《古今醫案按》~ 卷八 (20)
卷八 (20)
1. 積塊
塊即減十之三。再用桂、附大劑。腹中氣響甚喧。三塊一時頓沒。然有後慮者。腎氣之收藏未固。膀胱之氣化未旺。倘犯房室。塊必再作。乃用補腎藥加桂、附。多加河車為丸。取其以胞補胞而助膀胱之化源也。服之後。方不畏寒。腰圍漸大。年餘且得子。
震按此人克伐太過。換以溫補。未足為奇。惟兩尺脈洪盛。非此詮解。誰不面澀。至於桂、附、河車。同補腎藥為善後計。則與腎氣傳膀胱之論緊切不泛。非通套治痞成法可比。
李士材治郡守於鑑如。每酒後腹痛。漸至堅硬。得食輒痛。李診之曰。脈浮大而長。脾有大積矣。然兩尺按之軟。不可峻攻。令服四君子湯七日。投以陰陽攻積丸三錢。但微下。更以四錢服之。下積十餘次。皆黑而韌者。察其形不倦。又進四錢。於是腹大痛。所下甚多。仍服四君子湯十日。
又進丸藥四錢。去積三次。又進二錢。下積至六七碗。脈大而虛。按至關部豁如矣。乃以補中益氣調補一月。全愈。
震按脈浮大而長。為脾有大積。較之丹溪諸案。或沉澀而小且數。或微而短澀。或虛微短澀。或脈澀而弱者。大不同矣。須於臨證時。能以古人各種脈法。俱為我之正鵠。庶期中的。若兩尺按之軟。不可峻攻。固是正理。然亦要看得靈變。蓋兩尺軟為虛。則喻案之兩尺洪盛。寧不認為實而峻攻之耶。故又當以形色及病情參討也。
給諫侯啟東腹中嘈痛。士材按其左脅。手不可近。凡飲食到口。喉間若有一物接之者然。李曰。脈大而數。腹痛嘔涎。面色痿黃。此虛而有濕。濕熱相兼。蟲乃生焉。當煎人參湯送檳黃丸以下蟲積。蟲若不去。雖補何益乎。病者畏不敢用。後竟不起。
震按此是蟲積。猶之飲積。俱無塊者耳。彼肯服十棗丸而愈。此不肯服檳黃丸而殂。因知病之宜補宜攻。總貴用其所當用。誠不可專守潔古之說為穩著也。
周慎齋治一婦。素善怒。左脅下有塊。身肥大。經將行。先一二日。且吐且下。此肝木乘脾。脾虛生痰不生血也。善怒脅塊。肝氣亢也。吐下者。脾氣虛也。身肥則多痰。痰盛者中焦多濕。故經行時氣血流通。衝動脾濕。且吐且下也。久而不治。必變中滿。宜理脾燥濕。白朮一兩。半夏五錢。生薑七錢。沉香二錢。共末。白糖和服。
一人左脅下有塊。右關脈豁大。周用烏藥一兩。以附子五錢濃煎制之。將烏藥日磨二三分。酒送下。俟積行動。乃以補中益氣湯加附子服之。丸用六君子。
震按慎齋書云。凡積不可用下藥。徒損真氣。病亦不去。當用消積藥。使之溶化。則除根矣。積去須大補。誠格言也。即此二案。亦平淡之神奇。又嘗考消積之方。如桃仁煎用大黃。虻蟲、芒硝。黑神丸用生漆、熟漆。東垣五積丸俱用川烏、巴霜。局方聖散子、三稜煎丸俱用硇砂、乾漆。
白話文：
積塊
所謂積塊，減少十分之三後，再用桂枝、附子大劑量服用。腹中氣體聲響非常喧鬧，三個積塊同時突然消失。然而仍有後顧之憂，腎氣的收藏功能尚未鞏固，膀胱的氣化功能尚未旺盛。如果房事過度，積塊必定再次產生。因此，需服用補腎藥物，並加入桂枝、附子，多加河車製成丸藥服用，利用其以胞補胞，來增強膀胱氣化之源。服藥之後，不再畏懼寒冷，腰圍逐漸增大，一年多後便懷孕生子。
