的東西必須熱得像火一樣，剛吞下去，稍微溫一點就吐了出來。其他醫生用胡椒和制過的硫磺給他吃，每天讓他吃三隻雞，病情更加嚴重。戴原禮認為，脈象快而大，並不虛弱，如同劉完素所說的「火極似水」。胡椒會發散陰經的火氣，雞肉會助長痰液，只會加重病情。於是給他服用大承氣湯瀉下，一天一夜瀉了二十多次，身上的棉衣才減少了一半，又給他喝黃連導痰湯加入竹瀝，病就完全好了。
我認為，古人說，傷寒就會畏寒。又說，畏寒多半屬於陽氣虛弱，衛氣不足，所以人參、附子、黃耆、白朮是主要的藥物。以上案例有的是用清熱藥，有的是用瀉下藥，有的是治療痰液。古人所說的「畏寒並非真正的寒」，要知道，朱丹溪和戴原禮所用的防風通聖散、四物湯、黃柏、大承氣湯、黃連導痰湯等方子，都是因為病人吃了太多熱性藥物，病情反而加重，而且脈象並不虛弱。這與李東垣治療眼紅、煩渴想喝水、脈象快速卻按下去就散，是因為虛火，用生薑、附子、人參治癒的道理一樣，這些都是假寒假熱，可以互相參照。
南史記載，直閣將軍房伯玉吃了十多劑五石散後，得了怕冷病，夏天也要穿很多衣服。徐嗣伯診斷後說，你體內有伏熱，需要用水來發散它，但不是冬天不行。到了十一月，天氣很冷，讓兩個人抓住房伯玉，脫掉他的衣服，讓他坐在石頭上，然後用冷水從頭澆下去。結果他感覺體內熱氣騰騰，說熱得受不了，想要喝冷水。徐嗣伯給他水，他喝了一斗，病就好了。
這與華佗治療一個婦人多年生病，在十一月讓她坐在石槽中，然後用冷水澆她，說要澆一百次。澆到七八次時，她冷得快要死了，澆水的人害怕想停止，華佗不允許。澆到八十次，熱氣就冒出來了，澆到一百次就痊癒了。然後讓她躺在溫暖的床上，蓋上厚厚的被子，汗出後敷上粉就痊癒了。這兩人的治療方法相同。
華佗的案例沒有提到畏寒，只是說世人認為這是寒熱交替的病，就像現在的癆瘵病，每天發冷發熱，或者類似屍疰、蟲疰、鬼疰之類。現在的人用各種方法治療都無效，如果沒有華佗的方法，怎麼能使骨頭長出肉來呢？
李時珍說，這兩個人得的都是伏火證，《素問》中說的「諸禁鼓慄，皆屬於火」，都是指這種情況。治療方法是，火鬱就應該發散它。這兩位醫生選擇在冬至後的早上，用冷水澆病人，是因為冬至之後陽氣內藏。早晨也是陽氣正盛的時候。用寒冷的水來壓制熱氣，使其鬱積到極點，然後激發它散發出來，這樣就能解病。這就如同「物極必反」的道理一樣，也是發散的意思。《素問》說，正治法是治療正證的，反治法是治療反證的，要順著病情，有時又要反著來治療，疏通氣機，使氣血調和。春天陽氣已經發散，夏天秋天陰氣在內，所以必須在十一月之後才能使用這種方法。這兩位醫生的醫術真是高明！
我認為，醫理的變化真是難以捉摸。古人總是說在閉藏的月份不可發汗，但這裡卻必須在冬至後發汗，為何如此相反？總之，善於醫術的人，兩者說法都有一定的道理。不善於醫術的人，兩種說法都不能切合病情。這就是醫術高明與平庸之間的區別。
2. 發熱
羅謙甫治王侍郎之婿。年二十五。十一月間。因勞役憂思煩惱。飲食失節而病。時發燥熱。困倦盜汗。濕透其衾。不思飲食。氣不足以息。面色青黃不澤。羅診其脈浮數而短澀。兩寸極小。告之曰。此危證也。治雖粗安。至春必死。當令親家知之。夫人不以為然。遂易醫。至正月。
