《古今醫案按》~ 卷八 (3)
卷八 (3)
1. 痹
東垣治一人。冬時忽有風氣暴至。六脈弦甚。按之洪大有力。其證手攣急。大便秘澀。面赤熱。此風寒始至於身也。四肢者。脾也。以風寒之邪傷之。則搐如攣痹。乃風淫未疾而寒在外也。內經曰。寒則筋攣。正謂此也。素飲酒。內有實熱乘於腸胃之間。故大便秘澀而面赤熱。
內則手足陽明受邪。外則足太陰脾經受風寒之邪。用桂枝二錢。甘草一錢。以卻其寒邪而緩其急縮。黃柏二錢苦寒。滑以瀉實潤燥。急救腎水。升麻、葛根各一錢。以升陽氣行手陽明之經。不令遏絕。桂枝辛熱。入手陽明之經為引用潤燥。復以甘草專補脾氣。使不受風寒之邪。
而退賊邪。專益肺經也。佐以人參補氣。當歸和血潤燥。作一帖。水煎服。令暖房中摩搓其手。遂安。
震按此案寒熱補散並用。恰與標本俱合。但東垣立方。分量甚輕。此卻重用者。蓋以風寒大病。逐邪宜急。不比他證。調理脾胃。只取輕清以升發元氣也。
丹溪治一少年。患血痢。用澀藥取效。致痛風叫號。此惡血入經絡也。血受濕熱。久必凝濁。所下未盡。留滯隧道。所以作痛。久則必成枯細。與四物湯加桃仁、紅花、牛膝、黃芩、陳皮、生甘草。煎入生薑汁研潛行散。入少酒飲之。數十帖。又刺委中。出黑血三合而安。
震按此是痢後痛風。其法至今傳用。但因澀藥留滯濕熱以成瘀血。故用此方。倘又有別因者。不得以此概論。
一人貧勞。秋深渾身發熱。手足皆疼如煅。晝輕夜重。服風藥愈痛。氣藥不效。脈澀而數。右甚於左。飲食如常。形瘦如削。蓋大痛而瘦。非病致也。用蒼朮、酒黃柏各一錢五分。生附一片。生甘草三分。麻黃五分。研桃仁九個。煎入薑汁令辣。熱服四帖。去附。加牛膝一錢。
八帖後氣喘促不得眠。痛略減。意其血虛。因多服麻黃。陽虛被髮動而上奔。當補血鎮墜。以酸收之。遂以四物湯減川芎。倍芍藥。加人參二錢。五味子十二粒。與二帖定。三日後。數脈減大半。澀如舊。仍痛。以四物加牛膝、參、朮、桃仁、陳皮、甘草、檳榔。生薑三片。
五十帖而安。後因負重複痛。再與前藥加黃氏三分。又二十帖愈。
震按身發熱。疼如煅。脈澀而數。右甚於左。應屬血虛有熱。所謂熱痹證也。宜用生地、龜板、天冬、黃柏、丹皮、黑梔、秦艽、防己、牛膝、紅花、銀花、木通等藥可愈。或仲景梔子柏皮湯大劑與之亦佳。若二妙之蒼朮。已不相宜。附子一片何用。麻黃五分太過。至因多服麻黃。
虛陽上升而喘。議與酸收是矣。遽用人參二錢。竊恐痹痛轉增。然云喘定數脈大減。異哉。或者脈數無力耶。則前之麻黃已誤。後之桃仁、檳榔。義又何居。予素服膺丹溪。此則不敢阿其所好也。再閱下案。講究病因。傳變道理。真不可及矣。
一人患背胛縫一線痛。起上胯骨至胸前側脅而止。晝夜不住。脈弦而數。重取左豁大於右。意其背胛。小腸經。胸脅。膽經也。必思慮傷心。心臟未病。而小腸府先病。故痛從背胛起。及慮不能決。乃歸之膽。故痛至胸脅。及小腸火乘膽木。子來乘母。是為實邪。詢之果因謀事不遂而病。用人參四分。木通二分。煎湯使吞龍膽丸。數服而愈。
