《古今醫案按》~ 卷八 (19)
卷八 (19)
1. 積塊
令止前藥。用四物湯。倍白朮。佐以陳皮、炙甘草。至三十帖。候脈充。再與硝石丸。至四五次。忽自言塊消一暈。便令勿與。又半月。經行痛甚。下黑血近半升。內有如椒核者數十粒。而塊消一半。又來索藥。曉之曰。塊已破。勿再攻。但守禁忌。次月經行。當自消盡。已而果然。
大凡攻擊之藥。有病即病受之。邪輕則胃受傷矣。夫胃氣清純中和者也。惟與穀肉果菜相宜。藥石皆偏勝之氣。雖參、耆性亦偏。況攻擊者乎。此婦胃氣弱。血亦少。若待塊盡而卻藥。胃氣之存者幾希矣。
又一婦因經水過多。每用澀藥。致氣痛。胸腹有塊十三枚。遇夜痛甚。脈澀而弱。丹溪曰。此因澀藥。致敗血不行。用蜀葵根煎湯。再煎參、朮、青皮、陳皮、甘草梢、牛膝。入元明粉少許。研桃仁調。熱服二帖。連下塊二枚。以其病久血耗。不敢頓下。乃去葵根明粉服之。塊漸消。
震按丹溪諸案。消補兼施。而佐清肝者居多。間有用攻擊者。內經所謂大積大聚。其可犯也。又不得矯子和之弊。而一味培補。反蹈養癰豢寇之害。但丹溪用藥。輕重次第。各合機宜。非比子和千篇一律。
王金壇曰。予內弟於中甫。飲茶過度。且多憤懣。腹中常漉漉有聲。秋來發寒熱似瘧。以十棗湯料黑豆煮。曬乾研末。棗肉和丸芥子大。而以棗湯下之。初服五分不動。又服五分。無何腹痛甚。以大棗湯飲。大便五六行。皆溏糞無水。時蓋晡時也。夜半。乃大下數斗積水而疾平。
當其下時。瞑眩特甚。手足厥冷。絕而復甦。舉家號泣。咸咎藥峻。嗟乎。藥可輕用哉。
張三錫曰。曾治一少年。體薄弱。且咳血。左邊一塊。不時上攻作痛。左金、蘆薈俱不應。診其脈三部雖強。而細澀不流利。因作陰虛治。四物加知、柏、元參、丹皮。不六劑頓愈。此陰虛似肝積也。由此推之。雖因部分名積。診視之際。猶當詳審。惟圓機者。乃不昧此。
震按此二條。一系飲積。以證與因斷之。一系陰虛似肝積。以脈斷之。即圓機也。兩家垂訓。裨益尤多。
喻嘉言治袁聚東。年二十歲。生痞塊。日進化堅削痞之藥。漸至毛瘁肉脫。面黧髮捲。殆無生理。喻視之。少腹臍旁三塊。堅硬如石。以手拊之。痛不可忍。其脈兩尺洪盛。余俱微細。謂曰。此由見塊醫塊。不究其源而誤治也。初起時塊必不堅。以峻猛之藥攻至。真氣內亂。
轉護邪氣為害。如人廝打。紐結一團。迸緊不散。其實全是空氣聚成。非如女子月經凝而不行。即成血塊之比。觀兩尺脈洪盛。明是腎氣傳於膀胱。因服破氣藥多。膀胱之氣不能傳前後二便而出。乃結為石塊耳。治法須內收腎氣。外散膀胱之氣。以解其廝結。三劑可愈也。先以理中湯加附子五分。
白話文：
積塊
先停用之前的藥，改用四物湯，白朮加倍，再加陳皮、炙甘草，服用三十帖。觀察脈象充實後，再服用硝石丸，服用四五次。病人突然說塊消了，還暈了一陣，便不再給藥。半個月後，月經來潮，疼痛劇烈，排出近半升的黑血，血塊中夾雜著數十粒像花椒核一樣的東西，腫塊也消了一半。病人又來求藥，我告訴她，腫塊已經破了，不要再服用攻堅的藥物，只需遵守禁忌事項，下個月經期腫塊自然會消盡。結果果然如此。