果躁熱而卒。異日侍郎謂羅曰。吾婿果如君言。願聞其理。羅曰。此非難知也。內經曰。主勝逆。客勝從。天之道也。蓋時令為客。人身為主。冬三月人皆懼寒。獨渠躁熱盜汗。是令不固其陽。時不勝其熱。天地時令。尚不能制。藥何能為。冬乃閉藏之月。陽氣當伏於九泉之下。
至春發為雷。動為風鼓拆萬物。此奉生之道也。如冬藏不固。則春生不茂。且有疫癘之災。故人身陰氣。亦當伏潛於內。不敢妄擾。毋泄皮膚。使氣亟奪。此冬藏之應也。令婿汗出於閉藏之月。腎水已涸。至春何以生木。陽氣內絕。無所滋榮。不死何侍。因嘆息而去。
震按此論可為損怯病之秦鏡。何以類案不收。又羅君治韓子玉父。六十。病消渴。至冬添躁熱。須裸袒。以冰置胸腋乃快。其脈沉細而疾。羅亦曰。人身為主。時令為客。大寒之令。其熱更甚。經謂當所勝之令。而不能制。名曰真強。乃孤陽絕陰。必死之證也。與此條義同。
薛立齋治州同韓用之。年四十六。仲夏色欲過度。煩熱作渴。飲水不絕。小便淋澀。大便秘結。唾痰如湧。面目俱赤。滿舌生刺。兩唇燥裂。遍身發熱。或時如芒刺而無定處。兩足心如烙。以水折之作痛。脈洪而無倫。此腎陰虛陽無所附而發於外。非火也。蓋大熱而甚。寒之不寒。
是無水也。當峻補其陰。遂以加減八味丸料一斤。內肉桂一兩。以水頓煎六碗。冰冷與飲。半向已飲大半。睡覺而食溫粥一碗。復睡至晚。又以前藥溫飲一碗。乃睡至曉。食熱粥二碗。諸證悉退。翌日畏寒。足冷至膝。諸證仍至。或以為傷寒。薛曰。非也。大寒而甚。熱之不熱。
是無火也。陽氣亦虛矣。急以八味一劑。服之稍緩。四劑諸證復退。大便至十三日不通。以豬膽導之。諸證復作。急用十全大補湯四劑。方應。
震按此條與傷寒門顧大有父七十九歲證脈頗同。而此不列之傷寒者。以所敘證。先述煩渴引飲。溺淋唾痰。面赤舌燥。而後繼之以遍身發熱云云。其情形殊不似傷寒之先發熱。而漸見煩渴溺淋舌燥也。顧姓證敘起即首載頭痛發熱。細看自有分曉。立齋治法誠奇。然曰陰虛而用肉桂一兩。
似難矜式。況前云無水。以加減八味料一斤。所謂加減者不過去附子加五味耳。後云無火。以八味丸一劑。則較之前用一斤。桂一兩。僅得十分之一矣。何先後輕重如此耶。且存其說。質之高明。
立齋又治府庠王以道。元氣素弱。復以考試積勞。於冬月大發熱。淚出隨凝。目赤露胸。氣息沉沉欲絕。脈洪大鼓指。按之如無。舌乾如刺。此內真寒而外假熱也。令服十全大補湯。囑曰。服此藥其脈當收斂為善。少頃熟睡。覺而惡寒增衣。脈頓微細如絲。此虛寒之真象也。
以人參一兩。熟附三錢。水煎頓服而安。夜間脈復脫。乃以參二兩。熟附五錢。仍愈。後以大劑參、朮、歸身、炙草等藥。調理而愈。
震按壯熱露胸。目赤淚凝。舌乾如刺。純是火象。惟氣息沉沉欲絕。是虛象。脈洪大鼓指。按之如無。則可決其內虛寒而外假熱矣。服溫補藥後。脈當收斂為善。此是格言。所當熟記。又立齋治七十九歲老人。於少妾入房後。頭痛發熱。見諸火象。脈洪大無倫。按之有力。較之此案證同脈異。更宜細參。
李時珍自記年二十時。因感冒。咳嗽既久。且犯戒。遂病骨蒸發熱。膚如火燎。每日吐痰碗許。暑月煩渴。寢食幾發。六脈微洪。遍服柴胡、麥冬、荊瀝諸藥。月餘益劇。其尊君偶思李東垣治肺熱如火燎。煩躁引飲而晝盛者。氣分熱也。宜一味黃芩湯。以瀉肺經氣分之火。乃按方用片芩一兩。水煎頓服。次日身熱盡退。而痰嗽皆愈。藥中肯綮。如鼓應桴如此。
震按此案與立齋治法。有天淵之別。故病者如人面之不同。千態萬狀。無有定形。治病者能如以鏡照面。使隨其形而呈於鏡。則妍媸自別。不至誤認矣。
