《古今醫案按》~ 卷八 (4)
卷八 (4)
1. 痿
東垣治一人。壯年病腳膝痿弱。臍下尻臀皆冷。陰汗臊臭。精滑不固。或以鹿茸丸治。不效。李診之脈沉數而有力。即以滋腎丸治之。以寒因熱用。引入下焦。適其病所。瀉命門相火之勝。再服而愈。
震按陰汗臊臭。精滑不固。脈沉數有力。顯系下焦濕熱。東垣自云。瀉其相火之勝。所謂腎熱則骨痿也。
丹溪治一人。形肥味厚。多憂怒。脈常沉澀。春病痰氣。醫以為虛寒。用燥熱香竄之藥。至夏兩足弱。氣上衝。食減。朱曰。此熱鬱而脾虛。痿厥之證作矣。形肥而脈沉。未是死證。但藥邪太盛。當此火旺之令。實難求生。且與竹瀝下白朮膏。盡二斤。氣降食進。至一月後。仍大汗而死。書此為誤藥之戒。
震按氣衝即是喘逆。又復食減。病已重矣。況兼兩足弱乎。此下虛上盛之候。其謂形肥而脈沉。未是死證。即平脈篇肥人責浮之義。蓋指脈非應死之脈。實死於藥也。
滑伯仁治一婦。始病瘧。當夏月。醫以脾寒胃弱。久服桂、附等藥。後瘧雖退。而積火燔熾。致消穀善飢。日數十飯猶不足。終日端坐如常人。第目昏不能視。足弱不能履。腰胯困軟。肌肉虛肥。至初冬。伯仁診之。脈洪大而虛濡。曰。此痿證也。長夏過服熱藥所致。蓋夏令濕當權。
剛劑太過。火濕俱甚。肺熱葉焦。故兩足痿易而不為用也。遂以東垣長夏濕熱成痿之法治之。日食益減。目漸能視。至冬末。忽下榻行步如故。
震按東垣長夏濕熱成痿法。即清燥湯也。用於此證最妥。合上案觀之。可謂喜用辛燥熱藥者戒。
石山治一人。因久坐腰痛。漸次痛延右腳。及左腳。又延及左右手。不能行動。或作風治而用藥酒。或作血虛而用四物。一咽即痛。蓋覆稍熱。及用針砭。痛甚。煎服熟地黃。或吞虎潛丸。又加右齒及面痛甚。季秋。汪診之脈濡緩而弱。左脈比右較小。或澀。尺脈尤弱。曰。
此痿證也。彼謂痿證不當痛。汪曰。諸痿皆起於肺熱。君善飲。則肺熱可知。經云。治痿獨取陽明。陽明者胃也。胃主四肢。豈特腳耶。痿兼濕重者。則筋緩而痿軟。兼熱多者。則筋急而作痛。因檢橘泉傳示之。始信痿亦有痛。又經云。酒客不喜甘。熟地味甘。而虎潛丸益之以蜜。
則甘多助濕而動胃火。故右齒面痛也。遂以人參二錢。黃耆一錢五分。白朮、茯苓、生地黃、麥門冬各一錢。歸身八分。黃柏、知母各七分。甘草四分。煎服五帖。病除。彼遂棄藥。季冬復病。仍服前方而愈。
震按此案講病最精。用藥則未敢深信。既云熱多者筋急而痛。且現在右齒面痛。何以重用參、耆甘溫之藥。其些微之知柏。寧有益耶。
一人形肥色黑。素畏熱而好飲。年三十餘。忽病自汗如雨。四肢俱痿。且惡寒。小便短赤。大便或溏或結。飲食亦減。醫作風治。用獨活寄生湯、小續命湯罔效。仲夏。汪視之脈沉細而數。約有七至。曰。此痿證也。丹溪云。斷不可作風治。經云。痿有五。皆起於肺熱。只此一句。
便知其治之法矣。經又云。治痿獨取陽明。蓋陽明。胃與大腸也。胃屬土。肺屬金。大腸亦屬陽金。金賴土生。土虧金失所養。而不能下生水。腎水涸火盛。肺愈被傷。況胃主四肢。肺主皮毛。今病四肢不舉者。胃土虧也。自汗如雨者。肺金傷也。故治痿之法。獨取陽明。而兼清肺經之熱。
正合東垣清燥湯。服百帖。果愈。
震按脈沉細而數。約有七至。鬱熱深矣。何不直清其熱。而僅用清燥湯清補兼施之藥耶。蓋痿本虛證。加之自汗如雨。飲食減少。則肺胃愈虛。故用此方補土以生金。益水以制火。治其本也。連、柏苦寒。苓、瀉淡滲。治其標也。古人治病。審慎周到如此。亦知其必中。故能持久以收功。
立齋治其師僉憲高如齋。自大同回。謂薛曰。余成風病矣。兩腿逸則痿軟而無力。勞則作痛如針刺。脈洪數而有力。立齋曰。此肝腎陰虛火盛而致。痿軟無力。真病之形。作痛如錐。邪火之象也。用壯水益腎之劑而愈。高曰。向寓宦邸。皆以為風。恨無醫藥。若服風劑。豈不殆哉。
震按此脈洪數而有力。故用壯水益腎之藥。若脈數而無力。當用地黃湯合生脈散補血湯矣。下案二證。虛象顯然。猶用風藥。死復何疑。
一男子足痿軟。日晡熱。薛曰。此足三陰虛。當用六味滋腎二丸補之。一婦人腿足無力。勞則倦怠。薛曰。四肢者土也。此屬脾虛。當用補中益氣及還少丹主之。俱不從其言。各執搜風天麻二丸並愈風丹而殞。