一壯年厚味多怒。秋間於髀樞左右發痛一點。延及膝骭。痛處惡寒。晝靜夜劇。口或渴。膈或痞。醫用補血及風藥。至次年春痛甚。食減形瘦。膝腫如碗。脈弦大頗實。寸澀甚。大率皆數。小便數而短。作飲食痰積在太陰陽明治之。以酒炒黃柏一兩。生甘草梢、犀角屑、鹽炒蒼朮各三錢。
川芎二錢。陳皮、牛膝、木通、芍藥各五錢。遇暄熱。加黃芩二錢為末。每三錢。與薑汁同研細。煎令帶熱。食前服之。日夜四次。半月後。脈減病輕。去犀角。加牛膝、龜板、歸身尾各五錢。如前服。又半月。腫減食增。不惡寒。惟腳痿軟。去蒼朮、黃芩。夏。加炒柏一兩五錢。
余依本方。內加牛膝。因中年。加生地黃五錢。冬。加桂枝、茱萸。病遂愈。仍絕酒肉濕面胡椒。
震按此案現證甚雜。而作飲食痰積在太陰陽明治。誠為扼要之論。然方中無消食消痰藥。想以醇酒厚味。釀成濕熱耳。故濕熱與風寒。乃痹證兩大綱。
一人項強。動則微痛。脈弦而數實。右為甚。作痰熱客太陽經治之。以二陳湯加酒洗黃芩、羌活、紅花而愈。
一村夫背傴僂。足攣。成廢疾。脈沉弦而澀。以煨腎散與之。上吐下瀉。過一月。又行一次。凡三四帖而愈。
一人濕氣。腳攣拳。伸不直。用當歸拈痛湯加杜仲、黃柏、川芎、白朮、甘草、枳殼。愈。
震按此三條。亦皆從濕熱治。但因所兼之證而變換其藥。仍是殊途同歸也。
薛立齋治一婦人。自汗盜汗。發熱晡熱。體倦少食。月經不調。吐痰甚多。已二年矣。遍身作痛。天陰風雨益甚。用小續命湯而痛止。用補中益氣、加味歸脾湯。三十餘劑。諸證悉愈。此皆鬱結傷脾。不能輸養諸臟所致。故用前二湯專主脾胃。若用寒涼降火。理氣化痰。復傷生氣。多致不起。
一婦人因怒。月經去多。發熱作渴。左目緊小。頭項動掉。四肢抽搐。遍身疼痛。此怒動肝火。肝血虛而內生風。用加味逍遙加鉤藤。數劑。諸證漸愈。又八珍湯調理而安。
一婦人歷節作痛。發熱作渴。飲食少思。月經過期。諸藥不應。脈洪大。按之微細。用附子八物四劑而痛止。用加味逍遙而元氣復。六味丸而月經調。
一婦體胖。素內熱。月經失調。患痛風。下身微腫。痛甚。小便頻數。身重脈緩。證屬風濕。而血虛有熱。先用羌活勝濕湯四劑。腫漸愈。用清燥湯數劑。小便漸清。用加味逍遙十餘劑。內熱漸愈。為飲食停滯。發熱仍痛。面目浮腫。用六君子加柴胡、升麻而愈。又因怒氣。
小腹痞悶。寒熱嘔吐。此木侮脾土。用前藥加山梔、木香而安。惟小腹下墜。似欲去後。此脾氣下陷。用補中益氣而愈。後因勞役怒氣。作嘔吐痰。遍身腫痛。月經忽來。寒熱。用六君子加柴胡、山梔以扶元氣。清肝火。腫痛嘔吐悉退。用補中益氣以升陽氣。健營氣。月經寒熱漸瘥。
震按此四案。即於暗中摸索。亦知為薛派治法。然而散風寒。補元氣。勝濕清燥。滋肝益腎。平補溫補諸法畢具。誠為對證發藥之良工也。
