《古今醫案按》~ 卷四 (5)
卷四 (5)
1. 虛損
蜜丸。服三月而精神健。肌肉充矣。
震按此條辨證甚佳。所謂是心病非腎病者。亦緣脈洪大不細數耳。
東宿云。金良美年十八。患咳嗽吐紅。下午潮熱。夢遺。市醫進四物湯加二冬、知、柏等。治半年。反加左脅脹疼。不時側臥。聲音漸啞。飲食輒噁心。肌肉大削。六脈俱數。醫告技窮。因就予治。觀其面色白。又隱隱有清氣夾之。兩足痿弱無力。予曰。此證氣虛血熱。而肝脈甚弦。
弦則木氣太旺。脾土受虧。不能統血。始殆怒氣所觸。繼為寒涼之劑所傷。以致飲食噁心。肌肉瘦削。書云。脾胃一虛。肺氣先絕。以肺金不足。則肝木愈無所制。濁痰瘀血凝於肺竅。故咳嗽聲啞。滯於肝葉。故左脅不能貼席而臥。病勢危矣。喜在青年。猶可措手。因急用人參二錢。
鱉甲五錢。白朮、白芍、陳皮、茯苓、通草、貝母各一錢。甘草、丹皮各七分。桔梗五分。計三十帖而咳嗽潮熱俱減。聲音清。左脅可臥。後以大造丸調理。全安矣。因囑之曰。病愈雖可喜。而弦脈未退。切忌惱怒及勞心勞力之事。若勞怒相觸。血來必不能御也。此後精神日旺。
肌體豐肥。六年無事。一日因結算勞心。加以大怒。則血如泉湧。頃刻盈盆。上唇黑腫。汗出淋漓。急請予診。脈亂無倫。渠語近侍欲大解。予曰。此死徵也。陰陽乖離矣。即辭出。未離門而氣絕。
震按此條治法亦淺近。而講聲喑難側眠。頗有妙解。且愈已六年。因勞怒復發而死。可謂不善養生者之鑑戒。
周慎齋治一女。吐血發熱。熱甚而喘。用生脈散。熱更甚。脈或大或小。或緊或數。或浮或澀。改變不常。知其脾陰虛而脈失信也。脈者血之府。脾統血。血枯故改變不常耳。用保元湯。加北味、山藥、枸杞、白茯。人參重用至五錢。二帖效。二十帖愈。
震按脾陰虛而脈失信。亦為脈之不常尋一別解耳。所難者吐血發熱且喘。服生脈散熱更甚。幾與張飲光之服八味而喘益急。貴宦之服參地固本丸而反加氣急。病情相類矣。慎齋指為脾血枯故脈改變。乃不用補血而重用人參。其不因熱之更甚致疑生脈之誤。非識力兼到者能乎。
僧慎柔云。丹徒王盛之。年三十餘。六脈俱九至。外證則咳嗽面赤。懶言怕鬧。時病已年半。從前苦寒之劑。不記數矣。此真氣已虛而脈數也。經云。數則元氣虛。數則脾氣虛。又云。數則有熱而屬虛。是皆不足之證。六脈中獨脾腎二脈洪大。此金虛不能生腎水也。理宜補肺金。
生腎水。水旺則制火。金旺則生水平木。木平則脾土盛。又生金矣。此正治也。乃與約云。茲證服藥十四五帖。或二十帖外。當有汗出。此陽氣升而經絡通矣。汗後即當倦八九日。或半月。此邪退而正虛也。或十日半月。元氣漸復。精神開爽。自後服溫補脾胃之劑。又當痰動血動。
白話文：
虛損
蜜丸服用三月後，精神狀況良好，肌肉也充實了。
這個病例的辨證很精確。所謂心病而非腎病，是因為脈象洪大而數目不細。
