《古今醫案按》~ 卷六 (17)

1. 遺尿

丹溪治一婦，患心中如火一燒，便入小腸，急去小便，大便隨時亦出。如此三年，求治。脈滑數。此相火送入小腸經，以四物加炒連、柏、小茴、木通，四帖而安。

李士材治方伯張七澤夫人，飲食不進，小便不禁。李曰：「六脈沉遲，水泉不藏，是無火也。」投以八味丸料，兼進六君子加益智、肉桂。三劑減，數劑而安。

文學俞元倩憂忿經旬，忽然小便不禁。醫皆以補脬固腎之劑投之，凡一月而轉甚。李曰：「六脈舉之則軟，按之則堅，此腎肝之陰有伏熱也。」用丹皮、茯苓各二錢，苦參八分，甘草梢六分，黃連一錢，煎成，調黃雞腸與服，六劑而安。適有醫云：「既愈當大補之。」數日後，仍復不禁。

再來求治。曰：「肝家素有鬱熱，得溫補而轉熾。」遂以龍膽瀉肝湯加黃雞腸服之，四劑即止。更以四君子加黃連、山梔，一月而痊。

震按：丹溪案是相火送入小腸，此案是肝腎陰中伏熱。病情微有不同，須看其用藥亦微有不同處。

張路玉治吳興閔少江，年高體豐，不遠房室。得一病，已十三年。過勞心嗔恚，或飲食失宜，則小便頻數，滴瀝澀痛不已。至夜略得交睫，溺即遺出；覺則阻滯如前。凡服人參、鹿茸、河車無算，然皆平穩無礙。觸犯丹皮、白朮，即脹痛不禁。張曰：「此病名胞痹，因膏粱積熱於上，作強傷精於下，濕熱乘虛結聚於膀胱之內胞也。」用腎瀝湯，頗有效。但原其不得安寢，寢則遺溺，知肝虛火擾，而致夢魂不寧，疏泄失職。可以服牡丹疏肝之藥則脹者，不勝其氣之竄以擊動陰火也；服白朮補脾之藥亦脹者，不勝其味之濁以壅滯濕熱也；服參、茸、河車溫補之藥無礙者，虛能受熱，但補而不切於治也。更擬加減桑螵蛸散，用羊腎湯泛丸服，更戒以絕欲，乃安。

震按：寤則淋澀，寐則溺遺，原與不禁有別，故以胞脾證治。其論藥病不合處，理精義確；後來葉氏處方，最講此旨。再觀下二案，病情同而治法不同，用藥俱有妙解。能細參之，庶不犯枳、樸、歸、苓，到手便撮之誚。

黃元吉年六十餘，因喪明蓄妾，而患小便淋澀。春間因顛仆，昏愦遺尿。此後遂不時遺溺，或發或止，至一陽後大劇。晝日溺澀不通，非坐於熱湯則涓滴不出；交睫便遺之不禁。張診其脈，或時虛大，或時細數，而左關尺必顯弦象。此腎氣大虧而為下脫之兆也。乃與地黃飲子數服，溺澀稍可，遺亦少間。後與八味丸除丹皮、澤瀉，加鹿茸、五味、巴戟、遠志，調理而痊。

陝客亢仁軒，年壯色蒼，體豐善啖。患胞痹十餘年。其脈軟大而澀澀不調。不時蹲踞於地，以手揉其莖囊，則溲從穀道點滴而滲。必以熱湯沃之，始得少通。寐則有時而遺。其最者，中有結塊如橘核之狀，外裹紅絲，內包黃水，雜於脂膩之中。此因恣飲不禁，酒濕乘虛襲入髓竅。

白話文：

遺尿

一位婦女，心中感覺像火燒一樣，熱氣直衝小腸，頻頻想小便，大便也隨時排出，持續三年。診脈發現脈象滑數，這是相火(心火)入侵小腸經的表現。醫生於是處方四物湯加上炒連翹、柏子仁、小茴香、木通，四劑藥後病情痊癒。

