《古今醫案按》~ 卷七 (4)

1. 心脾痛

羅謙甫治江淮漕運使崔君長子，年二十五，體豐肥，奉養膏粱。時有熱證，因食涼物，服寒藥。至元庚辰秋，久瘧不愈。醫用砒霜截藥，新汲水送下，禁食熱物。瘧不止，反加吐利、腹痛腸鳴，時復胃脘當心而痛。屢醫罔效。延至次年四月，因勞役煩惱，前證大作。羅診之：

脈弦細而微，手足稍冷，面色青黃不澤，情思不樂，惡煩冗，食少，微飽則心下痞悶，嘔吐酸水，發作疼痛，冷汗時出，氣促，悶亂不安，須人額相抵而坐。內經云：「上氣不足，頭為之苦傾；中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴；下氣不足，則為痿厥心悗。」又曰：「寒氣客於腸胃之間，則卒然而痛，得炅乃已。」炅者，熱也。非甘辛大熱之劑則不能愈。為制扶陽助胃湯：炮乾薑一錢五分，人參、草豆蔻、炙草、官桂、白芍各一錢，陳皮、白朮、吳茱、益智各五分，炮熟附子二錢。薑、棗煎。服三帖，大勢皆去，痛減過半。至秋，先灸中脘三七壯，以助胃氣；次灸氣海百餘壯，生髮元氣，滋榮百脈。以還少丸服之，則善飲食，添肌肉。明年春，灸三里二七壯，乃胃之合穴也，亦助胃氣，又引氣下行。春以芳香助脾，育氣湯加白檀香。戒以懲忿窒欲，慎言節食。一年而平復。

滑伯仁治一婦人，盛暑洞泄，厥逆惡寒，胃脘當心而痛，自腹引脅，轉為滯下，嘔噦不食。醫以中暑霍亂療之，益劇。脈三部俱微短沉弱，不應呼吸。曰：「此陰寒極矣，不亟溫之，則無生理。」內經雖曰用熱遠熱，又曰：「有假其氣，則無禁也。」於是以薑、附溫藥，服之七日，諸證悉去。再以丸藥除其滯下而安。

丹溪治一人，以酒飲牛乳，患心疼年久。飲食無礙，雖盛暑飲食身無汗。醫多以丁、附治之，羸弱食減。每痛以物拄之。脈遲弱弦而澀，大便或秘結或泄，又苦吞酸。時七月，以二陳湯加芩、連、白朮、桃仁、郁李仁、澤瀉，每旦服之，屢湧出黑水，若爛木耳者。服之二百餘帖，脈澀漸退，至數漸添，純弦而漸充滿。時冬暖，意其欲汗，而血氣未充，以參、耆、歸、芍、陳皮、半夏、甘草，服之痛緩。每旦夕一二作，乃與麻黃、蒼朮、芎、歸、甘草等藥，才下咽，忽暈厥。須臾而蘇，大汗，痛止。

一婦春末，心脾疼，自言腹脹滿，手足寒過肘膝，須綿裹火烘；胸畏熱，喜掀露風涼。脈沉細澀，稍重則絕，輕似弦而短。渴喜熱飲，不食。以草豆蔻丸，三倍加黃連、滑石，神麯為丸，白朮為君，茯苓為佐，陳皮為使，作湯下百丸。服至二斤而愈。

震按：二條脈象，俱似虛寒，而丹溪以濕熱治者，上條屢服熱藥不效，且年久飲食無礙，大便或秘或泄，知其為停飲也；此條以胸前畏熱喜涼，及脈沉細澀為據。所為稍重則絕者，以細澀故也，與闊大而軟之為虛寒不同矣。故加黃連、滑石。遍觀丹溪案，凡脈弦細澀者，俱不用溫藥。

