《古今醫案按》~ 卷四 (6)
卷四 (6)
1. 虛損
或發腫毒。或作瀉。此數者聽其自來。乃臟腑邪氣欲出。發動流行之象也。倘不預言。恐變證多端。患者驚駭耳。因與以補脾生肺滋腎水之劑。五六帖數脈不減。此真元虛而燥也。即以前劑去頭煎。服二煎三煎。不十劑而脈數退去。此時虛火一退。中氣便寒。以六君子加薑、桂。
五六帖脾氣運動。痰飲便行。歸於腰脅。肝腎部分大痛。邪之所湊。其氣必虛。益見肝腎虛矣。令外以鹽熨。內服二陳加桃仁、延胡、苡仁。二帖。大腸見痰血而痛止。復用六君加白芍、五味而愈。倘不預明此理。變出腰脅痛時。便沒主張矣。
震按慎柔所著五書。專治虛勞。其論有第二關第三關之說。其藥有去頭煎服二煎三煎之法。其辨陰陽寒熱與人不同。而專主於溫補。亦自成一家而已。觀此案即可見其立異鳴高也。
〔附〕葉天士治一人。年二十歲。夏月咳嗽。時帶血出。常發寒熱。飲食減。身漸瘦。口不渴。行動時或仆地。有日輕。有日重。牙宣齦腫。晨起則血膠厚於齒齦上。脈細帶數。群以弱證治。二地二冬等滋陰藥。遍嘗不效。葉用蘆根、滑石、杏仁、苡仁、通草、鉤藤、白豆蔻。
囑云服二十帖。全愈矣。若不滿二十帖。後當瘧也。其人服十帖。已霍然。即停藥。十月中。果發瘧。仍服前藥而瘧愈。
震按此係伏暑似乎虛勞。故決以後當發瘧。設遇慎齋慎柔不知作何治法。
〔附〕天翁治黃公子癆病案。曰。大凡精血內奪為虛。虛不能自復為損。但須分晰自上自下。從陰從陽。起見為調理。是病始於飲酒勞心。營氣先傷。心陽下溜。腎陰不主涵蓄。素多夢遺。上年夏月。先有泄瀉。繼發痎瘧。雖暑濕熱六淫相浸。然邪之所湊。本氣先虛。血附於絡。
絡凡十五。絡傷血溢。莫能堵御。皆是陽氣動極無制。譬諸颶風波濤矣。陽和風熄。勢必漸緩。但既去難追。所謂血脫益氣。以無形能生有形也。必須靜形體。寧神志。令陰平陽秘。以收全功。用藥亦本四時生氣。間有客邪標恙。惟投輕劑一二即止。冬春兩季按法。入夏色脈頗安。
然里真未復。長夏陽泄地升。深抱復發之憂。果以黴濕潮蒸。驟暖鬱勃。遂令諸脈中之氣皆泄。絡中之血大沸。一損再損。臟真少藏。奇經八脈。乏氣支持。衝任由前而升。咳逆烘熱。蹺維失護。督脈無權。炎熇日熾。脂液日消。急急固護大氣以包舉。漸引漸收。冀其根蒂之把握。
次則調和中土。以安穀知味。百日安靜。再為斟酌。其清涼治嗽。熱燥剛補。一概屏棄。天暑。午後服生脈散。若便溏泄瀉。則停之。每晨。服一炁丹丸。遺證。必用桑螵蛸散。若飲食不和。用異功散加炒黑神麯、炒黑麥芽。四君子湯兼參苓白朮散間服。
震按先生此論。真虛損病之上池水也。其方亦虛損病之返魂丹也。較夫專於滋陰專於補陽者。偏陂平正。奚啻霄壤。
白話文：
虛損
身體可能出現腫毒或腹瀉。這些症狀的出現，是臟腑邪氣欲排出體外，邪氣在體內流竄的表現。如果不預先診斷，恐怕會產生多種併發症，讓患者驚慌失措。因此，我會使用補脾、生肺、滋腎水的藥方。服用五六帖藥後，脈搏仍頻數，這是因為真元虛弱且乾燥所致。於是，我將之前的藥方減少藥材後再煎煮，服用第二、第三煎。不到十劑藥，脈搏頻數就消失了。此時虛火退去，中氣轉寒，於是改用六君子湯加生薑、桂枝。