汪石山治一婦。年逾五十。左腳膝攣痛。不能履地。夜甚於晝。小腹亦或作痛。診其脈浮細緩弱。按之無力。尺脈尤甚。病屬血衰。遂以四物湯加牛膝、紅花、黃柏、烏藥。連進十餘帖而安。
震按石山亦長於補。如此案之脈。人盡知其宜補矣。投以此方。恐病深藥淺。豈能十餘劑而安乎。
韓飛霞治一都司。因哭弟成疾。飲食全絕。筋骨百節皮膚無處不痛。而腰為甚。一云腎虛宜補。或云風寒宜散。韓曰。此亦危證。其脈澀。正東垣所謂非十二經中正疾。乃經絡奇邪也。必多憂愁轉抑而成。若痰上。殆矣。補則氣滯。散則氣耗。乃主以清燥湯。連進三甌。遂因睡至五鼓。無痰。覺少解。脈之。減十之三。遂專用清燥湯加減與之。十劑而愈。
震按此證甚危。此論甚佳。乃以清燥湯一方收功者。蓋五志過極。皆為火鬱。此方連、柏以清火。蒼、曲以散郁。鬱熱能蒸濕。二苓、澤瀉以滲濕。濕熱甚則脾土衰。二朮、人參以助脾補元。濕熱勝則肺金困。參、耆、麥冬、五味助金以制木。使不生火。又火亢者水必虧。故兼歸、地養血。
再合升、柴之升清。苓、瀉之降濁。恰與經絡奇邪吻合。所謂奇邪者。乃奇經之邪。故云非十二經中正疾也。
吳茭山治一男子。瘦弱。因臥卑濕之地。遂頭目眩暈。畏見日光。寒熱時作。四肢歷節疼痛。或作風治。或作虛治。將及半年。俱不效。吳診脈曰。寸口脈沉而滑。兩尺弦。此溢飲濕痰也。當汗吐之。雖虛羸。不當用補藥。乃以控涎丹一服。卻用曝乾棉子一斗燃之。以被圍之。勿令氣泄。使患人坐。熏良久。倏然吐出黑痰升許。大汗如雨。痛止身輕。病遂愈。
震按此係痹痛之由於痰飲者。葉氏醫案亦曾用之。
李士材治鹽賈葉作舟。遍體疼痛。尻髀皆腫。足膝攣急。曰。此寒傷榮血。筋脈為之引急。內經所謂痛痹也。用烏藥順氣散。七劑而減。更加白朮、桂枝。一月而愈。
震按此案用溫燥發散藥。乃風寒濕三氣成痹正治法。
孫東宿治行人孫質庵患痛風。手足節骱。腫痛更甚。痛處熱。飲食少。診之脈皆弦細而數。面青肌瘦。大小腿肉皆削。曰。此病得之稟氣弱。下虛多內以傷其陰也。在燕地又多寒。經云。氣主煦之。血主濡之。今陰血虛。則筋失養。故營不榮於中。氣為寒束。百骸拘攣。故衛不衛於外。
榮衛不行。故肢節腫痛而熱。病名周痹是也。治當養血舒筋。流濕潤燥。俟痛止後。繼以大補陰血之劑。實其下元可也。乃以五加皮、蒼朮、黃柏、蒼耳子、當歸、紅花、苡仁、羌活、防風、秦艽、紫荊皮。二十劑而筋漸舒。腫漸消。痛減大半。更以生地、龜板、牛膝、當歸、蒼朮、黃柏、晚蠶砂、蒼耳子、秦艽、苡仁、海桐皮。
三十劑而腫痛全減。行人大喜。孫曰。公下元虛憊。非歲月不能充實。須痛戒酒色。則培補乃效。丸方以仙茅為君。人參、鹿角膠、虎脛骨、枸杞、牛膝為臣。熟地、茯苓、黃柏、蒼耳子、晚蠶砂為佐。桂心、秦艽、澤瀉為使。蜜丸。服百日。腿肉長完。精神復舊。
震按此案論治處方。俱極精當。葉案有藍本於此者。
