《古今醫案按》~ 卷三 (17)

1. 痢

若偶食之，未必為害；惟飽餐飯肉濃鮮之後，即偶食亦不可。蓋凡空腹吃井水西瓜，頗能消滌無形之暑氣，使從小便出。倘胃中先有食物填實在內，而加以生冷，則脾不運行，必成積滯矣。予少年時，赴一友人招，其家長幼俱患痢疾，竊駭之，意此豈楊子建所謂疫毒痢耶？何獨疫於其家也？

及設中飯，葷腥海鮮盛備，而以冷酒偏斟，獨予不飲，反以為怪。予曰：「君家之所以致痢者，由於此也。盤中諸品，正藉極熱之好酒以疏通之，則胃氣方暢；乃與冷酒為伍，古語為得冷則凝，如油黏碗，雖洗難脫。滯氣泣血，痢能免乎？」其家豁然省悟改焉，迄今二十餘年無痢疾。

又有人曰：「都中土著士民，夏月飯上置冰一片，凡魚肉多懸井內，瓜果安放冰邊，卻不見其患痢。」不知北方生長者，稟氣剛厚，且食煤火之食，內有蘊熱，故爾相宜。若吳地人，斷不可效也。

孫見心治一人，秋間下痢膿血，晝夜百餘次，裡急後重。前醫見脈歇止，謂因積滯所致，用檳、樸、青皮、枳殼、木香等。孫診之，脈洪弱而數，或一二至，或三四至，或五六至，輒一止。曰：「毒及少陰矣，當急顧其陽明。」用生熟地各一兩，歸、芍、丹皮、黃連各三錢，甘草五分。

群疑陰藥太重，恐飽悶增劇。然服二帖，次數尚頻，急重已除，脈之洪數亦減，至數相續。仍用前方，病去大半。又次日，去生地、黃連，加參、朮、茯苓、山藥；飲食大進，午後弦脈亦減，而至數復有止狀。或駭曰：「病退而脈復變，防其加重。」孫曰：「無妨也。歇至者，即古代結促之俗名耳。」

若沖氣中絕，臟脈自見者危。今此證歇至，本以毒盛擁遏隧道，陰精不承，故一二至，或三四至，或五六至而至也。經曰：「數動一代者，病在陽之脈也。」泄及便膿血。今予去陰藥之過甚，進陽藥太驟，中髒得補，則木土和而胃氣安；故飲食進而毒尚未盡者，亦隨壯氣而旺，故復有止狀也。

於方中仍加生地、黃連，即平矣，果驗。

震按：此條與西昌治朱孔陽案相似，而此以生地換大黃，則因脈之促止與絃動不為指撓者有別也。此從炙甘草湯得之。然幸洪數而歇止，若細澀無神而歇止，斷不可治。亦必其人身不發熱，尚能飲食而腹痛者。觀案中雲：「飲食大進」，可見矣。總之，痢以能食為吉，腹痛亦吉；不能食而不腹痛者大不吉。

〔附〕嘉善一嫗常便血，時發時止，至五旬外，夏月便鮮血，裡急後重，時或不禁，脈軟不數。用五苓建中轉甚。因向宜涼血藥，仍用四物加槐、榆、楂、曲，亦無效。葉天士先生以生蒼朮、生厚朴、炒陳皮、炙甘草、雞內金、砂仁殼、丁香柄丸服，全愈。又有一童子患久痢，葉亦用此方全愈。人不解其故；震讀徐春甫《醫統》，因見此方名「醉鄉玉屑」，治小兒食瓜果致痢久不愈者；乃服先生之典博也。至如《臨證指南》所載，都屬古人常用方法；惟以溫藥下之，乃江氏類案所未有。而附子、大黃為君，參入苓、樸及草果、益智、木香、大茴等，諒系對證擇加。

白話文：

痢疾的成因與治療

偶爾食用生冷食物不見得會導致痢疾，但飽餐油膩食物後再食用生冷食物則不行。因為空腹食用井水或西瓜可以消除暑氣，從小便排出。但如果胃中已經充滿食物，再吃生冷食物，脾胃運化就會受阻，導致積滯。我年輕時，去朋友家做客，他家上下都患了痢疾，我很驚訝，懷疑是不是瘟疫引起的痢疾，為什麼只在他家流行？