江應宿北遊燕。路過山東。孫上舍長子文學病察。延江診視。曰。無能為矣。經云。大肉已脫。九候雖調。猶死。而況於不調乎。時夏之半。六脈弦數。既泄且痢。脾傳之腎。謂之賊邪。病已極矣。不出八月。水土俱敗。至期而逝。敢辭。孫曰。內人請脈之。形容豫順。語音清亮。
不顯言何證。診畢。孫問何病。江曰。寸關洪數。尺微欲絕。足三陽脈逆而上行。上實下虛。此痿證也。病雖久可治。孫曰。何因而得此。江曰。經云。悲哀太過則胞絡絕。胞絡絕則陽氣內動。發則心下崩。數溲血也。大經空虛。發為肌痹。傳為脈痿。有所失亡。所求不得。
則發肺鳴。鳴則肺熱葉焦。發為痿躄。此之謂也。孫曰。果因哭子憂傷。兩腳軟弱無力。不能起者。七越歲矣。或以風治而投香燥。或認虛寒而與溫補。殊無寸效。江曰。濕熱成痿。正合東垣清燥湯例。但藥力差緩。難圖速效。以獨味杜仲。空心酒水各半煎服。日進清燥湯。
下潛行散。兼旬。出房門。無何。病瘵子死。哀傷復作。
震按上實下虛之病甚多。何以知為痿證。殆於形容豫順。語音清亮而不起床。可權衡以決之。
〔附〕葛可久治同郡富人女。年可十七八。病四肢痿痹。不能自食。目瞪。眾醫莫能治。葛視之。笑曰。此不難治。乃令悉去房中香奩流蘇之屬。發地板掘土為坎。畀女子其中。扁其扉。戒家人。俟其手足動而作聲。當報我。久之。手足果動而呼。投藥一丸。明日。自坎中出矣。蓋此女平日嗜香。而脾為香氣所蝕故也。
震按香為脾臭。何以蝕脾。意者香能開竅。香極則諸竅大開。脈緩筋弛。關鍵盡撤。故身軟目瞪不食也。畀入土坎者。諸毒得土而化。且土為萬物之母。四肢百骸。得土氣則生氣自復也。仍合治痿獨取陽明之義。
李士材治太學朱修之。八年痿廢。累治不效。李診之。六脈有力。飲食如常。此實熱內蒸。心陽獨亢。證名脈痿。用承氣湯下六七行。左足便能伸縮。再用大承氣。又下十餘行。手中可以持物。更用黃連、黃芩各一斤。酒蒸大黃八兩。蜜丸。日服四錢。以人參湯送。一月之內。
去積滯不可勝數。四肢皆能展舒。李曰。今積滯盡矣。煎三才膏十斤與之。服盡而應酬如故。
崇明倪君儔。四年不能起於床。日服之藥。寒涼十六。補腎肝者十三。李診其脈。大而無力。此營衛交虛。以十全大補加秦艽、熟附各一錢。朝服之。夕用八味丸加牛膝、杜仲、遠志、萆薢、虎骨、龜板、黃柏。溫酒送七錢。凡三月而機關利。
又治兵尊高懸圃。患兩足痠軟。神氣不足。向服安神壯骨之藥。不效。改服滋腎合二妙。加牛膝、苡仁之屬。又不效。純用血藥。脾胃不實。李診之。脈皆沖和。按之亦不甚虛。惟脾部重取之則澀而無力。此土虛下陷。不能制水。則濕氣墜於下焦。故膝脛為患耳。進補中益氣。倍用升、柴。數日即愈。夫脾虛下陷之證。若用牛膝下行之劑。則愈陷而病愈甚矣。
震按此三案。精妙絕倫。以藥對脈。確切不移。首案連用承氣。繼用參湯送寒下藥。皆是獨取陽明治法。末案補中益氣。與大黃補瀉不同。總歸乎取陽明也。臨證指南首列輕清治肺二方。實宗肺熱成痿之旨。第恐力薄難效。其用二妙、茵陳、萆薢、茯苓皮、蠶砂、海金砂、防己、膽草、寒水石等。
直清濕熱。較之清燥湯。反勝一籌。不涉虛者。允宜仿此。又有治下虛上實。而用犀角地黃湯去芍藥。加元參、連翹、桑葉、鉤藤。似乎專理上實。不顧下虛。然雲頭目如蒙。入夏陽升為甚。議清營熱以熄內風。想其人脈必弦數。有熱甚生風之象。未可兼顧下虛。或他日再診而後滋填下焦。
亦未可定。至於滋填下焦方。有用虎潛加減者。有用四斤金剛健步及地黃飲子加減者。有用熟地、蓯蓉、巴戟、遠志、鹿角霜、桑椹、蒼朮、小茴。以金毛脊酒蒸熟。水熬膏為丸者。有用蓯、戟、杞、膝、青鹽、線膠、茯苓、沙苑、鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓者。卻無參、術補陽明法。
亦無承氣瀉陽明法。惟脾腎雙補丸有人參。然其案重在暈麻瘕泄。尚未痿厥。非以治痿也。統觀之。不外清濕熱。益肝腎。豈二種病情偏多耶。或案有遺逸。未能詳備耶。