《古今醫案按》~ 卷一 (24)
卷一 (24)
1. 傷寒
惟倍元氣。厚穀氣。則邪不驅而自出。設以其頭暈發熱。認為太陽證誤表其汗。則內傷轉增。而危殆必至矣。且內傷之人。一飽一飢。早已生患。又誤認傷寒而絕其食。已虛益虛。致腹中餒憊。求救於食。食入大叫一聲者。腸斷而死也。如饑民仆地即死。氣從中斷。不相續耳。
設果邪重。外邪與正交爭。當先昏惑不省矣。故臨危索飯之時。不以飯進而以獨參湯。尚可救之。
震按今人一有寒熱。輒吃山楂麥芽湯。甚至服內消丸。即備急丸也。攻傷其胃。外邪乘虛內入。致病變劇。不知食不為害。以邪為害。不解其邪。專消其食。謬矣。盲師治發熱。不問外感內傷。一概禁絕飲食。尤為大謬。外感未傳陽明。仍宜進食。如桂枝湯啜熱稀粥以助汗是也。
已傳陽明。自不欲食。然少進熱稀粥。亦無礙。若內傷證。始終不可禁食。禁食而又加克伐。無不殆矣。蔣中尊其前車之鑑歟。
慎柔和尚治薛理還僕。遠行忍飢。又相毆脫力。時五月初。遂發熱譫語。服過補中益氣及五苓數劑。不效。慎柔診之。六脈俱無。乍有則甚細。其外證則面赤譫語口碎。一醫曰。陽病見陰脈。證在死例。慎柔曰。當以陽虛從脈舍證治之。用附子理中湯。冷服二帖。脈稍見。四帖則脈有神而口碎愈矣。
六帖則脈如常。但譫語未已。慎柔曰。脈氣已完復而譫語不休者。胃有燥糞。以豬膽汁導之。果下燥結。譫語遂平。
張路玉治範求先。患傷寒惡寒三日不止。已服過發散藥二劑。至第七日躁擾不寧。六脈不至。手足厥逆。張診之。獨左寸厥厥動搖。知是欲作戰汗之候。令勿服藥。但與熱薑湯助其作汗。若誤服藥。必熱不止。果如其言而愈。
震按慎柔案與海藏治侯輔之同一例。與金壇治余云衢大相反。必須細玩體貼。因憶準繩敘丹溪諸案而志之曰。盧兄汗後。再發熱妄言。呂仲修汗後熱不退。亦妄言。陶明節熱退後。不識人。言謬妄。皆用參、耆、朮、歸、附子等補劑而愈。信哉。譫語屬虛者十居八九。今觀此案以溫補得口碎愈。
脈如常而譫語不休。仍責之胃有燥矢。與傷寒論中證象陽旦篇末云。以承氣湯微溏則止其譫語大旨相同。是虛寒證之譫語。與不因虛寒而譫語。其辨誠難矣。匯而計之。蓋有三路焉。一系邪傳陽明。熱邪與燥矢摶結而譫語。三承氣、承氣合白虎之一路也。一系內是虛寒。外象實熱而譫語。
丹溪所治、金壇所述之一路也。一系病本虛寒。恰挾宿食。因身熱熯為燥矢而譫語。此案及陽旦證之一路也。醫者孰有燃犀之照乎。投藥一差。死生反掌。故傷寒及溫熱病。均為大病。有今日許以無害。明日忽然溘逝者。有操券斷其必死。淹延竟得全生者。不比風癆臌膈。病雖危篤。
白話文：
傷寒
唯有充足的元氣和谷氣，邪氣才會自然排出，不會被驅趕。如果病人頭暈發熱，誤以為是太陽病而強行發汗，則會加重內傷，危及性命。而且，內傷的人，稍微飢飽一點，就已經生病了，如果再誤認為是傷寒而禁絕飲食，就會更加虛弱，導致腹部空虛飢餓，想吃東西，一吃東西就大叫一聲而死，腸子都斷了。這就像饑民倒地而亡一樣，氣息中斷，無法連續。
