《古今醫案按》~ 卷四 (5)

1. 虛損

蜜丸。服三月而精神健，肌肉充矣。

震按：此條辨證甚佳。所謂是心病非腎病者，亦緣脈洪大不細數耳。

東宿云：金良美年十八，患咳嗽吐紅，下午潮熱，夢遺。市醫進四物湯加二冬、知、柏等，治半年，反加左脅脹疼，不時側臥，聲音漸啞，飲食輒噁心，肌肉大削。六脈俱數，醫告技窮，因就予治。觀其面色白，又隱隱有清氣夾之，兩足痿弱無力。予曰：「此證氣虛血熱，而肝脈甚弦。」

弦則木氣太旺，脾土受虧，不能統血。始殆怒氣所觸，繼為寒涼之劑所傷，以致飲食噁心，肌肉瘦削。書云：「脾胃一虛，肺氣先絕。」以肺金不足，則肝木愈無所制；濁痰瘀血凝於肺竅，故咳嗽聲啞；滯於肝葉，故左脅不能貼席而臥。病勢危矣！喜在青年，猶可措手。因急用人參二錢，

鱉甲五錢，白朮、白芍、陳皮、茯苓、通草、貝母各一錢，甘草、丹皮各七分，桔梗五分。計三十帖而咳嗽潮熱俱減，聲音清，左脅可臥。後以大造丸調理，全安矣。因囑之曰：「病愈雖可喜，而弦脈未退，切忌惱怒及勞心勞力之事。若勞怒相觸，血來必不能御也。」此後精神日旺，

肌體豐肥。六年無事。一日因結算勞心，加以大怒，則血如泉湧，頃刻盈盆，上唇黑腫，汗出淋漓。急請予診，脈亂無倫。渠語近侍欲大解。予曰：「此死徵也，陰陽乖離矣。」即辭出，未離門而氣絕。

震按：此條治法亦淺近，而講聲喑難側眠，頗有妙解。且愈已六年，因勞怒復發而死，可謂不善養生者之鑑戒。

周慎齋治一女，吐血發熱，熱甚而喘。用生脈散，熱更甚。脈或大或小，或緊或數，或浮或澀，改變不常。知其脾陰虛而脈失信也。脈者，血之府；脾統血，血枯故改變不常耳。用保元湯，加北味、山藥、枸杞、白茯，人參重用至五錢，二帖效，二十帖愈。

震按：脾陰虛而脈失信，亦為脈之不常尋一別解耳。所難者，吐血發熱且喘，服生脈散熱更甚；幾與張飲光之服八味而喘益急，貴宦之服參地固本丸而反加氣急，病情相類矣。慎齋指為脾血枯故脈改變，乃不用補血而重用人參，其不因熱之更甚致疑生脈之誤，非識力兼到者能乎？

僧慎柔云：丹徒王盛之，年三十餘，六脈俱九至。外證則咳嗽面赤，懶言怕鬧，時病已年半。從前苦寒之劑，不記數矣。此真氣已虛而脈數也。經云：「數則元氣虛，數則脾氣虛」，又云：「數則有熱而屬虛，是皆不足之證。」六脈中獨脾腎二脈洪大，此金虛不能生腎水也。理宜補肺金，

生腎水。水旺則制火，金旺則生水平木，木平則脾土盛，又生金矣。此正治也。乃與約云：「茲證服藥十四五帖，或二十帖外，當有汗出，此陽氣升而經絡通矣。汗後即當倦八九日，或半月，此邪退而正虛也。或十日半月，元氣漸復，精神開爽。自後服溫補脾胃之劑，又當痰動血動。」

