《古今醫案按》~ 卷四 (5)
卷四 (5)
1. 衄血
滑伯仁治一婦。體肥而氣盛。自以無子。嘗多服暖宮藥。積久火盛。迫血上行為衄。衄必數升余。面赤。脈躁疾。神恍恍如癡。醫者猶以上盛下虛。丹劑鎮墜之。伯仁曰。經云。上者下之。今血氣俱盛。溢而上行。法當下導。奈何實實耶。即與桃仁承氣湯三四下。積瘀去。繼服既濟湯。二十劑而愈。
項彥章治一婦。患衄三年許。醫以血得熱則淖溢。服瀉心涼血之劑。益困。衄才數滴。輒昏。六脈微弱。寸為甚。曰。肝藏血而心主之。今寸口脈微。知心虛也。心虛則不能司其血。故逆而妄行。法當養心。仍補脾。實其子。子實則心不虛矣。以琥珀諸補心藥。遂安。
許學士云。一人膏粱嗜飲。常病衄。醫曰。諸見血者為熱。以清涼飲子投之。即止。越數日。其疾復作。醫又曰。藥不勝病故也。遂投黃連解毒湯。或止或作。易數醫。皆用寒苦之劑。俱欲勝其熱而已。飲食起居。浸不及初。肌寒而時躁。言語無聲。口氣臭穢。惡吸冷風。其衄之餘波。
則未絕也。或曰。諸見血者熱。衄、熱也。熱而寒之。理也。今不愈而反害之。何耶。內經曰。以平為期。又言下工不可不慎也。彼惟知見血為熱。而以苦寒攻之。抑不知苦瀉土。土、脾胃也。脾胃人之所以為本者。今火為病而瀉其土。火未嘗除而土已病矣。土病則胃虛。虛則榮氣不能滋榮百脈。
元氣不循天度。氣隨陰化而無聲肌寒也。噫。粗工嘻嘻。以為可治。熱病未已。寒病復起。此之謂也。
汪石山治一人。形魁偉。色黑善飲。年五十餘。病衄如注。喘嗽。喘不能伏枕。醫以四物湯加麥冬、阿膠、桑白皮、黃柏、知母進之。愈甚。診之脈大如指。脈訣云。鼻衄失血沉細宜。設見浮大即傾危。據此。法不救。所幸者色黑耳。脈大非熱。乃肺氣虛也。此金極似火之病。
若補其肺氣之虛。則火自退矣。醫用寒涼降火之劑。是不知亢則害。承乃制之旨。遂用人參三錢。黃耆二錢。甘草、白朮、茯苓、陳皮、神麯、麥冬、歸身甘溫之藥進之。一帖病減。十帖病愈。
震按以上四案。首條是實熱。次條為心脾兩虛。三條病因是熱。而過用苦寒。四條脈形是熱。而實由氣虛。不同如此。臨證者可不細辨乎。
又一人形近肥而脆。年三十餘。內有寵妻。三月間。因勞感熱。鼻衄久而流涕不休。鼻穢難近。漸至目昏耳重。食少體倦。醫用四物涼血。或用參耆補氣。罔有效者。診之脈濡而滑。按皆無力。曰。病不起矣。初因水不制火。肺為火擾。流涕不休。經云。肺熱甚則出涕是也。
金體本燥。津液日泄。則燥者枯矣。久則頭面諸陽之液。因以走泄。經云。枯澀不能流通。逆於肉裡。乃生癰腫是也。月餘。面目耳旁。果作癰瘡而卒。後見流涕者數人。多不救。
震按流涕鼻穢。即鼻淵之屬。何以斷其必死。要之脈濡滑而無力。昔賢謂滑脈類數。仲景所云數脈不時。則生惡瘡也。脈無力者。石山必用參、耆。今參、耆罔效。無路可尋矣。況流涕不休。定然枯澀。故以營氣不從。逆於肉裡。為是病之指歸。魏注云。用滋水生肝養肺藥誠佳。然以治流涕不休者。恐亦難效。