如果邪氣很重，外邪與正氣相爭，病人會先昏迷不醒。所以，臨危時病人想吃飯，不要給他飯吃，而應該用參湯救治。
現在的人，只要一有寒熱，就喝山楂麥芽湯，甚至服用內消丸、備急丸等藥物，這些藥會損傷胃氣，外邪乘虛而入，加重病情。他們不知道飲食本身並無害處，反而認為邪氣有害，不懂得治療邪氣，只一味消食，這是錯誤的。那些庸醫治療發熱，不分外感內傷，一概禁絕飲食，更是大錯特錯。外感未傳到陽明經，還應該進食，例如服用桂枝湯時，可以喝點熱稀粥來幫助發汗。
如果邪氣已經傳到陽明經，病人自己就不想吃東西，但少量進食熱稀粥也沒有妨礙。如果是內傷，始終都不能禁食，禁食又加上攻伐，一定會有危險。蔣中尊就是前車之鑑啊！
慎柔和尚治療薛理還，他長途跋涉忍飢挨餓，又被人毆打，體力不支，五月初的時候發熱、神志不清，服用過補中益氣湯和五苓散幾劑，都沒有效。慎柔診脈，六脈全無，偶爾有脈象也很細弱，外在症狀則是面紅、神志不清、言語含糊。一個醫生說，陽病出現陰脈，情況危急，必死無疑。慎柔說，應該根據陽虛從脈象反證治療，於是使用附子理中湯，冷服兩帖，脈象稍見好轉，四帖之後，脈象有力，言語含糊的症狀也好了。
六帖藥後，脈象恢復正常，但神志不清的症狀還沒好。慎柔說，脈氣已經恢復，但神志不清持續不退，是因為胃中有燥結的糞便，於是用豬膽汁導瀉，果然瀉出燥結的糞便，神志不清的症狀就平復了。
張路玉治療範求先，患傷寒惡寒三日不止，已經服用過發散藥兩劑，到第七天躁動不安，六脈全無，手腳厥冷。張路玉診脈，發現只有左寸脈微弱震顫，知道這是將要發汗的徵兆，於是吩咐不要再服藥，只用熱薑湯幫助他發汗。如果誤服其他藥物，熱症一定會加重。結果正如他所說，病人痊癒了。
慎柔的案例與海藏治療侯輔之的案例相同，與金壇治療余云衢的案例則完全相反，必須仔細研讀體會。我記起丹溪心法中記載的案例，因此記錄下來：盧兄發汗後再次發熱胡言亂語；呂仲修發汗後熱退不下去，也胡言亂語；陶明節退熱後不認識人，說話胡言亂語，他們都用人參、黃耆、蒼朮、當歸、附子等補藥治癒了。的確，神志不清多半是虛證。從這個案例來看，用溫補的方法治癒了言語含糊的症狀。
脈象正常，但神志不清持續不退，是因為胃中有燥結的糞便。這與《傷寒論》陽旦篇末的記載大同小異，承氣湯略微通便就能止住神志不清。這虛寒證引起的神志不清，與非因虛寒而引起的神志不清，其區別確實很難。總的來說，有三個原因：一是邪氣傳到陽明經，熱邪與燥結的糞便糾纏在一起而導致神志不清，這是使用承氣湯或承氣湯合白虎湯的方法；二是內在是虛寒，外在表現為實熱而神志不清，這是丹溪治療、金壇記載的案例；三是本來的病是虛寒，恰好伴有宿食，因為發熱而導致糞便燥結而神志不清，此案例以及陽旦篇的證候都屬於這一類。醫生誰能有像燃犀一樣的慧眼呢？用藥稍有差錯，生死就在一瞬間。所以傷寒和溫熱病都是大病，今天看起來似乎無害，明天可能突然死亡；有的醫生斷定病人必死，但最後卻痊癒了。這與風、癆、臌脹、膈病不同，雖然病情危重，但病程相對較短。