《古今醫案按》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 瘧
淹延歲月。恐久瘧成勞也。蓋嗽渴固宜養陰。自汗惡食胸痞。豈血藥所能獨理。古人用藥立例。指引迷途耳。因例達變。須後人推廣之。遂以補中益氣湯加川芎、黃柏、枳實、神麯、麥冬。倍用參、耆、術煎服。三十餘帖。諸證稍除。瘧猶未止。乃證之曰。今當冬氣沉潛。瘧氣亦因之以沉潛。
難使浮達。況冬月汗孔宜乎閉固。而瘧則必須汗解。當此蟄藏之令。安得違天時以汗之乎。且以參、朮、枳實、陳皮、歸身、黃芩丸服。胃氣既壯。來年二月。瘧當隨春氣而發泄矣。果如期而安。
震按冬藏難使浮達。亦備啟悟之一端。其不用血藥。誠為高見。然補中益氣之升、柴。已與嗽渴自汗不相宜。更加川芎何謂。
一人年三十。六月因勞取涼夢遺。遂覺惡寒。連日慘慘不爽。三日後。頭痛躁悶。家人診之。驚曰。脈絕矣。議作陰證。欲進附子湯。未沃。請汪治。汪曰。陰證無頭痛。今病如是。恐風暑乘虛入於陰分。故脈犬耳。非絕也。若進附子湯。誤則莫解。姑待以觀其變。然後議藥。
次日未末申初。果病寒少熱多。頭痛躁渴。痞悶嘔食。自汗。大便或瀉或結。脈皆濡小而駛。脾部兼弦。此非尋常祛瘧燥烈之劑所能治。遂用清暑益氣湯去蒼朮、升麻。加柴胡、知母、厚朴、川芎。以人參加作二錢。黃耆錢半。白朮、當歸各一錢。煎服二十餘帖而愈。
震按脈證有可疑處。猛浪投以重藥。脫有所誤。噬臍何及。姑待以觀其變。真老醫之老到處也。
一人年二十餘。八月。因勞病瘧。汪診之。脈數。皆六至而無力。曰。古人云。形瘦色黑者。氣實血虛也。間日發於午後。亦血分之病也。以色脈論之。當從血治。但今汗多。乃陽虛表失所衛。消穀善飢。乃胃虛火乘其土。俱為氣虛之證。仲景法有憑證不憑脈者。茲當憑證作氣虛治。
以參、耆各三錢。白朮、白芍、麥冬各一錢。歸身、生地、甘草各七分。知母、陳皮各五分。煎服二十餘帖而安。
震閱石山治瘧案二十二條。所載脈象。或曰浮濡無力。或曰浮而欲絕。或曰濡小而緩。或曰浮大而濡。或曰濡弱近駛稍弦。或曰數而無力。是分明參耆朮草之病。無甚疑難。少分寒熱。自易取效。故僅登三條。余可類推。
王肯堂云。外祖母虞太孺人。年八十餘。夏患瘧。諸舅以年高不堪再發。議欲截之。予曰。欲一劑而已。亦甚易。何必截乎。乃用柴胡、升麻、羌、防、葛根之甘辛氣清以升陽氣。使離於陰而寒自已。以知母、石膏、黃芩之苦甘寒。引陰氣下降。使離於陽而熱自已。以豬苓之淡滲分利陰陽。使不得交併。以穿山甲引之。以甘草和之。果一劑而止。
震讀靈蘭要覽載此方治瘧屢效。又附隨證加減法。最為精當。是金壇得意之作也。李士材治新安程武修藍本於此。惟以白豆蔻換穿山甲。亦其善用藥處。
白話文：
[瘧]
