《古今醫案按》~ 卷三 (17)
卷三 (17)
1. 痢
若偶食之。未必為害。惟飽餐飯肉濃鮮之後。即偶食亦不可。蓋凡空腹吃井水西瓜。頗能消滌無形之暑氣。使從小便出。倘胃中先有食物填實在內。而加以生冷。則脾不運行。必成積滯矣。予少年時。赴一友人招。其家長幼俱患痢疾。竊駭之。意此豈楊子建所謂疫毒痢耶。何獨疫於其家也。
及設中飯。葷腥海鮮盛備。而以冷酒偏斟。獨予不飲。反以為怪。予曰。君家之所以致痢者。由於此也。盤中諸品。正藉極熱之好酒以疏通之。則胃氣方暢。乃與冷酒為伍。古語為得冷則凝。如油黏碗。雖洗難脫。滯氣泣血。痢能免乎。其家豁然省悟改焉。迄今二十餘年無痢疾。
又有人曰。都中土著士民。夏月飯上置冰一片。凡魚肉多懸井內。瓜果安放冰邊。卻不見其患痢。不知北方生長者。稟氣剛厚。且食煤火之食。內有蘊熱。故爾相宜。若吳地人。斷不可效也。
孫見心治一人秋間下痢膿血。晝夜百餘次。裡急後重。前醫見脈歇止。謂因積滯所致。用檳、樸、青皮、枳殼、木香等。孫診之。脈洪弱而數。或一二至。或三四至。或五六至。輒一止。曰。毒及少陰矣。當急顧其陽明。用生熟地各一兩。歸、芍、丹皮、黃連各三錢。甘草五分。
群疑陰藥太重。恐飽悶增劇。然服二帖。次數尚頻。急重已除。脈之洪數亦減。至數相續。仍用前方。病去大半。又次日。去生地、黃連。加參、朮、茯苓、山藥。飲食大進。午後弦脈亦減。而至數復有止狀。或駭曰。病退而脈復變。防其加重。孫曰。無妨也。歇至者。即古代結促之俗名耳。
若沖氣中絕。臟脈自見者危。今此證歇至。本以毒盛擁遏隧道。陰精不承。故一二至。或三四至。或五六至而至也。經曰。數動一代者。病在陽之脈也。泄及便膿血。今予去陰藥之過甚。進陽藥太驟。中髒得補。則木土和而胃氣安。故飲食進而毒尚未盡者。亦隨壯氣而旺。故復有止狀也。
於方中仍加生地、黃連。即平矣。果驗。
震按此條與西昌治朱孔陽案相似。而此以生地換大黃。則因脈之促止。與絃動不為指撓者。有別也。此從炙甘草湯得之。然幸洪數而歇止。若細澀無神而歇止。斷不可治。亦必其人身不發熱。尚能飲食而腹痛者。觀案中雲。飲食大進可見矣。總之。痢以能食為吉。腹痛亦吉。不能食而不腹痛者大不吉。
〔附〕嘉善一嫗常便血。時發時止。至五旬外。夏月便鮮血。裡急後重。時或不禁。脈軟不數。用五苓建中轉甚。因向宜涼血藥。仍用四物加槐、榆、楂、曲。亦無效。葉天士先生以生蒼朮、生厚朴、炒陳皮、炙甘草、雞內金、砂仁殼、丁香柄丸服。全愈。又有一童子患久痢。
葉亦用此方全愈。人不解其故。震讀徐春甫醫統。因見此方名醉鄉玉屑。治小兒食瓜果致痢久不愈者。乃服先生之典博也。至如臨證指南所載。都屬古人常用方法。惟以溫藥下之。乃江氏類案所未有。而附子、大黃為君。參入苓、樸及草果、益智、木香、大茴等。諒系對證擇加。
白話文：
痢疾的成因與治療
偶爾食用生冷食物不見得會導致痢疾，但飽餐油膩食物後再食用生冷食物則不行。因為空腹食用井水或西瓜可以消除暑氣，從小便排出。但如果胃中已經充滿食物，再吃生冷食物，脾胃運化就會受阻，導致積滯。我年輕時，去朋友家做客，他家上下都患了痢疾，我很驚訝，懷疑是不是瘟疫引起的痢疾，為什麼只在他家流行？