朱聖卿鼻衄如崩。三日不止。較之向來所發之勢。最劇。服犀角、地黃、芩、連、知、柏、石膏、山梔之屬。轉盛。第四日。邀石頑診之。脈弦急。如循刀刃。此陰火上乘。載血於上。得寒涼之藥。轉傷胃中清陽之氣。所以脈變弦緊。與生料六味加五味子作湯。另用肉桂末三錢。
飛羅麵糊。分三丸。用煎藥調下。甫入喉。其血頓止。少頃。口鼻去血塊數枚而愈。自此數年之患。絕不再發。
〔附〕一人衄血不已。醫皆以為熱。沈宗常投以參附而愈。人駭問之。曰。脈小而衰。非補之不可。
震按此二條相同。但微有不同者。一系溫補元氣。一系導火歸元也。
〔附〕徐德古治一人。患衄尤急。灸項後髮際兩筋間宛宛中三壯。立止。蓋血自此入腦。注鼻中。常人以綿勒頸後。尚可止衄。此灸宜效。
震按是乃截其血之來路也。與濕紙搭囟門者同義。若邵村張教官衄。道人教以生藕一枝。搗貼顱囟。再以海巴燒存性。吹鼻二三次。饒州民季七衄。醫用蘿蔔汁和無灰酒飲之立止。復發。用人中白新刮者。置瓦上焙乾。溫湯調下。又止。是皆偶合一時之病機。並非諸衄之定法。
2. 下血
東垣治一人。宿有陽明血證。因五月大熱。吃杏。腸澼下血。唧遠散漫如篩。腰沉沉然。腹中不和。血色黑紫。病名濕毒腸癖。陽明少陽經血證也。以芍藥一錢五分。升麻、羌活、黃耆各一錢。生熟地黃、獨活、牡丹皮、炙甘草、柴胡、防風各五分。歸身、葛根各三分。桂少許。作二服。
震按腰沉沉然。腹中不和。濕也。血色紫黑。濕兼熱也。方中用風藥以勝濕。不用涼藥以清熱者。欲其行春生升發之令。使血不下走。無取苦寒之降沉也。加桂少許。如風熏日暖。不特血止。胃氣亦旺矣。
羅謙甫治真定總管史侯男。年四十餘。肢體本瘦弱。於至元辛巳。因秋收租。佃人致酒味酸。不欲飲。勉飲數杯。少時腹痛。次傳泄瀉無度。日十餘行。越旬。便後見血紅紫。腸鳴腹痛。醫曰。諸見血者為熱。用芍藥柏皮丸治之。不愈。仍不欲食。食則嘔酸。形體愈瘦。面色青黃不澤。
心下痞。惡冷物。口乾。時有煩躁。不得安臥。羅診之。脈弦細而微遲。手足稍冷。內經曰。結陰者。便血一升。再結二升。三結三升。又云。邪在五臟。則陰脈不和。而血留之。結陰之病。陰氣內結。不得外行。無所稟。滲腸間。故便血也。以蒼朮、升麻、熟附子各一錢。
地榆七分。陳皮、厚朴、白朮、乾薑、白茯苓、乾葛各五分。甘草、益智仁、人參、當歸、神麯、炒白芍藥各三分。上十六味作一服。加薑、棗煎。溫服食前。名曰平胃地榆湯。此藥溫中散寒。除濕和胃。數服。病減大半。仍灸中脘三七壯。乃胃募穴。引胃上升。滋榮百脈。
次灸氣海百餘壯。生髮元氣。灸則強食羊肉。又以還少丹服之。則喜飲食。添肌肉。至春再灸三里二七壯。壯脾溫胃。生髮元氣。此穴乃胃之合穴也。改服芳香之劑良愈。
震按此條證因易辨。脈又可憑。無甚疑難。妙在制方。升溫通補分量輕重合宜。的屬東垣高弟。