服用五六帖藥後，脾氣運轉，痰飲排出，歸於腰脅，肝腎部位劇痛。邪氣聚集之處，正氣必然虛弱，更加證明肝腎虛弱。因此，我會在外用鹽熨療法，內服二陳湯加桃仁、延胡索、薏苡仁，服用兩帖。大腸出現痰血，疼痛停止後，再服用六君子湯加白芍藥、五味子，最終痊癒。如果沒有預先明瞭此理，等到出現腰脅疼痛時，就沒有治療方向了。
震按：慎柔所著《五書》專治虛勞，其中論述有第二關、第三關之說，藥方有減少藥材後再煎煮服用第二、第三煎的方法。其辨證論治陰陽寒熱與眾不同，專重溫補，自成一家之言。從這個案例可以看出其獨到的見解和高超的醫術。
附：葉天士治療一位二十歲的年輕人，夏季咳嗽，常帶血，時有寒熱，飲食減少，身體日漸消瘦，口不渴，行動時可能跌倒，病情時輕時重，牙齦腫痛，早晨起床時，牙齦上會有凝固的血塊，脈象細數。許多醫生都認為是虛弱證，使用生地、熟地、麥冬等滋陰藥物，但效果不佳。葉天士使用蘆根、滑石、杏仁、薏苡仁、通草、鉤藤、白豆蔻。
囑咐病人服用二十帖藥，便可痊癒，若不到二十帖，日後會得瘧疾。病人服用十帖藥後，病體霍然痊癒，便停藥。十月中，果然發瘧疾，再次服用之前的藥物，瘧疾痊癒。
震按：這應該是伏暑之邪，看似虛勞，所以斷定日後會發瘧疾。如果遇到慎齋慎柔，不知會如何治療。
附：天翁治療黃公子癆病的案例：凡是精血內耗導致虛弱，虛弱不能自行恢復就成了損傷。治療時，必須區分病位是上焦還是下焦，是陰虛還是陽虛，才能對症調理。此病始於飲酒勞心，營氣首先受損，心陽下移，腎陰不能涵養，素來多夢遺。上一年夏天，先有腹瀉，繼而發瘧疾。雖然暑濕熱邪氣侵襲，但邪氣之所以聚集，是因為正氣先虛，血液附著於經絡。
經絡共有十五條，經絡受損，血液溢出，無法阻止，都是因為陽氣過盛而無制約，如同颶風巨浪。陽氣和緩，病情自然會減輕，但既已流失，難以追回。所謂「血脫益氣」，是因無形之氣能生有形之血。必須靜養身體，寧靜心神，使陰陽平衡，才能完全康復。用藥也應遵循四時生氣之理，如有外邪，只用輕劑一兩劑即可。冬春兩季按法治療，到夏天，面色脈象都比較平穩。
但根本病因尚未痊癒，長夏陽氣外泄，地氣上升，我深感病情復發的憂慮。果然因為潮濕悶熱，天氣驟然轉暖，導致全身經絡之氣都外泄，經絡中的血液沸騰，病情一再加重，臟腑精氣減少，奇經八脈缺乏氣血的支持，衝任二脈由下向上衝，出現咳嗽、逆氣、胸悶熱，足厥陰肝經失去保護，督脈失去統御，內熱熾盛，體液日漸消減。必須緊急固護元氣，漸漸引導，漸漸收斂，以期抓住病根。
其次，調和脾胃，使病人能飲食正常。百日靜養後，再作斟酌。所有清涼止咳的藥物，以及熱燥的峻猛補藥，都應摒棄不用。夏天，午后服用生脈散，如果大便溏泄，則停服。每天早晨服用一炁丹丸，遺精症狀可用桑螵蛸散。若飲食不調，用異功散加炒黑神麴、炒黑麥芽，四君子湯和參苓白朮散間隔服用。
震按：先生的論述，是虛損病的最高境界，其方劑也是虛損病的靈丹妙藥。比起專注於滋陰或專注於補陽的療法，它更能平衡陰陽，其差距猶如天壤之別。