《古今醫案按》~ 卷一 (23)
卷一 (23)
1. 傷寒
震按此二則全似小說。然亦可以增益見識。使知道理無窮。切勿執泥也。但捽置水中。終屬荒唐。設遇欲求入井之徐國珍。不竟殺之乎。
喻嘉言治陸平叔。平素體虛氣怯。面色痿黃。藥宜溫補。不宜寒涼。秋月偶患三瘧。孟冬復受外寒。遂寒熱頻作。醫者以為瘧後虛邪。不知其為新受實邪也。投以參朮補劑。轉致奄奄一息。遷延兩月。昏昏嘿嘿。家已治木。漫延西昌診之。脈弦浮大而短氣。鼻乾不得汗。嗜臥。
一身及面目悉黃。與陽明中風條。過經二十餘日不解。悉同此例。但未至於不尿腹滿加噦耳。西昌以為脈未大壞。九分可治。但筋脈牽掣不停。只恐手足痿廢。吾今用法。治則兼治。然仲景止有大柴胡湯。兩解表裡之法。而無治痿之法。因以防風通聖散成方。減白朮。取荊、防、麻、薄、桔梗為表藥。
硝、黃、芩、翹、梔、膏、滑石為里藥。原與大柴胡之制相仿。內有芎、歸、芍藥。正可領諸藥深入血分而通經脈。減白朮者。以前既用之貽誤。不可再誤耳。當晚連服二劑。第一劑即覺相安。第二劑大便始通。少頃睡去。體間津津有汗。次早再診。筋脈不為牽掣。但陽明胃脈。
洪大反加。隨用大劑白虎湯。加柴胡、花粉、芩、柏、連翹、梔子一派苦寒。連進十餘劑。其舌始不向唇外吮咂。神識始漸清。粥飲始漸加。經半月。始起坐於床。經一月。始散步於地。略一過啖。即腹痛便泄。儼似虛證。西昌全不反顧。但於行滯藥中。加用柴胡、桂枝升散餘邪。
不使下溜而變痢以取憊。然後改用萎蕤、二冬。略和胃氣。間用人參。不過五分。緣此證所受外邪。不在太陽而在陽明。故不但不惡寒。且並無傳經之壯熱。有時略顯潮熱。又與內傷發熱相仿。誤用參朮補之。邪無出路。久久遂與元氣混合為一。所以神識昏嘿。又陽明者十二經脈之長。
能束筋骨而利機關。陽明不治。故筋脈失養而動惕不寧耳。外邪錮於陽明。則其土為火燔之焦土。灰砂之燥土矣。非藉北方之水。何以潤澤枯槁。故初用苦寒。繼用甘寒。正如靈雨霢霂。方得復其稼穡之恆也。
震按此案其審察病機。如武侯用兵。綸巾揮扇。其發明道理。如深公說法。頑石點頭。真名醫佳案也。原文甚長。僭為節錄。
〔附外感過汗禁食變證〕喻嘉言告門人曰。嘗治一孕婦傷寒。表汗過後。忽喚婢作伸冤之聲。知其擾動陽氣。急迫無奈。令進參湯。不可捷得。遂以白朮三兩。熬濃汁一碗與服。即時安妥。況人參之力。百倍白朮耶。
崇明蔣中尊。病傷寒。臨危。求肉汁淘飯半碗。食畢大叫一聲而逝。人以問西昌。答曰。向見其滿面油光。知其神采外揚。非永壽之人也。且以比頑體虛。宵征海面。其病純是內傷。而外感不過受霧露之氣耳。霧露之邪。其中人也。但入氣分清道。原不傳經。故非發表攻裡所能驅。
白話文:
傷寒
這兩個案例看似小說,卻能增長見識,讓人明白道理之無窮,切勿死板教條。但把病人扔進水裡,就太荒唐了,如果遇到想跳井的徐國珍,豈不是要把他殺掉?