丹溪治一老婦。性沉多怒。大便下血十餘年。食減形困。心搖動。或如煙燻。早起面微浮。血或暫止。則神思清。忤意則復作。百法不治。脈左浮大虛甚。久取滯澀而不勻。右沉澀細弱。寸沉欲絕。此氣鬱生涎。涎郁胸中。心氣不升。經脈壅遏不降。心血絕。不能自養故也。
非開涎不足以行氣。非氣升則血不歸隧道。以壯脾藥為君。二陳湯加紅花、升麻、歸身、酒黃連、青皮、貝母、澤瀉、黃耆、酒芍藥。每帖加附子一片。煎服。四帖後血止。去附。加乾葛、丹皮、梔子。而煙燻除。乃去所加藥。再加砂仁、炒曲、熟地黃、木香。倍參、耆、術。
服半月愈。
震按此條脈證。似虛似實。非寒非熱。較之羅案。難辨多矣。及觀其講病源與用藥法。及藥之輕重去取。俱有精義。又極平和。十年之病。半月而愈。仙乎仙乎。
虞恆德治一男子。四十餘。素飲酒無度。得大便下血證。一日如廁二三次。每次便血一碗。以四物湯加條芩、防風、荊芥、白芷、槐花等藥。連日服之不效。後用橡斗燒灰二錢七分。調入前藥汁內服之。又灸脊中對臍一穴。血遂止。自是不發。
震按橡斗燒灰未為巧。灸脊中對臍一穴殊巧。一男子。每怒必便血。或吐血。即服犀角地黃湯之類。薛立齋曰。當調理脾胃。彼不信。仍服之。日加倦怠。面色萎黃。又用四物、芩、連、丹皮之類。飲食少思。心煩熱渴。吐血如湧。竟至不起。此證久服寒涼損胃。必致誤人。其脾虛不能攝血。不用四君、芎、歸、補中益氣之類。吾未見其生者。
一婦但怒必便血。寒熱口苦。或胸脅脹痛。或小腹痞悶。薛曰。此怒動肝火而侮土。用六君子加柴胡、山梔而愈。用補中益氣、加味逍遙二藥。乃不復作。
震按此條。是吐血便血正理正法。
李士材治學憲黃貞父。患腸風。久用四物湯芩、連、槐花之屬。屢發不止。面色頗黃。診其脈。惟脾部浮而緩。此土虛而風濕交乘也。遂用蒼朮三錢。茯苓、人參、黃耆、升麻、柴胡、防風各一錢。四劑而血止。改服十全大補湯。調養而愈。
震按此條。是從李羅二案參合為治。
孫東宿治新市陳鹿塘。有腸風臟毒之證。大便燥結。數日不能一行。痛苦殊甚。百醫不效。其脈兩寸皆數。兩關皆弦而無力。兩尺洪滑而左尤甚。孫曰。東垣謂大腸喜清而惡熱。脾胃喜溫而惡寒。以胃屬土而大腸屬金也。今此乃胃寒腸熱之證。當以腸風臟毒之藥為君主。外以養血之劑裹之。
使不傷胃氣。蓋藥先入胃。而後傳入大腸。入胃時裹藥未化。及入大腸。則裹藥化而君藥始見。亦假途滅虢之策也。因以大黃酒浸九蒸九曬二兩。木耳二兩。槐花三兩。郁李仁、皂角子、象牙屑、條芩各一兩。血餘灰、升麻、荊芥各五錢。為末。煉蜜丸。外以四物湯加蒲黃各一兩為衣。
空心午後。各以米湯下二錢。果血止而大便不燥。飲食日加矣。
震按裹藥法以治腸風便燥頗相宜。蓋裹藥曬使堅干。誠可傳入大腸。非比走經絡及他臟腑。必由脾胃轉送也。
又治董宗伯公子龍山夫人。即憲副茅鹿門公女。年三十五。病便血。日二三下。腹不疼。醫治三年不效。孫診之。左脈沉澀。右脈漏出關外。診不應病。因血既久下。且用補中益氣湯加阿膠、地榆、側柏葉服八劑。血不下者半月。彼自喜病愈矣。偶因勞而血復下。又索煎藥。
