《古今醫案按》~ 卷一 (24)

1. 傷寒

惟倍元氣，厚穀氣，則邪不驅而自出。設以其頭暈發熱，認為太陽證誤表其汗，則內傷轉增，而危殆必至矣。且內傷之人，一飽一飢，早已生患，又誤認傷寒而絕其食，已虛益虛，致腹中餒憊，求救於食，食入大叫一聲者，腸斷而死也。如饑民仆地即死，氣從中斷，不相續耳。

設果邪重，外邪與正交爭，當先昏惑不省矣。故臨危索飯之時，不以飯進而以獨參湯，尚可救之。

震按今人一有寒熱，輒吃山楂麥芽湯，甚至服內消丸，即備急丸也，攻傷其胃，外邪乘虛內入，致病變劇。不知食不為害，以邪為害，不解其邪，專消其食，謬矣。盲師治發熱，不問外感內傷，一概禁絕飲食，尤為大謬。外感未傳陽明，仍宜進食，如桂枝湯啜熱稀粥以助汗是也。

已傳陽明，自不欲食，然少進熱稀粥，亦無礙。若內傷證，始終不可禁食；禁食而又加克伐，無不殆矣。蔣中尊其前車之鑑歟。

慎柔和尚治薛理還僕，遠行忍飢，又相毆脫力，時五月初，遂發熱譫語。服過補中益氣及五苓數劑，不效。慎柔診之，六脈俱無，乍有則甚細。其外證則面赤譫語口碎。一醫曰：「陽病見陰脈，證在死例。」慎柔曰：「當以陽虛從脈舍證治之。」用附子理中湯，冷服二帖，脈稍見；四帖則脈有神而口碎愈矣。

六帖則脈如常，但譫語未已。慎柔曰：「脈氣已完復而譫語不休者，胃有燥糞。」以豬膽汁導之，果下燥結，譫語遂平。

張路玉治範求先患傷寒，惡寒三日不止，已服過發散藥二劑。至第七日，躁擾不寧，六脈不至，手足厥逆。張診之，獨左寸厥厥動搖，知是欲作戰汗之候，令勿服藥，但與熱薑湯助其作汗，若誤服藥，必熱不止，果如其言而愈。

震按慎柔案與海藏治侯輔之同一例，與金壇治余云衢大相反，必須細玩體貼。因憶準繩敘丹溪諸案而志之曰：「盧兄汗後，再發熱妄言；呂仲修汗後，熱不退，亦妄言；陶明節熱退後，不識人，言謬妄。」皆用參、耆、朮、歸、附子等補劑而愈，信哉！譫語屬虛者，十居八九。今觀此案以溫補得口碎愈。

脈如常而譫語不休，仍責之胃有燥矢；與傷寒論中證象陽旦篇末云：「以承氣湯微溏，則止其譫語」大旨相同。是虛寒證之譫語，與不因虛寒而譫語，其辨誠難矣。匯而計之，蓋有三路焉。一系邪傳陽明，熱邪與燥矢摶結而譫語，三承氣、承氣合白虎之一路也。一系內是虛寒，外象實熱而譫語。

丹溪所治、金壇所述之一路也。一系病本虛寒，恰挾宿食，因身熱熯為燥矢而譫語，此案及陽旦證之一路也。醫者孰有燃犀之照乎！投藥一差，死生反掌。故傷寒及溫熱病，均為大病，有今日許以無害，明日忽然溘逝者；有操券斷其必死，淹延竟得全生者，不比風癆臌膈，病雖危篤。

白話文：

傷寒

唯有充足的元氣和谷氣，邪氣才會自然排出，不會被驅趕。如果病人頭暈發熱，誤以為是太陽病而強行發汗，則會加重內傷，危及性命。而且，內傷的人，稍微飢飽一點，就已經生病了，如果再誤認為是傷寒而禁絕飲食，就會更加虛弱，導致腹部空虛飢餓，想吃東西，一吃東西就大叫一聲而死，腸子都斷了。這就像饑民倒地而亡一樣，氣息中斷，無法連續。