中午飯菜豐盛，有許多肉類海鮮，並用冷酒佐餐。只有我不喝酒，他們覺得奇怪。我說，你們家患痢疾的原因就在這兒。這些油膩食物需要用熱酒來促進消化，才能使胃氣通暢，但你們卻用冷酒，古語說「冷則凝」，就像油粘在碗上，很難洗掉一樣，滯氣導致出血，痢疾怎能避免呢？他們恍然大悟，改變了飲食習慣，至今二十多年都沒再患痢疾。
也有人說，北京本地人夏天在飯上放一片冰，魚肉多放在井裡，瓜果放在冰邊，卻沒有患痢疾。這是因為北方人體質強健，而且吃的是用煤火烹飪的食物，體內蘊藏熱量，所以適合這樣做。但吳地人絕對不能模仿。
孫見心治療一位秋季患痢疾的病人，一天拉肚子一百多次，裡急後重。之前的醫生把脈後認為是積滯引起的，用了檳榔、樸硝、青皮、枳殼、木香等藥物。孫見心診脈後發現，脈象洪大而弱，有時一至，有時三四至，有時五六至，然後又停頓一下。他說，毒邪已經侵犯到少陰經了，必須緊急治療陽明經，於是處方：生熟地黃各一兩，生地、芍藥、丹皮、黃連各三錢，甘草五分。
很多人懷疑陰藥用量過重，擔心會加重飽脹感。但病人服用兩劑後，雖然次數仍然很多，但裡急後重已經減輕，脈象洪數也減弱，脈搏跳動也比較連續。於是繼續用之前的方子。病症減輕很多。第二天，去掉了生地黃和黃連，加了人參、白朮、茯苓、山藥。病人食慾大增。下午，弦脈也減弱了，脈搏跳動又出現停頓現象。有人擔心病情好轉後脈象又變，會不會病情加重。孫見心說，沒關係，脈搏跳動時停時續，是古代對脈象的一種描述。
如果氣機阻滯不通，臟腑脈象清晰可見，那是危症。現在這種脈象停頓，是因為毒邪盛而阻塞經絡，陰精不能承載，所以脈搏有時一至，有時三四至，有時五六至，然後又停頓。經書上說：「脈搏跳動頻繁，則病在陽脈。」現在病人大便排出膿血，我減少了陰藥的用量，又沒有過度使用陽藥，臟腑得到滋補，木土相生，胃氣安和，所以食慾增加，即使毒邪還未完全清除，也隨著元氣的恢復而好轉，所以脈象又出現停頓。
在藥方中繼續加入生地黃和黃連，病情就能平穩。結果驗證了這一點。
震按：此條與西昌治療朱孔陽的案例相似，但此例用生地黃代替了大黃，因為脈象的停頓與弦脈跳動沒有規律性，所以有所不同。此方從炙甘草湯演變而來。幸好脈象是洪大而時停時續，如果脈象細弱無力且時停時續，則不能這樣治療。而且病人體溫正常，還能吃飯，並伴有腹痛，從案例中「飲食大進」可以看出。總之，痢疾患者能吃東西是吉兆，腹痛也是吉兆，不能吃東西又不腹痛則是大凶之兆。
〔附〕嘉善一位老婦經常便血，時發時止，五十多歲時，夏天便血加重，裡急後重，有時止不住。脈象軟弱，不數。用五苓散和建中湯反而病情加重，因為她本來就應該用涼血的藥物，又用了四物湯加槐花、榆皮、山楂、麥芽，仍然無效。葉天士先生用生白朮、生厚朴、炒陳皮、炙甘草、雞內金、砂仁殼、丁香柄製成丸藥服用，痊癒。還有一個孩子患久痢，葉天士也用此方治癒。人們不明白其中的道理，我讀了徐春甫的《醫統》後，才知道此方名為《醉鄉玉屑》，治療小兒因吃瓜果導致久痢不愈的。可見葉先生醫學造詣之深。至於《臨證指南》記載的內容，都是古人常用的方法，都是用溫和的藥物治療，而江氏類案中並沒有這樣的記載。方中以附子、大黃為主藥，加入茯苓、厚朴以及草果、益智、木香、大茴香等，諒必是根據病情而選擇加入的。