文學閔唇樓令室。軀肥性躁。患痛風。痛處略腫。呻吟喊叫。手足不能舉動。醫用歸、芍、地黃、人參、牛膝之類。其痛愈加。已逾七月。東宿曰。此乃濕痰凝滯經絡作痛。須以燥濕流動之劑疏決一番。但初服不效。須十帖見功耳。因用二陳加烏藥葉、蒼朮、殭蠶、海桐皮、南星。
至六七帖。痛如故。乃以芫花醋炒過三分。海金砂一分。為末。白湯送下。至晚。瀉一次。下稠痰半盆。足痛減大半。稍能動止。更後。腹中大痛而厥。冷汗淋漓。面青息斷。舉家以為死矣。執而診之。手冷如冰。但六脈俱在。惟沉伏耳。知其為痛極使然。用生薑湯灌之而蘇。
語侍女曰。適來腹中痛甚。耳後火光濺出。肛門如焚。大響一聲。不知瀉下何物。群看之。乃血鰍一條。長六寸。闊半寸余。鱗目俱在。盆中尚能遊動。眾皆悚駭。此證本由痰作。治者特為行痰。初不知其有蟲如是。第藥中有芫花。乃殺蟲物。故偶中耳。次日手足皆能動。仍以二陳湯加苡仁、紅花、五加皮。
四帖脫然。
震按此案末藥方甚佳。所謂若藥不暝眩。厥疾不瘳也。然其痛並不由於蟲。蟲下之時。必痰血俱下。故得愈耳。且云血鰍則為濕熱蒸其瘀血所成。復何疑耶。
祝茹穹治閩闈典試。半月前忽腿疼。兩腳筋縮。腳跟縮黏至腿。寸步不能行。將一月。屢藥無效。咸以此為痿痹證。祝曰。非也。察其脈。左寸忽洪忽澀。遲數無定棲。因此人好飲冷酒。酒新則性熱燥。冷飲又犯寒濕。寒熱相搏。遂有此病。乃以川烏二錢去皮臍。麻黃二錢。
二股梢。一股根。蒼朮一錢。以甘草汁拌炒。白蒺藜一錢。去刺。酒蒸熟。焙乾同為末。每服一錢二分。用老酒熱沖服。蓋被出汗。一服即能行動。三服愈。
震按此病甚重。所用川烏。麻黃。雖屬狠藥。然以治痛風。亦甚平常。恐未必速效至此。
〔附〕葉天士先生治嘉善周姓。體厚色蒼。患痛風。膝熱而足冷。痛處皆腫。夜間痛甚。發之甚時。巔頂如芒刺。根根發孔覺火炎出。遍身躁熱不安。小便赤澀。口不乾渴。脈沉細帶數。用生黃耆五錢。生於術三錢。熟附子七分。獨活五分。北細辛三分。漢防己一錢五分。四劑而諸證皆痊。
惟腫痛久不愈。陽痿不舉。接用知、柏、虎膝、龜板、蓯蓉、牛膝。不應。改用烏頭、全蠍各一兩。穿山甲、川柏各五錢。漢防己一兩五錢。麝香三錢。馬料豆生用二兩。茵陳湯泛丸。每服一錢。開水下而全愈。
震按此與指南所載治鮑姓周痹。用蜣螂、全蠍、地龍、穿山甲、蜂房、川烏、麝香、乳香。以無灰酒煮黑大豆汁法丸者。各有妙義。非淺見寡聞者所能窺測。後張路玉案用安腎丸。亦有巧思。又與葉案之蠲痛丹、木防己湯諸方。可謂同工異曲。
張路玉治包山勞俊卿。年高攣廢。山中諸醫。用木瓜、獨活、防己、豨薟、威靈仙之類。將半年餘。乃致跬步不能動移。或令服八味丸。亦不應。診其脈尺中微浮而細。時當九夏。自膝至足。皆寒冷如從水中出。知為腎虛。風雨所犯而成是疾。遂授安腎丸。終劑而能步履。連服二料。絕無痿弱之狀矣。