中午飯菜豐盛，有許多肉類海鮮，並用冷酒佐餐。只有我不喝酒，他們覺得奇怪。我說，你們家患痢疾的原因就在這兒。這些油膩食物需要用熱酒來促進消化，才能使胃氣通暢，但你們卻用冷酒，古語說「冷則凝」，就像油粘在碗上，很難洗掉一樣，滯氣導致出血，痢疾怎能避免呢？他們恍然大悟，改變了飲食習慣，至今二十多年都沒再患痢疾。

也有人說，北京本地人夏天在飯上放一片冰，魚肉多放在井裡，瓜果放在冰邊，卻沒有患痢疾。這是因為北方人體質強健，而且吃的是用煤火烹飪的食物，體內蘊藏熱量，所以適合這樣做。但吳地人絕對不能模仿。

孫見心治療一位秋季患痢疾的病人，一天拉肚子一百多次，裡急後重。之前的醫生把脈後認為是積滯引起的，用了檳榔、樸硝、青皮、枳殼、木香等藥物。孫見心診脈後發現，脈象洪大而弱，有時一至，有時三四至，有時五六至，然後又停頓一下。他說，毒邪已經侵犯到少陰經了，必須緊急治療陽明經，於是處方：生熟地黃各一兩，生地、芍藥、丹皮、黃連各三錢，甘草五分。

很多人懷疑陰藥用量過重，擔心會加重飽脹感。但病人服用兩劑後，雖然次數仍然很多，但裡急後重已經減輕，脈象洪數也減弱，脈搏跳動也比較連續。於是繼續用之前的方子。病症減輕很多。第二天，去掉了生地黃和黃連，加了人參、白朮、茯苓、山藥。病人食慾大增。下午，弦脈也減弱了，脈搏跳動又出現停頓現象。有人擔心病情好轉後脈象又變，會不會病情加重。孫見心說，沒關係，脈搏跳動時停時續，是古代對脈象的一種描述。

如果氣機阻滯不通，臟腑脈象清晰可見，那是危症。現在這種脈象停頓，是因為毒邪盛而阻塞經絡，陰精不能承載，所以脈搏有時一至，有時三四至，有時五六至，然後又停頓。經書上說：「脈搏跳動頻繁，則病在陽脈。」現在病人大便排出膿血，我減少了陰藥的用量，又沒有過度使用陽藥，臟腑得到滋補，木土相生，胃氣安和，所以食慾增加，即使毒邪還未完全清除，也隨著元氣的恢復而好轉，所以脈象又出現停頓。

在藥方中繼續加入生地黃和黃連，病情就能平穩。結果驗證了這一點。

震按：此條與西昌治療朱孔陽的案例相似，但此例用生地黃代替了大黃，因為脈象的停頓與弦脈跳動沒有規律性，所以有所不同。此方從炙甘草湯演變而來。幸好脈象是洪大而時停時續，如果脈象細弱無力且時停時續，則不能這樣治療。而且病人體溫正常，還能吃飯，並伴有腹痛，從案例中「飲食大進」可以看出。總之，痢疾患者能吃東西是吉兆，腹痛也是吉兆，不能吃東西又不腹痛則是大凶之兆。

〔附〕嘉善一位老婦經常便血，時發時止，五十多歲時，夏天便血加重，裡急後重，有時止不住。脈象軟弱，不數。用五苓散和建中湯反而病情加重，因為她本來就應該用涼血的藥物，又用了四物湯加槐花、榆皮、山楂、麥芽，仍然無效。葉天士先生用生白朮、生厚朴、炒陳皮、炙甘草、雞內金、砂仁殼、丁香柄製成丸藥服用，痊癒。還有一個孩子患久痢，葉天士也用此方治癒。人們不明白其中的道理，我讀了徐春甫的《醫統》後，才知道此方名為《醉鄉玉屑》，治療小兒因吃瓜果導致久痢不愈的。可見葉先生醫學造詣之深。至於《臨證指南》記載的內容，都是古人常用的方法，都是用溫和的藥物治療，而江氏類案中並沒有這樣的記載。方中以附子、大黃為主藥，加入茯苓、厚朴以及草果、益智、木香、大茴香等，諒必是根據病情而選擇加入的。