《古今醫案按》~ 卷一 (23)

1. 傷寒

震按此二則，全似小說；然亦可以增益見識，使知道理無窮，切勿執泥也。但捽置水中，終屬荒唐。設遇欲求入井之徐國珍，不竟殺之乎？

喻嘉言治陸平叔，平素體虛氣怯，面色痿黃；藥宜溫補，不宜寒涼。秋月偶患三瘧，孟冬復受外寒，遂寒熱頻作。醫者以為瘧後虛邪，不知其為新受實邪也。投以參朮補劑，轉致奄奄一息，遷延兩月，昏昏嘿嘿；家已治木，漫延西昌診之。脈弦浮大而短氣，鼻乾不得汗，嗜臥。

一身及面目悉黃，與陽明中風條過經二十餘日不解悉同此例；但未至於不尿腹滿加噦耳。西昌以為脈未大壞，九分可治；但筋脈牽掣不停，只恐手足痿廢。吾今用法，治則兼治；然仲景止有大柴胡湯兩解表裡之法，而無治痿之法。因以防風通聖散成方，減白朮，取荊、防、麻、薄、桔梗為表藥，硝、黃、芩、翹、梔、膏、滑石為里藥。

原與大柴胡之制相仿，內有芎、歸、芍藥，正可領諸藥深入血分而通經脈。減白朮者，以前既用之貽誤，不可再誤耳。當晚連服二劑；第一劑即覺相安，第二劑大便始通，少頃睡去，體間津津有汗。次早再診，筋脈不為牽掣；但陽明胃脈洪大反加。

隨用大劑白虎湯，加柴胡、花粉、芩、柏、連翹、梔子一派苦寒，連進十餘劑。其舌始不向唇外吮咂，神識始漸清，粥飲始漸加。經半月，始起坐於床；經一月，始散步於地。略一過啖，即腹痛便泄，儼似虛證；西昌全不反顧，但於行滯藥中，加用柴胡、桂枝升散餘邪。

不使下溜而變痢以取憊；然後改用萎蕤、二冬，略和胃氣；間用人參，不過五分。緣此證所受外邪，不在太陽而在陽明，故不但不惡寒，且並無傳經之壯熱；有時略顯潮熱，又與內傷發熱相仿。誤用參朮補之，邪無出路，久久遂與元氣混合為一，所以神識昏嘿。又陽明者，十二經脈之長，能束筋骨而利機關；陽明不治，故筋脈失養而動惕不寧耳。

外邪錮於陽明，則其土為火燔之焦土、灰砂之燥土矣；非藉北方之水，何以潤澤枯槁？故初用苦寒，繼用甘寒；正如靈雨霢霂，方得復其稼穡之恆也。

震按此案，其審察病機，如武侯用兵，綸巾揮扇；其發明道理，如深公說法，頑石點頭；真名醫佳案也。原文甚長，僭為節錄。

〔附外感過汗禁食變證〕

喻嘉言告門人曰：嘗治一孕婦傷寒，表汗過後，忽喚婢作伸冤之聲；知其擾動陽氣，急迫無奈。令進參湯，不可捷得；遂以白朮三兩，熬濃汁一碗與服，即時安妥。況人參之力，百倍白朮耶？

崇明蔣中尊，病傷寒。臨危，求肉汁淘飯半碗；食畢大叫一聲而逝。人以問西昌，答曰：向見其滿面油光，知其神采外揚，非永壽之人也。且以比頑體虛，宵征海面；其病純是內傷，而外感不過受霧露之氣耳。霧露之邪，其中人也，但入氣分清道，原不傳經；故非發表攻裡所能驅。