孫曰。夫人之病。必有瘀血積於經隧。前因右脈漏關難憑。故以升提兼補兼澀。以探虛實耳。今得病情。法當下而除其根也。龍山曰。三年間便血。雖一日二三下。而月汛之期不爽。每行且五日。何尚有瘀血停蓄耶。孫曰。此予因其日下月至。而知其必有瘀血停蓄也。經云。
不塞不流。不行不止。今之瘀。實由塞之行也。不可再澀。古人治痢。必先下之。亦此意也。即用桃仁承氣湯加丹參、五靈脂、荷葉蒂。水煎夜服。五更下黑瘀血半桶。其日血竟不來。乃以理脾藥養之。過五日。復用下劑。又下黑瘀如前者半。乃以補中益氣湯、參苓白朮散。
調理全愈。
震按便血日二三下。已三年之久。而敢用逐瘀下藥。非有確見。不可漫試。
周慎齋治一人。患腸風。血大下不止。頭暈倒地。三四年不愈。皆曰不可治。周診脈。左手沉細。右手豁大。此因內傷寒涼太過。致陽不鼓。故右脈沉細。血不歸絡。火浮於中。故尺脈豁大。用補中益氣湯十帖。再用荊芥四兩。川烏一兩。醋麵糊丸。空心服愈。
震按此丸名烏荊丸。恰與臟連丸為對待之方。一熱一寒。判如裘葛。用得其宜。神應無比。
〔附〕洛陽一女子。年十七。耽飲無度。多食魚蝦。蓄毒在臟。日夜二三十次。大便與膿血雜下。大腸肛門痛不堪任。醫以止血痢藥。不效。又以腸風藥。則益甚。蓋腸風有血無膿也。如此半年。氣血漸弱。食漸減。肌肉漸消。稍服熱藥。則腹愈痛。血愈下。稍服涼藥。則泄注氣羸。
粥食愈減。服溫平藥。則如不知。將期歲。醫告術窮。待斃而已。或教服人參樗皮散。謾試之。一服知。二服減。三服膿血皆定。不十服而愈。乃求其方。云治大腸風虛。飲酒過度。挾熱下利膿血。疼痛。多日不瘥。樗根白皮、人參各二兩為末。二錢匕。空心溫酒調下。不飲酒。
以溫米飲下。忌油膩濕面青菜果子甜物雞魚蒜等。
震按此方。治久病則可。治暴病則不可。以補澀之藥。恐留痼病邪也。葉案有用餘糧石脂者。亦主固澀下煎。或佐以人參、木瓜、炒烏梅、炒粳米。取甘酸合固澀。使陽明主闔也。或佐以萸肉、五味、黃柏、地榆。各炒成炭。取酸苦合固澀。可熄風堅陰也。皆從人參樗皮散化出。
〔附〕嘉興府尊王竺廬公祖辦事勤敏。凡案牘書稟。靡不親閱手裁。積勞而得便血證。初用天王補心丹及玉女煎、知柏地黃丸等方。屢愈屢發。至丙申三月漸劇。食減面黃形瘦。精神衰弱。無錫龔商年兄用補中益氣湯。以醋炒升麻、歸身而血止。半月後。偶食青菜腐湯。血復下。
龔謂寒濕傷脾。用蒼朮理中湯。遂愈。十月中。值府考閱卷過勞。血又大發。龔診其脈。弦勁帶數。腹脹不思食。易怒。進加味逍遙散。不應。改用桃花散、歸脾湯。轉加口乾咳嗽。佐以阿膠、熟地。又溏瀉腸鳴不食。困憊難支。值撫憲薦胡灝軒先生來。毅然曰。歸脾須合右歸。
重用人參則效。定方人參五錢。山藥三錢。枸杞、菟絲、棗仁各四錢。茯神、白芍、文蛤炒各錢半。炙草、炮姜各七分。地榆炭八分。烏梅、大棗各二枚。一劑而血止。遞加耆、朮、熟地。再去地榆、文蛤。佐以附子。而谷納漸增。病遂全愈。斯真得力於景岳者。