白話文：

虛損

蜜丸服用三月後，精神狀況良好，肌肉也充實了。

這個病例的辨證很精確。所謂心病而非腎病，是因為脈象洪大而數目不細。

東宿記載：金良美，十八歲，患咳嗽吐血，下午潮熱，夢遺。市井醫生用四物湯加二冬、知母、柏子仁等藥治療半年，病情反而加重，出現左脅脹痛，經常側臥，聲音漸啞，吃東西就噁心，肌肉消瘦，六脈皆數。醫生束手無策，於是求診於我。觀察他的面色蒼白，又隱約夾雜著清氣，雙足痿弱無力。我說，這是氣虛血熱，而肝脈很弦。

弦脈表示木氣太旺，脾土受損，不能統攝血液。起初大概是因怒氣觸犯，繼而被寒涼的藥物所傷，以致飲食噁心，肌肉消瘦。書上說：「脾胃一虛，肺氣先絕。」由於肺金不足，則肝木更加無所制約，濁痰瘀血凝滯在肺竅，所以咳嗽聲音嘶啞；滯留在肝葉，所以左脅不能貼著床鋪而臥，病情危急。幸好他年輕，尚可施救。於是緊急使用人參二錢，

鱉甲五錢，白朮、白芍、陳皮、茯苓、通草、貝母各一錢，甘草、丹皮各七分，桔梗五分。共三十帖藥後，咳嗽、潮熱都減輕了，聲音也清亮，左脅可以側臥了。後來用大造丸調理，完全痊癒了。我囑咐他：病雖然好了，但弦脈未退，絕對要避免惱怒和勞心勞力的事。如果勞累和惱怒同時出現，血液就控制不住了。此後他的精神日益旺盛，

身體也豐滿肥胖，六年沒有事。有一天因為結算帳目勞心，又加上大怒，結果血如泉湧，頃刻間滿了一盆，上唇發黑腫脹，汗出如雨。緊急請我診治，脈象紊亂不堪。他說想大便，我說這是死徵，陰陽已經離絕了，於是告辭離去。還沒走出門，他就氣絕身亡了。

這個病例的治療方法也很簡單，但對聲音嘶啞、難以側臥的解釋，頗有妙處。而且痊癒六年後，因為勞怒又復發而死，可以作為不善養生者的警示。

周慎齋治療一個女子，吐血發熱，熱勢很重並且喘息。使用生脈散，熱反而更重，脈象時大時小，時緊時數，時浮時澀，變化無常。知道她是脾陰虛，而脈象失常。脈是血的府舍，脾主統血，血枯竭所以脈象變化無常。於是使用保元湯，加入北芪、山藥、枸杞、白茯苓，人參加量到五錢。兩帖藥有效，二十帖藥痊癒。

脾陰虛而脈象失信，也是脈象不常的一種解釋。困難之處在於吐血發熱又喘息，服用生脈散熱反而加重，幾乎與張飲光服用八味丸而喘息加劇，貴宦服用參地黃丸而氣急加重的情況類似。慎齋認為是脾血枯竭所以脈象改變，因此不用補血藥而重用人參。他不因為熱勢加重而懷疑生脈散用錯了，這非有深厚醫識的人才能做到。

僧慎柔記載：丹徒人王盛之，三十多歲，六脈皆九次/分，外在症狀是咳嗽面赤，懶於說話，害怕吵鬧，病了已經一年半。以前服用過很多寒涼的藥物，記不清數目了。這是真氣已經虛弱而脈象數的原因。經書上說：「脈數則元氣虛，脈數則脾氣虛」，又說：「脈數則有熱而屬虛」，這些都是不足的證候。六脈中只有脾腎二脈洪大，這是肺金虛弱不能生腎水。理當補益肺金，

生腎水，水旺則制火，金旺則生水克木，木氣平和則脾土旺盛，又生金。這是正治之法。我跟他約定，服用十四五帖，或二十帖藥後，應該會出汗，這是陽氣上升，經絡通暢了。出汗後會疲倦八九天，或半個月，這是邪氣退卻而正氣虛弱。大約十天半個月，元氣逐漸恢復，精神爽朗。此後服用溫補脾胃的藥物，又會出現痰動血動的現象。