歷時很久，擔心久病成疾。咳嗽口渴確實應該滋陰養陰，但自汗、食慾不振、胸悶，單靠活血藥物恐怕無法解決。古人用藥有其規律，能指引迷津，但也要能融會貫通，後人需要進一步推廣。於是採用補中益氣湯，再加入川芎、黃柏、枳實、神麴、麥冬，人参、黃耆、白朮加倍煎服。服用了三十多劑，諸多症狀有所緩解，但瘧疾仍未痊癒。此時正值冬天，天氣寒冷陰沉，瘧邪也因此潛伏，難以使其浮出體表。況且冬月毛孔應該閉合，而瘧疾卻需要出汗才能痊癒，在這個萬物蟄藏的季節，怎麼能違背天時而使其出汗呢？於是改用人参、白朮、枳實、陳皮、當歸、黃芩丸劑服用，待胃氣強壯後，等到來年二月，瘧疾就會隨著春天的到來而自然消退。果然如期痊癒。
冬日瘧疾難以使其從體內浮現，這也是一個值得領悟的關鍵點。不用活血藥物，確實是高明的見解。但是補中益氣湯中的人參、柴胡已經與咳嗽口渴、自汗不相宜，再加上川芎又作何解釋呢？
有一位三十歲的男子，六月間因勞累受涼，又夢遺，於是感到惡寒，連日不爽。三天後，頭痛煩躁、胸悶，家人診脈，驚呼脈象衰弱，認為是陰虛證，想用附子湯治療，尚未服用，便來求汪某治療。汪某說：陰虛證不會頭痛，現在的病情，恐怕是風暑乘虛侵入陰分，所以脈象微弱，並非脈絕。如果服用附子湯，一旦用錯，後果難以挽回。先觀察病情變化，再決定用藥。
第二天傍晚，果然寒少熱多，頭痛煩渴，胸悶嘔吐，自汗，大便時瀉時秘，脈象濡細而數，脾部脈象兼見弦脈。這不是一般的祛瘧燥熱藥物所能治療的。於是用清暑益氣湯去蒼朮、升麻，加柴胡、知母、厚朴、川芎，人参加至二錢，黃耆半錢，白朮、當歸各一錢煎服，服用二十多劑後痊癒。
脈象和症狀有些可疑之處，貿然使用重劑，一旦用錯，後悔莫及。先觀察病情變化，這是老醫生老練之處。
有一位二十多歲的男子，八月間因勞累患上瘧疾。汪某診脈，脈象數，都是六脈皆數而無力，說：古人云，形體消瘦，面色黝黑者，是氣實血虛。間日瘧發於午後，也是血虛的病症。從面色脈象來看，應該從活血入手治療。但是現在汗多，是陽虛、衛氣不足；消穀善飢，是胃虛，火氣克土，都是氣虛的症狀。仲景的醫案中有憑證不憑脈的，這裡就應該根據症狀來治療氣虛。
於是用人参、黃耆各三錢，白朮、白芍、麥冬各一錢，當歸、生地、甘草各七分，知母、陳皮各五分煎服，二十多劑後痊癒。
我閱讀石山治療瘧疾的案例二十二條，記載的脈象，有的說是浮弱無力，有的說是浮脈欲絕，有的說是濡細而緩，有的說是浮大而濡，有的說是濡弱而略數稍弦，有的說是數而無力。這些都明顯是人参、黃耆、白朮、甘草治療的病症，沒有什麼疑難之處，稍微有點寒熱之分，很容易見效，所以只記錄了三條，其餘可以類推。
王肯堂說，外祖母虞太孺人，八十多歲，夏天患上瘧疾，眾舅擔心她年事已高，不堪再次發病，想用藥物阻止瘧疾再次發作。我說：只要一劑藥就能治癒，非常容易，何必阻止呢？於是用柴胡、升麻、羌活、防風、葛根的辛溫之氣升發陽氣，使之遠離陰寒，寒邪自然消除；用知母、石膏、黃芩的苦寒之性，引導陰氣下降，使之遠離陽熱，熱邪自然消除；用豬苓淡滲利濕，使陰陽不得交錯併發；用穿山甲引導藥物，用甘草調和。果然一劑藥就痊癒了。
我讀到《靈蘭要覽》記載此方治療瘧疾屢屢有效，還附帶了加減方法，非常精準，是金壇醫家得意之作。李士材治療新安程武修，也是根據這個方法，只是用白豆蔻代替穿山甲，也是善於用藥的地方。