如果邪氣很重，外邪與正氣相爭，病人會先昏迷不醒。所以，臨危時病人想吃飯，不要給他飯吃，而應該用參湯救治。

現在的人，只要一有寒熱，就喝山楂麥芽湯，甚至服用內消丸、備急丸等藥物，這些藥會損傷胃氣，外邪乘虛而入，加重病情。他們不知道飲食本身並無害處，反而認為邪氣有害，不懂得治療邪氣，只一味消食，這是錯誤的。那些庸醫治療發熱，不分外感內傷，一概禁絕飲食，更是大錯特錯。外感未傳到陽明經，還應該進食，例如服用桂枝湯時，可以喝點熱稀粥來幫助發汗。

如果邪氣已經傳到陽明經，病人自己就不想吃東西，但少量進食熱稀粥也沒有妨礙。如果是內傷，始終都不能禁食，禁食又加上攻伐，一定會有危險。蔣中尊就是前車之鑑啊！

慎柔和尚治療薛理還，他長途跋涉忍飢挨餓，又被人毆打，體力不支，五月初的時候發熱、神志不清，服用過補中益氣湯和五苓散幾劑，都沒有效。慎柔診脈，六脈全無，偶爾有脈象也很細弱，外在症狀則是面紅、神志不清、言語含糊。一個醫生說，陽病出現陰脈，情況危急，必死無疑。慎柔說，應該根據陽虛從脈象反證治療，於是使用附子理中湯，冷服兩帖，脈象稍見好轉，四帖之後，脈象有力，言語含糊的症狀也好了。

六帖藥後，脈象恢復正常，但神志不清的症狀還沒好。慎柔說，脈氣已經恢復，但神志不清持續不退，是因為胃中有燥結的糞便，於是用豬膽汁導瀉，果然瀉出燥結的糞便，神志不清的症狀就平復了。

張路玉治療範求先，患傷寒惡寒三日不止，已經服用過發散藥兩劑，到第七天躁動不安，六脈全無，手腳厥冷。張路玉診脈，發現只有左寸脈微弱震顫，知道這是將要發汗的徵兆，於是吩咐不要再服藥，只用熱薑湯幫助他發汗。如果誤服其他藥物，熱症一定會加重。結果正如他所說，病人痊癒了。

慎柔的案例與海藏治療侯輔之的案例相同，與金壇治療余云衢的案例則完全相反，必須仔細研讀體會。我記起丹溪心法中記載的案例，因此記錄下來：盧兄發汗後再次發熱胡言亂語；呂仲修發汗後熱退不下去，也胡言亂語；陶明節退熱後不認識人，說話胡言亂語，他們都用人參、黃耆、蒼朮、當歸、附子等補藥治癒了。的確，神志不清多半是虛證。從這個案例來看，用溫補的方法治癒了言語含糊的症狀。

脈象正常，但神志不清持續不退，是因為胃中有燥結的糞便。這與《傷寒論》陽旦篇末的記載大同小異，承氣湯略微通便就能止住神志不清。這虛寒證引起的神志不清，與非因虛寒而引起的神志不清，其區別確實很難。總的來說，有三個原因：一是邪氣傳到陽明經，熱邪與燥結的糞便糾纏在一起而導致神志不清，這是使用承氣湯或承氣湯合白虎湯的方法；二是內在是虛寒，外在表現為實熱而神志不清，這是丹溪治療、金壇記載的案例；三是本來的病是虛寒，恰好伴有宿食，因為發熱而導致糞便燥結而神志不清，此案例以及陽旦篇的證候都屬於這一類。醫生誰能有像燃犀一樣的慧眼呢？用藥稍有差錯，生死就在一瞬間。所以傷寒和溫熱病都是大病，今天看起來似乎無害，明天可能突然死亡；有的醫生斷定病人必死，但最後卻痊癒了。這與風、癆、臌脹、膈病不同，雖然病情危重，但病程相對較短。