白話文：

傷寒

這兩個案例看似小說，卻能增長見識，讓人明白道理之無窮，切勿死板教條。但把病人扔進水裡，就太荒唐了，如果遇到想跳井的徐國珍，豈不是要把他殺掉？

喻嘉言治療陸平叔，平時體質虛弱，面色萎黃，應該用溫補的藥物，不宜用寒涼藥物。秋天患了三次瘧疾，冬天又受了寒，於是寒熱反覆發作。醫生認為是瘧疾後虛邪所致，卻不知道是新受的實邪。用人參、白朮等溫補藥物治療，反而使他奄奄一息，拖延兩個月，昏昏沉沉，家人已準備後事。漫延西昌診治後，發現脈象弦數、浮大而氣短，鼻乾無汗，嗜睡，全身和臉都發黃，與陽明中風的症狀相似，病程已二十多天未見好轉，都與此例相同，只是尚未達到尿少、腹脹、呃逆的程度。西昌認為脈象尚未嚴重損壞，有九成把握能治好，只是筋脈牽掣不停，擔心手足會萎縮廢掉。我現在的治療方法，兼顧病症和病機，但傷寒論中只有大柴胡湯，只有解表裡兩種方法，而沒有治療萎縮的方法，因此用防風通聖散加減方，減少白朮，用荊防、麻黃、薄荷、桔梗作表藥，硝石、黃芩、黃連、翹搖、梔子、甘草、滑石作裡藥，其組成與大柴胡湯類似，裡面有川芎、當歸、芍藥，正好能引導藥物深入血分，疏通經脈。減少白朮是因為之前用白朮導致病情延誤，不能再犯同樣的錯誤。當晚連服兩劑，第一劑就感覺好多了，第二劑大便通暢，過了一會兒就睡著了，身體微微出汗。第二天早上複診，筋脈不再牽掣，但陽明胃脈洪大反而加重，於是大量使用白虎湯，加入柴胡、花粉、黃芩、柏子仁、連翹、梔子等苦寒藥物，連續服用十幾劑，舌頭才不再舔嘴唇，神志才逐漸清醒，粥飲也逐漸增加。半個月後才能坐起來，一個月後才能下地行走。稍微多吃一點，就腹痛腹瀉，像是虛證。西昌完全不顧忌這些，只在通腑藥中加入柴胡、桂枝，以升散餘邪，不使其下瀉而轉為痢疾，以致體虛。然後改用萎蕤、二冬，稍微調理胃氣，間隔服用人參，每次不超過五分。因為這個病症外邪侵犯的部位不在太陽經而在陽明經，所以不僅不惡寒，而且沒有傳經的壯熱，有時略微潮熱，與內傷發熱相似。誤用人參白朮溫補，邪氣無處排洩，久而久之與元氣混雜在一起，所以神志昏迷。陽明經是十二經脈中最長的，能束縛筋骨，使關節靈活。陽明經不通，筋脈失養，就會活動不安。外邪阻滯在陽明經，則陽明經的土氣就像被火燒焦的土地，乾燥如砂礫。不藉助北方的水，怎麼能滋潤乾枯？所以先用苦寒藥，繼用甘寒藥，就像及時的雨露，才能恢復農作物的生長。

這個案例，其審察病機如同諸葛亮用兵，從容不迫；其闡明道理如同佛陀講經，令人信服，真是名醫佳作！原文很長，我做了節錄。

〔附 外感過汗禁食變證〕喻嘉言告訴弟子說，曾經治療一位孕婦傷寒，表邪發汗後，突然喊叫，像是在伸冤，知道是擾動了陽氣，緊急情況下，要馬上進補人參湯，但一時無法準備，就用白朮三兩，熬成濃汁一碗給她服用，立刻就好了。況且人參的功效，比白朮強百倍啊！

崇明蔣中尊，患傷寒，病危時，想要喝半碗用肉湯淘過的米飯，吃完後大叫一聲就死了。有人問西昌，西昌回答說：之前看到他滿臉油光，知道他神采外露，不是長壽之人。並且以比喻來說，體質虛弱的人，深夜出海，他的病純粹是內傷，外感只是受了霧露之氣而已。霧露之邪，侵入人體，只在氣分清道，並不傳經，所以不是發表攻裡的方法所能驅除的。