《古今醫案按》~ 卷五 (13)

1. 噎膈

丹溪治一少年：食後必吐出數口，卻不盡出；隔上時作聲；面色如平人。病不在脾胃，而在膈間。其得病之由，乃因大怒未止，輒食麵，故有此證。想其怒甚，則死血菀於上，積在膈間，礙氣升降，津液因聚，為痰為飲，與血相搏而動，故作聲也。用二陳加韭汁、蘿蔔子。二日以瓜蒂散吐之，再一日又吐之，痰中見血一盞。次日復吐之，見血一鍾而愈。

又一人：不能頓食，喜頻食。一日忽咽膈壅塞；大便燥結；脈澀，似真臟脈。喜其形瘦而色紫黑；病見乎冬，卻有生意。以四物加白朮、陳皮濃煎，入桃仁十二粒研，再沸飲之。更多食諸般血以助藥力。四十餘帖而便潤；七十帖而食進；百帖而安。

震按丹溪治噎膈反胃數條，皆以瘀血治而效。如一人因跌僕後，中脘即痛而起。一人食入必屈曲下膈，梗澀微痛，由臘月常飲點剁酒而起。其脈皆澀，皆以韭汁冷飲得愈。然系噎膈之漸，未成真病也。又如一人：勤勞而有艾妻，且喜酒；病反胃半年；脈澀不勻，重取大而無力。

用新溫牛乳細飲之，日夜八九盞，以滋精血。佐甘蔗汁以解酒毒，而安。一人多服金石房中藥，病噎膈，得吐則快；脈澀，重取弦大。用竹瀝御米煮為粥，頻頻少與之。遂不吐。繼以米粥入竹瀝。又繼以四物加陳皮。月餘而安。此皆病重藥輕，不知何以奏捷如此。及考汪石山治噎膈案。

一曰：面青性急，肝木盛也。脈緩而弱，脾土虛也。用異功加神麯，少佐黃連。一曰：脈皆浮洪弦虛，得之酒與勞，年逾六十，大虛證也。用人參三錢，白朮、歸身、麥冬各一錢，陳皮七分，香附六分，黃芩五分，白芍八分，乾薑四分，黃連三分。煎服五帖，而脈斂膈寬，飲食能進。

方為堂堂之陣，正正之旗，後當仰則於此。

汪石山見一人：形瘦而蒼，年逾五十；診其脈皆弦澀而緩，尺脈浮而無根。曰：尺脈當沉反浮，病主腎水虧乏。其餘脈皆弦澀而緩者：弦脈屬木；澀為血少；緩，脾脈也。以脈論之，乃肝木凌脾而血液枯槁，當成噎膈證也。問之，胸膈微有礙。曰：不久膈病成矣，病成非藥可濟。後果病膈而卒。

震按石山論脈，最為精細。若今人診得弦澀而緩，必謂緩為有胃氣，則生也。至如尺脈之浮而無根，或匆匆不及致群矣。

虞天民治一人：年五十餘，夏秋間得噎證；胃脘痛；食不下，或食下良久復出；大便燥結；人黑瘦甚。右手關前弦滑而洪；關後略沉小；左三部俱沉弦；尺帶芤。此中氣不足；木來侮土；上焦濕熱，鬱結成痰；下焦血少，故大便結燥；陰火上衝吸門，故食不下。用四物以生血；四君以補氣；二陳以祛痰。三合成劑，加姜炒黃連、枳實、栝蔞仁，少加砂仁。又間服潤腸丸，或服丹溪墜痰丸。半年服煎藥百餘帖而全愈。

白話文：

噎膈

丹溪治療一個少年，飯後必吐出幾口食物，但吐不乾淨，隔一段時間會發出聲音，面色卻像正常人一樣。病不在脾胃，而在膈間。他生病的原因，是因為大怒之後沒有平息，就吃麵，所以有了這個症狀。想來他當時怒氣很盛，導致淤血停滯在上，積聚在膈間，阻礙氣的升降，津液因此停聚，形成痰飲，與血互相搏動，所以會發出聲音。於是使用二陳湯加韭汁、蘿蔔子，兩天後用瓜蒂散催吐，又隔一天再催吐一次，痰中見到約一碗的血。第二天再次催吐，見到約一盅的血後就痊癒了。