一般來說，攻堅的藥物，有病就治病，邪氣輕則傷及脾胃。脾胃之氣應清純平和，只宜搭配穀物、肉類、水果、蔬菜，藥物都屬於偏勝之氣，即使是人參、黃耆也屬偏性，何況是攻堅的藥物呢？這位婦人的脾胃虛弱，血氣也少，如果等到腫塊完全消失才停藥，脾胃之氣恐怕所剩無幾了。
另一位婦人因經血過多，經常服用收斂止血的藥物，導致氣痛，胸腹長了十三個腫塊，晚上疼痛尤甚，脈象澀弱。丹溪先生說，這是因為服用收斂藥物，導致瘀血不通，於是用蜀葵根煎湯服用，再煎人參、白朮、青皮、陳皮、炙甘草梢、牛膝，加入少量元明粉，用研碎的桃仁調勻，溫服兩帖，連續服藥後排出了兩個腫塊。因為她的病情已久，耗傷了血液，不敢一下子服用太多藥，於是停用蜀葵根和元明粉，繼續服用其他藥物，腫塊逐漸消散。
我仔細研讀丹溪先生的醫案，發現他治療積塊，多是消補兼施，並佐以清肝之藥，偶爾才使用攻堅之法。《內經》說：「大積大聚，其可犯也。」不能矯枉過正，一味溫補，反而會養癰滋寇。但丹溪先生用藥，輕重緩急，都恰到好處，各合機宜，不像某些醫生千篇一律。
王金壇先生說：我內弟中甫，飲茶過度，又經常鬱悶，腹部經常咕嚕作響，秋天患上了類似瘧疾的寒熱症狀。我用十棗湯的藥材與黑豆一起煮，曬乾研磨成粉末，再用棗肉和成芥子大小的藥丸，用棗湯送服。第一次服用了五分藥丸沒有反應，又服用了五分，不久腹部劇烈疼痛，用大棗湯送服後，大便五六次，都是稀溏便，沒有水分，當時大概是傍晚時分。半夜，排出數斗積水，病就好了。
排便時，病人昏迷不醒，手腳冰涼，一度停止呼吸，後來才甦醒過來，全家人都嚇壞了，都責怪藥物太猛烈。唉，藥物可以輕易使用嗎？
張三錫先生說：我曾經治療一個年輕人，體質虛弱，還咳嗽吐血，左側長了一個腫塊，時常向上攻痛，服用左金丸、蘆薈等藥物都不見效。診脈時發現三部脈象雖強，但細澀不通暢，於是按照陰虛的治法，用四物湯加生地黃、熟地黃、元參、丹皮，不到六劑就痊癒了。這像是陰虛導致的肝積。由此推斷，即使是因不同的部位而命名為某種積塊，診斷時還是要仔細審察，只有經驗豐富的醫生才能不弄錯。
我認為這兩則醫案，一個是飲積，根據症狀和病因判斷；一個是陰虛似肝積，根據脈象判斷，這就是經驗豐富的醫生。兩位醫家的教誨，受益匪淺。
喻嘉言先生治療袁聚東，二十歲，患有痞塊，每天服用消散堅硬痞塊的藥物，漸漸消瘦虛弱，面色黧黑，頭髮捲曲，幾乎沒有生命力了。喻先生診察後，發現少腹臍旁有三個堅硬如石的腫塊，用手觸摸，痛不可忍，脈象兩尺部位洪盛，其他部位都微弱。喻先生說，這是因為只看到腫塊就治腫塊，沒有探究病因而誤治造成的。一開始腫塊一定不堅硬，用峻猛的藥物攻治，導致真氣內亂，反而助長邪氣為害，就像人打架一樣，糾纏成一團，緊緊不散，其實全是氣體聚集而成，不像女人月經凝滯不通而形成的血塊。觀察到兩尺脈洪盛，說明是腎氣傳輸到膀胱，由於服用破氣藥物太多，膀胱之氣不能傳導前後二便排出，於是結成了石塊。治療方法應該內收腎氣，外散膀胱之氣，以解開糾纏，三劑就能治癒。先用理中湯加附子五分。