震按：此人之前的治療方法過於峻猛，改用溫補的方法，並不足為奇。只是兩尺脈洪盛，如果不是這樣解釋，誰都會感到疑惑。至於桂枝、附子、河車，與補腎藥物一同使用作為善後之策，則與腎氣傳膀胱的理論緊密相連，並非通用的治療痞塊方法可比擬。
李士材治療一位郡守，每次飲酒後腹部疼痛，逐漸變得堅硬，進食後也疼痛。李士材診斷後說：脈象浮大而長，脾臟有大的積塊。但是兩尺脈按之柔軟，不可峻猛攻治。於是讓病人服用四君子湯七天，再服用陰陽攻積丸三錢，只稍微下瀉一些。之後再服用四錢，下瀉十多次，瀉下物皆黑而韌。仔細觀察其形狀，並未感到疲倦，又加服四錢。於是腹部劇烈疼痛，瀉下物很多。繼續服用四君子湯十天。
又加服丸藥四錢，去積三次。再加服二錢，瀉下積塊達六七碗之多。脈象雖大但虛弱，按壓至關脈部位，感覺空虛。於是用補中益氣湯調補一個月，痊癒。
震按：脈象浮大而長，是脾臟有大的積塊。與丹溪諸家記載的病例相比，或脈沉澀而小且數，或脈微而短澀，或脈虛微短澀，或脈澀而弱，大不相同。必須在臨證時，能將古人各種脈法都作為參考依據，才能準確診斷。如果兩尺脈按之柔軟，不可峻猛攻治，這是正確的道理。但也要靈活應變。因為兩尺脈柔軟代表虛證，那麼上例中兩尺脈洪盛，難道不應認為是實證而峻猛攻治嗎？所以，還應該根據病人的形色和病情綜合考慮。
給諫侯啟東腹部嘈雜疼痛，李士材按壓其左脅，手都無法靠近。凡是飲食入口，喉嚨好像有東西阻礙一樣。李士材說：脈象大而數，腹部疼痛，嘔吐涎液，面色萎黃，這是虛弱又有濕邪，濕熱兼夾，所以蟲積產生。應該煎服人參湯送服檳榔黃連丸來治療蟲積。如果蟲積不去，即使補益又有何用呢？病人害怕不敢服用，最終不治身亡。
震按：這是蟲積，如同飲積一樣，只是沒有積塊而已。之前有人服用十棗丸而痊癒，而這個人卻不肯服用檳榔黃連丸而死。由此可知，疾病的治療，應該根據病情決定是應該補還是攻，總之，貴在用對方法，實在不能死守古法而忽略靈活運用。
周慎齋治療一位婦女，平素容易發怒，左脅下有積塊，身體肥胖。月經將要來潮的前一兩天，就會又吐又瀉。這是肝木乘脾，脾虛生痰而不生血。容易發怒，脅下有積塊，是肝氣亢盛；又吐又瀉，是脾氣虛弱；身體肥胖，是痰濕較多；痰濕盛則中焦濕氣較多，所以月經來潮時，氣血流通，衝動脾胃濕氣，就會又吐又瀉。久治不愈，必然會轉變成中滿之證。應該調理脾胃，燥濕化痰。處方：白朮一兩，半夏五錢，生薑七錢，沉香二錢，共研成末，用白糖調服。
有一人左脅下有積塊，右關脈空虛腫大。周慎齋用烏藥一兩，用附子五錢濃煎炮製，每日磨烏藥二三分，用酒送服。待積塊活動後，再用補中益氣湯加附子服用，丸藥用六君子丸。
震按：慎齋書中說：凡是積塊，不可用瀉下藥，只會損傷真氣，疾病也不會去除。應該用消積藥，使其溶化，才能除根。積塊去除後，必須大補元氣，這真是至理名言。從這兩個病例來看，也是平淡之中的神奇。我曾經考證消積的方劑，例如桃仁承氣湯用大黃，虻蟲、芒硝；黑神丸用生漆、熟漆；李東垣五積散都用川烏、制川烏；局方聖散子、三稜煎丸都用硇砂、乾漆。