東宿記載：金良美，十八歲，患咳嗽吐血，下午潮熱，夢遺。市井醫生用四物湯加二冬、知母、柏子仁等藥治療半年，病情反而加重，出現左脅脹痛，經常側臥，聲音漸啞，吃東西就噁心，肌肉消瘦，六脈皆數。醫生束手無策，於是求診於我。觀察他的面色蒼白，又隱約夾雜著清氣，雙足痿弱無力。我說，這是氣虛血熱，而肝脈很弦。
弦脈表示木氣太旺，脾土受損，不能統攝血液。起初大概是因怒氣觸犯，繼而被寒涼的藥物所傷，以致飲食噁心，肌肉消瘦。書上說：「脾胃一虛，肺氣先絕。」由於肺金不足，則肝木更加無所制約，濁痰瘀血凝滯在肺竅，所以咳嗽聲音嘶啞；滯留在肝葉，所以左脅不能貼著床鋪而臥，病情危急。幸好他年輕，尚可施救。於是緊急使用人參二錢，
鱉甲五錢，白朮、白芍、陳皮、茯苓、通草、貝母各一錢，甘草、丹皮各七分，桔梗五分。共三十帖藥後，咳嗽、潮熱都減輕了，聲音也清亮，左脅可以側臥了。後來用大造丸調理，完全痊癒了。我囑咐他：病雖然好了，但弦脈未退，絕對要避免惱怒和勞心勞力的事。如果勞累和惱怒同時出現，血液就控制不住了。此後他的精神日益旺盛，
身體也豐滿肥胖，六年沒有事。有一天因為結算帳目勞心，又加上大怒，結果血如泉湧，頃刻間滿了一盆，上唇發黑腫脹，汗出如雨。緊急請我診治，脈象紊亂不堪。他說想大便，我說這是死徵，陰陽已經離絕了，於是告辭離去。還沒走出門，他就氣絕身亡了。
這個病例的治療方法也很簡單，但對聲音嘶啞、難以側臥的解釋，頗有妙處。而且痊癒六年後，因為勞怒又復發而死，可以作為不善養生者的警示。
周慎齋治療一個女子，吐血發熱，熱勢很重並且喘息。使用生脈散，熱反而更重，脈象時大時小，時緊時數，時浮時澀，變化無常。知道她是脾陰虛，而脈象失常。脈是血的府舍，脾主統血，血枯竭所以脈象變化無常。於是使用保元湯，加入北芪、山藥、枸杞、白茯苓，人參加量到五錢。兩帖藥有效，二十帖藥痊癒。
脾陰虛而脈象失信，也是脈象不常的一種解釋。困難之處在於吐血發熱又喘息，服用生脈散熱反而加重，幾乎與張飲光服用八味丸而喘息加劇，貴宦服用參地黃丸而氣急加重的情況類似。慎齋認為是脾血枯竭所以脈象改變，因此不用補血藥而重用人參。他不因為熱勢加重而懷疑生脈散用錯了，這非有深厚醫識的人才能做到。
僧慎柔記載：丹徒人王盛之，三十多歲，六脈皆九次/分，外在症狀是咳嗽面赤，懶於說話，害怕吵鬧，病了已經一年半。以前服用過很多寒涼的藥物，記不清數目了。這是真氣已經虛弱而脈象數的原因。經書上說：「脈數則元氣虛，脈數則脾氣虛」，又說：「脈數則有熱而屬虛」，這些都是不足的證候。六脈中只有脾腎二脈洪大，這是肺金虛弱不能生腎水。理當補益肺金，
生腎水，水旺則制火，金旺則生水克木，木氣平和則脾土旺盛，又生金。這是正治之法。我跟他約定，服用十四五帖，或二十帖藥後，應該會出汗，這是陽氣上升，經絡通暢了。出汗後會疲倦八九天，或半個月，這是邪氣退卻而正氣虛弱。大約十天半個月，元氣逐漸恢復，精神爽朗。此後服用溫補脾胃的藥物，又會出現痰動血動的現象。