另一人不能一次吃飽，喜歡多次少量進食，有一天突然咽膈阻塞，大便乾燥，脈象澀滯，像是真臟的脈象。他身形消瘦，面色紫黑，生病在冬天，但卻還有生機。於是用四物湯加白朮、陳皮濃縮煎煮，加入研磨好的桃仁十二粒，再煮沸服用，並多吃一些補血的食物來增強藥效。服藥四十多劑後大便通暢，七十劑後食慾增加，一百劑後痊癒。

丹溪治療噎膈反胃的案例很多，都用治療瘀血的方法而有效。例如，一人因跌倒後，中脘立即疼痛；一人每次進食後，食物必在膈下彎曲，梗阻澀滯且輕微疼痛，這都是因為臘月時常飲用一種烈酒引起的，他們的脈象都澀滯，都用韭汁冷飲就治癒了。然而，這只是噎膈的初期，還未成為真正的疾病。又例如，一人工作勞累，妻子又愛使喚他，還喜歡喝酒，患反胃病半年，脈象澀滯不勻，重按脈象大而無力。

於是用新鮮溫熱的牛奶少量頻頻服用，每天夜裡喝八九碗，以滋養精血，並佐以甘蔗汁解酒毒，然後就痊癒了。一人服用很多金石類和房中藥，患噎膈病，能吐出來就舒服，脈象澀滯，重按則弦大。於是用竹瀝米煮粥，少量頻頻地給他吃，就不再嘔吐了。接著再用加竹瀝的米粥，然後再用四物湯加陳皮，一個多月後就痊癒了。這些病例都是病情嚴重卻用藥輕微，卻不知為何如此見效。考究汪石山的治療噎膈的案例，

有一個是面色青白，性情急躁，屬於肝木旺盛；脈象緩弱，脾土虛弱，於是用異功散加神麴，少量佐以黃連。有一個是脈象浮洪弦虛，是因酒和勞累所致，年齡超過六十歲，是大虛證，於是用人參三錢、白朮、歸尾、麥冬各一錢、陳皮七分、香附六分、黃芩五分、白芍八分、乾薑四分、黃連三分，煎服五劑，脈象就變得平穩，膈間舒暢，飲食也能進食了。

這方子是堂堂正正的藥方，以後應當以此為準。

汪石山見到一人，身形消瘦而蒼白，年齡超過五十歲，診脈弦澀而緩，尺脈浮而無根。他說，尺脈應該沉而反浮，此病主要由於腎水虧乏；其餘脈象弦澀而緩，弦脈屬於肝木，澀則血少，緩則為脾脈。從脈象分析，是肝木克脾，導致血液枯竭，將要形成噎膈證。詢問他，胸膈略有不適，汪石山說不久就會形成噎膈病，病成之後藥物就無能為力了。結果後來果然因噎膈而死。

丹溪評論石山的論脈，最為精細。如果現代人診到弦澀而緩的脈象，一定認為緩為有胃氣，是有生機的。至於尺脈浮而無根，可能就匆匆忙忙地忽略了。

虞天民治療一人，年齡五十多歲，夏秋之間患噎膈病，胃脘疼痛，食慾不振，或者食物很久之後才吐出來，大便乾燥，人又黑又瘦，右手寸口脈弦滑而洪大，關脈略微沉小，左手三部脈都沉弦，尺脈帶芤。這是中氣不足，肝木克脾，上焦濕熱，鬱結化痰，下焦血少，所以大便乾燥；陰火上衝，所以食慾不振。於是用四物湯以生血，四君子湯以補氣，二陳湯以祛痰，三者合為一劑，再加入薑炒黃連、枳實、栝蔞仁，少加砂仁；間歇服用潤腸丸，或者服用丹溪墜痰丸。半年服用煎藥一百多劑就痊癒了。