白話文：

心脾痛

羅謙甫治療江淮漕運使崔先生的長子，年二十五歲，身材肥胖，飲食豐盛，偶爾有熱症。因為吃了寒涼食物並服用寒涼藥物，到元庚辰年秋天，久患瘧疾不癒，醫生曾用砒霜治療，用新汲的水送服，禁忌食用熱物，但瘧疾不但沒有痊癒，反而加劇了嘔吐腹瀉，腹痛腸鳴，時常胃脘部疼痛，並延伸至心口，多次求醫都無效，延誤到次年四月，因為勞累煩惱，舊病復發。羅謙甫診治後發現，脈象弦細微弱，手腳略微冰冷，面色青黃無光澤，情緒低落，厭惡煩悶，食慾不振，稍微吃飽就覺得心下痞悶，嘔吐酸水，疼痛發作時伴有冷汗，呼吸急促，煩悶不安，需要有人扶著他的額頭才能坐穩。根據《內經》所說：「上氣不足，頭為之苦傾；中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴；下氣不足，則為痿厥心悗。」又說：「寒氣客於腸胃之間，則卒然而痛，得炅乃已。」「炅」就是熱。此症非甘辛大熱的藥物不可治愈。於是羅謙甫為其制定了扶陽助胃湯：炮乾薑1.5錢，人參、草豆蔻、炙甘草、官桂、白芍各1錢，陳皮、白朮、吳茱萸、益智仁各0.5錢，炮熟附子2錢，用薑、棗煎服。服用三劑後，病情明顯好轉，疼痛減輕了一半以上。到秋天，先灸中脘穴37壯，以助益胃氣；然後灸氣海穴100多壯，以生髮元氣，滋養全身經脈。並服用還少丸，之後飲食正常，肌肉也長了回來。到次年春天，再灸三里穴27壯（胃經的合穴），亦可助益胃氣，並引導氣血下行。春天用芳香之品以助脾陽，於育氣湯中加入白檀香。並告誡病人要戒除惱怒、抑制慾望，說話謹慎，飲食節制。一年後病完全痊癒。

滑伯仁治療一位婦女，盛夏時節患腹瀉，厥逆惡寒，胃脘部疼痛，從腹部延伸至脅肋，轉而出現下痢，嘔吐，不思飲食。其他醫生誤診為中暑霍亂治療，病情加重。脈象三部皆微弱短促沉沉，呼吸微弱。滑伯仁診斷為陰寒極盛，如果不迅速溫補，將危及生命。《內經》雖然說用熱藥要遠離熱症，但又說「有假其氣，則無禁也」，因此，他用薑、附子等溫熱藥物治療。服用七天后，諸症悉數消失，之後再用丸藥治療下痢，最終痊癒。

朱丹溪治療一人，因飲酒後喝牛奶而導致心痛，多年不愈，飲食不受影響。即使在盛夏，飲食後也不出汗。很多醫生都用附子、丁香等溫熱藥物治療，導致病人身體虛弱，食慾減退，疼痛時需用手扶著患處。脈象遲弱弦細而澀，大便時而便秘，時而腹瀉，並伴有吞酸的症狀。當時是七月，朱丹溪使用二陳湯加黃芩、黃連、白朮、桃仁、郁李仁、澤瀉，每天服用。服藥後多次排出黑色污水，像爛木耳一樣。服用200多劑後，脈象澀滯漸退，脈搏次數逐漸增多，脈象由弦細轉為充實。到冬天變暖和時，朱丹溪認為病人欲出汗，但血氣未充盈，於是用人參、黃耆、當歸、白芍、陳皮、半夏、甘草等藥物治療，疼痛減輕，每天早晚發作一到兩次。之後又使用麻黃、蒼朮、川芎、當歸、甘草等藥物，藥物剛入口，病人就暈厥，片刻後甦醒，大汗淋漓，疼痛停止。

一位婦女在春末患心脾疼痛，自訴腹部脹滿，手腳冰冷至肘膝，需要用棉被裹著火爐烘烤，胸部怕熱，喜歡掀開衣物吹風納涼。脈象沉細澀，稍重則脈象消失，輕則似弦細而短促，口渴，喜歡喝熱飲，不思飲食。朱丹溪用草豆蔻丸加倍黃連、滑石，以神麴為丸劑，白朮為君藥，茯苓為佐藥，陳皮為使藥，用湯藥送服100丸，服用至二斤而痊癒。

震按：以上兩則脈象，都像是虛寒，但朱丹溪卻用濕熱之法治療。上例多次服用溫熱藥物無效，而且多年來飲食不受影響，大便時而便秘時而腹瀉，可知是停飲之症。下例則以胸前怕熱喜涼，以及脈沉細澀為據。所謂「稍重則絕」，是因為脈細澀的緣故，與脈象寬大而軟弱的虛寒證不同。因此，加用黃連、滑石。遍觀丹溪醫案，凡脈象弦細澀者，都不用溫熱藥物。