喻嘉言治療陸平叔,平時體質虛弱,面色萎黃,應該用溫補的藥物,不宜用寒涼藥物。秋天患了三次瘧疾,冬天又受了寒,於是寒熱反覆發作。醫生認為是瘧疾後虛邪所致,卻不知道是新受的實邪。用人參、白朮等溫補藥物治療,反而使他奄奄一息,拖延兩個月,昏昏沉沉,家人已準備後事。漫延西昌診治後,發現脈象弦數、浮大而氣短,鼻乾無汗,嗜睡,全身和臉都發黃,與陽明中風的症狀相似,病程已二十多天未見好轉,都與此例相同,只是尚未達到尿少、腹脹、呃逆的程度。西昌認為脈象尚未嚴重損壞,有九成把握能治好,只是筋脈牽掣不停,擔心手足會萎縮廢掉。我現在的治療方法,兼顧病症和病機,但傷寒論中只有大柴胡湯,只有解表裡兩種方法,而沒有治療萎縮的方法,因此用防風通聖散加減方,減少白朮,用荊防、麻黃、薄荷、桔梗作表藥,硝石、黃芩、黃連、翹搖、梔子、甘草、滑石作裡藥,其組成與大柴胡湯類似,裡面有川芎、當歸、芍藥,正好能引導藥物深入血分,疏通經脈。減少白朮是因為之前用白朮導致病情延誤,不能再犯同樣的錯誤。當晚連服兩劑,第一劑就感覺好多了,第二劑大便通暢,過了一會兒就睡著了,身體微微出汗。第二天早上複診,筋脈不再牽掣,但陽明胃脈洪大反而加重,於是大量使用白虎湯,加入柴胡、花粉、黃芩、柏子仁、連翹、梔子等苦寒藥物,連續服用十幾劑,舌頭才不再舔嘴唇,神志才逐漸清醒,粥飲也逐漸增加。半個月後才能坐起來,一個月後才能下地行走。稍微多吃一點,就腹痛腹瀉,像是虛證。西昌完全不顧忌這些,只在通腑藥中加入柴胡、桂枝,以升散餘邪,不使其下瀉而轉為痢疾,以致體虛。然後改用萎蕤、二冬,稍微調理胃氣,間隔服用人參,每次不超過五分。因為這個病症外邪侵犯的部位不在太陽經而在陽明經,所以不僅不惡寒,而且沒有傳經的壯熱,有時略微潮熱,與內傷發熱相似。誤用人參白朮溫補,邪氣無處排洩,久而久之與元氣混雜在一起,所以神志昏迷。陽明經是十二經脈中最長的,能束縛筋骨,使關節靈活。陽明經不通,筋脈失養,就會活動不安。外邪阻滯在陽明經,則陽明經的土氣就像被火燒焦的土地,乾燥如砂礫。不藉助北方的水,怎麼能滋潤乾枯?所以先用苦寒藥,繼用甘寒藥,就像及時的雨露,才能恢復農作物的生長。
這個案例,其審察病機如同諸葛亮用兵,從容不迫;其闡明道理如同佛陀講經,令人信服,真是名醫佳作!原文很長,我做了節錄。
〔附 外感過汗禁食變證〕喻嘉言告訴弟子說,曾經治療一位孕婦傷寒,表邪發汗後,突然喊叫,像是在伸冤,知道是擾動了陽氣,緊急情況下,要馬上進補人參湯,但一時無法準備,就用白朮三兩,熬成濃汁一碗給她服用,立刻就好了。況且人參的功效,比白朮強百倍啊!
崇明蔣中尊,患傷寒,病危時,想要喝半碗用肉湯淘過的米飯,吃完後大叫一聲就死了。有人問西昌,西昌回答說:之前看到他滿臉油光,知道他神采外露,不是長壽之人。並且以比喻來說,體質虛弱的人,深夜出海,他的病純粹是內傷,外感只是受了霧露之氣而已。霧露之邪,侵入人體,只在氣分清道,並不傳經,所以不是發表攻裡的方法所能驅除的。