李士材醫生治療一位張七澤夫人的飲食不進，尿失禁。診脈發現六脈沉遲，水液不能儲存，這是腎陽不足的表現。於是處方八味丸，並加入六君子湯，再添加益智仁、肉桂，三劑藥後症狀減輕，服藥幾劑後痊癒。

文學家俞元倩因憂慮憤怒數十天，突然尿失禁。其他醫生都用補益膀胱腎臟的藥物，結果一個月後病情加重。李士材醫生診脈發現，脈象抬起時軟，按壓時硬，這是腎肝陰虛，潛藏伏熱的表現。他處方丹皮、茯苓、苦參、炙甘草、黃連，並用黃雞腸調服，六劑藥後痊癒。後來有醫生建議大補，結果數日後病情復發，再次求治。醫生診斷為肝臟本來就有鬱熱，之前的溫補反而加重病情，於是改用龍膽瀉肝湯加黃雞腸，四劑藥後停止遺尿。之後再服用四君子湯加黃連、山梔子，一個月後痊癒。

丹溪的病例是相火下注小腸，此例是肝腎陰虛伏熱，病情略有不同，用藥也略有差異。

張路玉醫生治療吳興的閔少江，年老體胖，房事不多，患病十三年。勞累、發怒或飲食不節，就會小便頻數，排尿困難、疼痛，夜間稍微能閉眼睡覺，但只要睡著就遺尿，醒來後又與先前一樣。他服用過無數的人參、鹿茸、河車等補藥，都沒有效果，但只要服用丹皮、白朮就會腹脹疼痛，尿失禁。張醫生診斷為胞痹，因飲食過度，導致上焦積熱，下焦腎精虧損，濕熱之邪乘虛而入膀胱胞宮。於是處方腎瀝湯，效果不錯，但病人仍睡不安穩，睡著就遺尿，可見肝腎陰虛火擾，導致神魂不安，膀胱氣化失職。服用牡丹皮疏肝的藥物會脹痛，是因為藥氣竄動，激動陰火；服用白朮補脾的藥物也會脹痛，是因為藥味濁滯，壅塞濕熱；服用人參、鹿茸、河車溫補的藥物卻無礙，是因為虛體能承受溫熱，但只是補而不治本。於是又加減桑螵蛸散，用羊腎湯泛丸服用，並囑咐戒絕房事，才痊癒。

醒時小便淋澀，睡時遺尿，與持續性尿失禁不同，所以用胞痹的治療方法。其藥物與病證的分析，其理精義確。後世葉氏的處方，最講究此旨。再看下面兩個病例，病情相同，但治療方法不同，用藥都有妙處，能仔細參詳，就不會犯下用枳實、厚朴、當歸、茯苓等藥物的錯誤。

黃元吉，六十多歲，因喪妻納妾，患小便淋澀。春天時跌倒昏迷，遺尿，此後時常遺尿，時輕時重，冬至後病情加重，白天排尿困難，非用熱水坐浴不能排尿，睡著就遺尿。診脈發現，脈象有時虛大，有時細數，左關、尺脈弦，這是腎氣大虧，將要下陷的徵兆。於是服用地黃飲子，數劑後，排尿困難稍緩，遺尿也減少。之後再服用八味丸，去掉丹皮、澤瀉，加入鹿茸、五味子、巴戟天、遠志，調理後痊癒。

陝西客人亢仁軒，年富力強，體胖能吃，患胞痹十餘年，脈象軟大而澀滯，常蹲在地上，用手揉捏陰囊，尿液就會從肛門點滴滲出，必須用熱水沖洗才能稍通，睡著有時遺尿，最嚴重時，尿道中有如橘核狀的結塊，外面包著紅絲，裡面充滿黃水，混雜在油脂之中。這是因為縱慾飲酒，酒濕之邪乘虛而入髓竅。