高果哉治陳幾亭。病身熱。自卯辰以後。上半身熱。申酉時。中半身熱。亥子時。下半身熱。熱至足底更甚。周而復始。一日一夜。循環無間。服藥久而不效。展轉沉重。高診之。脈微無力。右尺脈伏而不起。因思尺脈沉伏者。腎虛也。日夜之熱。上下循環者。腎火之浮游也。
至子時而足底大熱。則腎火之歸就於下也。若當歸下之時。而能攝住其性。不使上走。則熱自無矣。須效燒丹法治之。夫丹家用二個陽城罐。一盛水銀丹藥。填塞其中。一則空而無物。以兩罐對合兩口。扎住。鹽泥封固。然後煅煉。其上之空罐。當燒紅時。必用濕紙搭於罐底。
頻以冷水潤之。蓋下罐丹藥。為火久逼。則漸漸望空罐中來矣。如升藥之望上而飛也。但水銀甚活。雖上入空罐。又能復入舊罐。必得涼冷之處。方能攝住其質。故用濕紙搭於罐底。丹必穩貼矣。今仿此法以制方。用童便炙龜板一兩。熟地、枸杞各七錢。麥冬五錢。萸肉四錢。
此五味皆補腎滋陰之藥。猶水銀與丹藥也。附子二錢。以從治而導火歸元。猶煉丹之火也。又用黃柏七錢以降其火。猶罐底之濕紙與水也。黃昏煎好。子時方服。從前服藥。皆積於胸中而難下。服此藥。覺胸中易下。三劑而熱除病愈。
震按此案認為腎虛火不歸原。大劑補腎。寒因熱用。與證極合。與脈似乎未合。然其講理取醫。真堪貽後訓則。
孫東宿治徐三泉令郎。每下午發熱。直至天明。夜熱更甚。右脅脹痛。咳嗽吊疼。以瘧治罔效。延及二十餘日。熱不退。後醫謂為虛熱。投以參、術。痛益增。孫診之。左弦大。右滑大搏指。乃曰。內經云。左右者。陰陽之道路。據脈肝膽之火為痰所凝。必勉強作文。過思不決。
木火之性。不得通達。鬱而致疼。夜甚者。肝邪實也。初治只當通調肝氣。一劑可瘳。誤以為瘧。燥動其火。補以參、術。閉塞其氣。致汗不出而舌胎如沉香色。熱之極矣。乃以小陷胸湯。用大栝蔞一兩。黃連三錢。半夏二錢。加前胡、青皮各一錢。煎服。夜以當歸龍薈丸微下之。
遂痛止熱退。兩帖全安。
潘見所一小价。年十六七。發熱於午後。醫者以為陰虛。用滋陰降火藥。三十餘劑。熱益加。且腹中漸脹。面色青白。仍以六味地黃湯加知、柏、麥冬、五味之類。又三十劑而腹大如斗。堅如石。飲食大減。發黃成穗。額亮口渴。兩腿大肉消盡。眼大面小。肌膚枯燥如松樹皮。
奄奄一骷髏耳。孫東宿至。觀其目之神。尚五分存。乃曰。證非死候。為用藥者誤耳。譬之樹木。若根本壞而枝葉枯焦。非力可生。今焦枯。乃斧斤傷其枝葉而根本仍在也。設灌溉有方。猶可冀生。以神授丹。日用一丸。煮豬肉四兩飼之。十日腹軟其半。熱亦消其半。神色漸好。
潘問此何證。孫曰。此疳積證也。誤認為腎虛而用滋陰之藥。是以滯益滯。腹焉得不大不堅。況此熱乃濕熱。由脾虛所致。補陰之劑皆濕類。熱得濕而益甚矣。蓋脾屬土。喜燥惡濕。今以大蘆薈丸、肥兒丸。調理一月。即可全瘳。
震按發熱有兩大局。一系外因。內經所謂熱病者。皆傷寒之類也。一系內因。內經所謂陰虛則發熱也。然傷寒之類。已有風、暑、濕、濕熱、風濕、溫病、熱病、風溫、癉瘧、腳氣十餘種分別。若內因。自陰虛之外。如勞倦內傷、陰盛格陽、氣虛、血虛、火鬱、陽郁、停食、傷酒、伏痰、積飲、瘀血、瘡瘍。頭緒不更多乎。
得其因。又當分其經。而十二經之外。又有奇經。如陽維為病發寒熱。此非可以瘧治者。故臨證貴乎細辨也。即如孫東宿二案。一系肝經鬱火。一系疳積似癆。非具明眼。豈能奏功。